“態(tài)靶辨治”開啟中西醫(yī)結(jié)合創(chuàng)新之路

文圖/《中國醫(yī)藥導(dǎo)報》主筆 潘鋒

由心血管健康聯(lián)盟、蘇州工業(yè)園區(qū)心血管健康研究院、蘇州工業(yè)園區(qū)心馨心血管健康基金會等共同主辦的“2022 中國心血管健康大會”，2022 年12 月9 日至11 日在蘇州舉行。大會主席、北京大學(xué)第一醫(yī)院霍勇教授在開幕致辭中說，中國心血管健康大會是致力于我國心血管疾病防治體系建設(shè)，助力我國心血管行業(yè)發(fā)展，促進(jìn)全民心血管健康目標(biāo)達(dá)成的重要平臺，在健康中國建設(shè)中來自全國各地的心血管疾病領(lǐng)域的專家，在中國心血管健康大會這一平臺上同心協(xié)力，為實現(xiàn)每一個中國人心血管健康注入了大量心血，為提升我國心血管疾病防治水平做出了巨大貢獻(xiàn)?；粲陆淌诮榻B，過去十年間在心血管健康聯(lián)盟的積極助力下，胸痛中心、心衰中心、房顫中心、高血壓達(dá)標(biāo)中心、心臟瓣膜介入中心、心臟康復(fù)中心、泛血管疾病管理中心等七大中心建設(shè)已基本形成，為推動我國居民的心血管健康和重大疾病救治起到了重要作用。

中國科學(xué)院院士、國家中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)中心主任、中華中醫(yī)藥學(xué)會副會長仝小林教授應(yīng)邀做了題為“態(tài)靶辨治——中醫(yī)藥戰(zhàn)略機(jī)遇與傳承創(chuàng)新”的大會主旨報告。仝小林院士從中醫(yī)藥新型冠狀病毒（以下簡稱“新冠病毒”）感染疫情取得的矚目成效、傳統(tǒng)辨證論治與現(xiàn)代態(tài)靶辨治體系、態(tài)靶辨治的臨床應(yīng)用以及中醫(yī)藥發(fā)展新格局等視角，分享了如何更好地促進(jìn)中醫(yī)藥發(fā)展及創(chuàng)新傳承。

中醫(yī)藥抗疫取得舉世矚目成效

仝小林院士接受媒體采訪

仝小林院士在報告中首先介紹說，2019 年末新冠病毒感染疫情來勢洶洶，中西醫(yī)結(jié)合、中西藥并用成為此次疫情防控的一大特點，也是中醫(yī)藥傳承精華、守正創(chuàng)新的生動實踐。特別是經(jīng)過抗擊新冠病毒感染疫情、SARS 等重大傳染病之后，我們對中醫(yī)藥的作用有了更為深刻的認(rèn)識。習(xí)近平總書記在南陽考察時指出，我們要發(fā)展中醫(yī)藥，注重用現(xiàn)代科學(xué)解讀中醫(yī)藥學(xué)原理，走中西醫(yī)結(jié)合的道路。在新冠病毒感染疫情背景下中醫(yī)藥發(fā)展迎來歷史機(jī)遇，中醫(yī)藥全面而深入地參與了抗疫工作。截至2020 年3 月30 日，全國中醫(yī)藥參與救治的確診病例累計74 886 例，占比達(dá)到91.86%。首次開展了中西醫(yī)全程聯(lián)合巡診和查房，深度介入重癥和危重癥患者的救治并且覆蓋了新冠病毒感染防治全過程的臨床研究。

仝小林院士介紹了疫情流行初期到疫區(qū)的考察和分析情況，認(rèn)為結(jié)合2020 年發(fā)病時武漢當(dāng)?shù)氐臍夂蛱卣?，并從新冠病毒對外環(huán)境的嗜好特點（戾嗜）反推其為中醫(yī)范疇之寒熱，將其定性為“寒濕疫”，并據(jù)此制定了適用于發(fā)熱病例、疑似病例和確診病例的通治方“寒濕疫方”，又稱“武漢抗疫一號方”。2020 年2 月3 日至3 月2日，在武漢大規(guī)模免費發(fā)放72.3 萬副寒濕疫方中藥顆粒制劑，共救治5 萬余人次。以武昌模式為例，抓住疾病的核心病機(jī)，確定中醫(yī)通治方，及時分析診療效果，中醫(yī)通治方＋社區(qū)＋互聯(lián)網(wǎng)相結(jié)合，最大限度地提高了防治效果。

仝小林院士介紹說，在武漢抗擊新冠病毒感染疫情實踐中，調(diào)態(tài)與治未病在以下三方面發(fā)揮了重要作用。一是未病先防，2020 年2 月2 日實行隔離點中醫(yī)藥干預(yù)，2 月6 日確診率下降到30%左右，3 月5 日約下降到3%。二是既病防變，寒濕疫方降低了輕型、普通型患者的轉(zhuǎn)重率，由6.5%轉(zhuǎn)為0，中藥干預(yù)后降低危重患者死亡風(fēng)險超過80%。三是愈后防復(fù)，中醫(yī)中藥組顯著降低了復(fù)陽風(fēng)險，復(fù)陽率由15.8%下降到2.8%。多種中醫(yī)藥治療在新冠病毒感染恢復(fù)期患者中發(fā)揮了顯著作用，包括改善心肺功能障礙的生脈飲等，改善消化功能障礙的香砂六君子等，改善睡眠和情緒障礙的舒眠膠囊、逍遙膠囊等。在此次抗疫過程中通過臨床驗證篩選出了“三藥三方”等有效方劑，“三藥三方”成為中醫(yī)藥抗擊疫情實踐中的有效方案的典型代表。

傳統(tǒng)辨證論治與現(xiàn)代態(tài)靶辨治

仝小林院士介紹說，調(diào)態(tài)與辯證的三大傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)思想基礎(chǔ)是整體觀、個體化和治未病，隨著社會的變遷和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，疾病譜的演變催生了以“態(tài)靶辨治”為核心的現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合創(chuàng)新體系。傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治存在一定的局限性，體現(xiàn)在缺失時間軸和微觀靶，可以概括為三個方面即刻強軸弱、態(tài)強靶弱、個強群弱。首先是“刻強軸弱”，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)主要把握刻下的疾病、人體、環(huán)境三者之間的交互關(guān)系，對疾病早期、中期和晚期的整體病程把握不足，缺乏一條完整的疾病時間軸。其次是“態(tài)強靶弱”，傳統(tǒng)中醫(yī)通常從患者的癥狀、體征入手，通過調(diào)節(jié)內(nèi)在環(huán)境，恢復(fù)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)，起到避免疾病發(fā)生發(fā)展的作用。例如中醫(yī)可以通過調(diào)態(tài)改善癥狀，但難以發(fā)現(xiàn)特定疾病的治療靶點，出現(xiàn)方藥“無靶可打”的局面。三是“個強群弱”，在中醫(yī)診療過程中醫(yī)生往往只針對患者的體質(zhì)特點、疾病類型、刻下癥狀開出專屬方藥，但現(xiàn)代社會以糖尿病、高血壓病等為代表的慢性非傳染性疾病，從癥狀、病因、病機(jī)上均存在較強的同質(zhì)性。個性化的診療模式在針對此類疾病的群體治療時缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識，對共性規(guī)律把握相對不足，容易導(dǎo)致療效不穩(wěn)定、群體化治療策略難以推廣。

針對上述不足，仝小林院士創(chuàng)新性地構(gòu)建了以“重構(gòu)診療體系”和“重構(gòu)本草體系”為主體的“態(tài)靶辨治體系”，實現(xiàn)了囊括中醫(yī)診斷、用藥和計量三個核心環(huán)節(jié)的創(chuàng)新發(fā)展。仝小林院士介紹，中醫(yī)調(diào)態(tài)面對慢性病、老年病、代謝病等多種疾病譜可以發(fā)揮傳統(tǒng)優(yōu)勢，“靶”的概念借用了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“靶點”概念，靶的內(nèi)涵增強了中醫(yī)用藥的精準(zhǔn)性，特指中藥在宏觀、微觀兩個層面上的作用點，包括病靶（對疾病具有特定療效的靶方靶藥）、癥靶（對臨床癥狀具有特定緩解效果的靶方靶藥）、標(biāo)靶（對理化指標(biāo)、影像學(xué)檢查等具有特殊效應(yīng)的靶方靶藥）。例如高血壓可分為“壅、寒、熱、水、虛”5 個基本態(tài)，對于“壅態(tài)”高血壓可以選擇決明子為態(tài)靶結(jié)合藥，對于“熱態(tài)”患者，可以選用夏枯草降壓藥物作為態(tài)靶結(jié)合藥，對于“虛態(tài)”患者可以選用炒杜仲作為態(tài)靶結(jié)合藥。仝小林院士表示，通過重新構(gòu)建現(xiàn)代中醫(yī)診療體系的態(tài)靶辨治，在傳統(tǒng)中醫(yī)的辨證論治基礎(chǔ)上增加了兩個維度——時間軸和微觀靶，引領(lǐng)中醫(yī)診病從四診合參走向全方位觀照。

仝小林院士以糖尿病為例分享了態(tài)靶辨治的臨床應(yīng)用方法。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)將現(xiàn)代糖尿病對應(yīng)為古代的“消渴病”，根據(jù)現(xiàn)代臨床實踐將糖尿病患者按照肥胖和消瘦分為兩大類型?！捌D”屬于肥胖型2型糖尿病，是以傷陽為主線；“消癉”屬于五臟虛弱的瘦型糖尿病，以傷陰為主線。脾癉、消癉兩大類每一類分為前期、早中期、晚期、并發(fā)癥期四期，每一期再分不同的證型并指導(dǎo)用藥，從而構(gòu)建起了糖尿病的現(xiàn)代中醫(yī)診療框架。仝小林院士說，在循證醫(yī)學(xué)理念的指導(dǎo)下現(xiàn)代中醫(yī)藥研究取得了一系列創(chuàng)新成果，如研究發(fā)現(xiàn)天茂降糖膠囊可降低糖尿病前期患者糖尿病發(fā)病率為32.1%，大黃黃連瀉心湯通過糖脂肥同調(diào)整體改善了多代謝紊亂，大柴胡湯中藥復(fù)方能夠有效降低2 型糖尿病患者血糖水平，復(fù)方丹參滴丸可延緩早期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者病程進(jìn)展，上述研究形成了首部《國際中醫(yī)藥糖尿病診療指南》，并首次被西醫(yī)的《中國2 型糖尿病防治指南2017》整體推薦。

態(tài)靶辨治重構(gòu)現(xiàn)代中醫(yī)診療體系

仝小林院士認(rèn)為，疾病在不同發(fā)展階段的態(tài)靶有所不同，以病為緯，以態(tài)為經(jīng)，在疾病不同階段經(jīng)線的“態(tài)”會與緯線的“病”出現(xiàn)交匯點，這個交匯點就是態(tài)靶結(jié)合點。在處方中選擇態(tài)靶結(jié)合藥可以實現(xiàn)一箭雙雕，如果這味藥還能顧上前“因”后“果”，查因態(tài)則切斷病之源頭，重果態(tài)則先安未受邪之地，可實現(xiàn)一箭多雕。中醫(yī)精準(zhǔn)化療效取決于方藥量效的研究與把握，合理用量是“態(tài)靶結(jié)合”用藥的療效基礎(chǔ)，只有合適的劑量才能準(zhǔn)確地發(fā)揮靶方靶藥的最佳效果。經(jīng)方的本源劑量是一個千古之謎，誤亂惑缺，莫衷一是，在綜合全球99 位專家的反饋意見后，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會方藥量效研究專業(yè)委員會制定并發(fā)布了首個《經(jīng)方臨床用量策略專家共識》，共識為全球的經(jīng)方使用提供了可靠的用量依據(jù)。

仝小林院士說，態(tài)靶辨治汲取了傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的“調(diào)態(tài)理論”精髓，在重構(gòu)現(xiàn)代中醫(yī)診療體系過程中，以現(xiàn)代疾病分類為參考，以現(xiàn)代疾病的分期為節(jié)點，在每個節(jié)點上去分析核心病機(jī)、態(tài)靶因果，并以此為基礎(chǔ)運用靶方靶藥論治。態(tài)靶辨治在治療現(xiàn)代疾病上補中醫(yī)時間軸、靶向性之不足，方藥量效研究補中醫(yī)劑量模糊之不足，有力推動了中藥劑量的精準(zhǔn)化。

仝小林院士認(rèn)為，時代需求是中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展的原動力。面對時代提出的新問題，需要運用態(tài)靶辨治的思想，掌握方藥的療效，構(gòu)建現(xiàn)代中醫(yī)診療體系。中醫(yī)藥需要發(fā)揮自身特色優(yōu)勢，強化發(fā)展戰(zhàn)略，完善政策措施，積極構(gòu)建“以文養(yǎng)醫(yī)、以醫(yī)帶藥、以藥興產(chǎn)，以產(chǎn)惠民”的中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展新格局，推動中醫(yī)藥大健康、大文化、大產(chǎn)業(yè)的融合發(fā)展。

新冠不是大號感冒

針對近期本輪全國疫情仝小林院士指出，基于多維參數(shù)綜合判斷表明，新冠病毒感染不屬于溫病、濕瘟，也不屬于傷寒，而屬于“寒濕疫”。因此，只有緊扣“寒濕疫”核心病機(jī)才能掌握治療的主動權(quán)，只有認(rèn)識到“寒濕傷陽”這一主線才不會被疾病表象所迷惑，做到知常而達(dá)變，治療上也就會更加得心應(yīng)手。寒濕疫發(fā)展到疫毒閉肺（重癥）階段，戾邪深入太陰，繼生痰濕瘀熱，終至疫毒閉肺，患者可見發(fā)熱咳嗽、喘憋氣促、黃痰、血痰、乏力倦怠等癥。肺氣閉阻，胃腸亦多不通，見惡心不食、大便不暢等癥。寒濕疫發(fā)展到喘脫（危癥）階段，患者可見咳痰喘促，呼吸窘迫，脈疾多汗，甚者二便失禁、厥脫、昏迷。仝小林院士提醒道，在新冠病毒感染初期人們應(yīng)盡量避免使用寒涼屬性的藥品或食品，對于臨床醫(yī)生來說更要一改過去在發(fā)病初期即使用溫病辛涼解表或者清熱解毒的治法，而是要首先散寒化濕。

針對人們出現(xiàn)的高熱、腰痛、咽痛等常見癥狀，仝小林院士分別給出了中醫(yī)藥防治的應(yīng)對之策。一是并非只有熱邪才能引起高熱，寒邪郁表也可以導(dǎo)致高熱的發(fā)生，起病忌用苦寒藥物。新冠病毒感染后多以惡寒、發(fā)熱起病，此時切勿過早且單獨應(yīng)用清熱解毒類中成藥，當(dāng)首選風(fēng)寒感冒類中成藥如散寒化濕顆粒、九味羌活顆粒等，同時搭配其他助汗方法如蔥姜水、溫粥頻服、高位泡腳、熱水澡、電熱毯等。如高熱不退，可以合用物理降溫和解熱鎮(zhèn)痛西藥，有條件人群還可采用耳尖或大椎放血、刮痧等退熱方式。

二是腰痛多為寒濕作祟。不少患者伴有后背、腰部等周身部位酸痛，屬于濕邪太重，服用麻黃加術(shù)湯有效；對于腰痛如折則辨為寒濕腰痛，基于羌活勝濕湯和腎著湯以及折腰散治療。

三是“刀片喉”多為寒濕郁火?！暗镀怼辈⒎菬岫局苯忧忠u咽喉所致，而是寒濕郁熱的結(jié)果，究其原因，一是郁熱較重者感受寒濕戾氣所致的“寒包火”，二是過度發(fā)汗導(dǎo)致的津虧熱結(jié)，三是過用苦寒導(dǎo)致的疫毒深伏、郁而化熱。由于咽痛患者多為寒濕郁火所致，因此六神丸、龍角散、防風(fēng)通圣丸等中成藥確有療效，嚴(yán)重的“刀片喉”者亦可選用刀片散煎汁代茶飲。此外，咽痛患者也可以配合穴位貼敷療法，將溫通類膏藥剪成2 厘米×2 厘米左右大小，貼敷于天突、膻中、大椎、肺俞，6～7 小時后摘掉。若有條件可同時配合少商穴位放血，天突穴按摩，收效更快。

四是緩解咳嗽重在溫肺散寒。刺激性干咳、嗆咳、陣咳可用前百蘇藶湯或合用射干麻黃湯加減而成癢咳散，配合如鹽蒸橙子或橘子、冰糖川貝雪梨湯等藥食同源之品效果更佳。

五是對于感官失靈，則重在通竅活血。如患者合并味覺、嗅覺、聽覺減退或喪失情況，可用蒼耳通竅活血湯。單純嗅覺減退可用撳針按印堂、雙鼻通、雙迎香，或從印堂到迎香直接按摩。

不同人群需因人制宜

對于老年患者如何防治新冠病毒感染，仝小林院士給出如下建議。首先是要預(yù)防病毒性肺炎的發(fā)生。老年人多體弱，在惡寒、發(fā)熱、體痛的表證階段也要在益氣的基礎(chǔ)上辛溫解表，從而截斷病情走勢以預(yù)防病毒性肺炎發(fā)生。

二是要注重保護(hù)心脈。針對合并有多種慢性疾病尤其是有心肺基礎(chǔ)疾病的中老年人，對于舌質(zhì)、口唇和舌下絡(luò)脈紫暗，脈澀等瘀象明顯者，可選用活血化瘀藥物如復(fù)方丹參滴丸、丹參片等以保護(hù)心脈，改善心肌供血供氧，改善缺氧狀況。三是要注重觀察及時就醫(yī)。應(yīng)以5～7 天為觀察節(jié)點，若老年人發(fā)熱超過5 天，咳嗽不止，咳痰明顯，建議及時就醫(yī)，同時應(yīng)居家監(jiān)測血氧飽和度、心率等，若在家自測當(dāng)血氧飽和度出現(xiàn)明顯下降時（未吸氧時低于93%），當(dāng)及時前往醫(yī)院進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查。

仝小林院士認(rèn)為，對于體弱者即使有表證亦需益氣解表，可用小達(dá)原飲配合人參敗毒散、麻黃附子細(xì)辛湯、附子理中丸等治之。邪氣入里，多傳入太陰，若郁手太陰肺，則發(fā)為寒濕郁肺證，而見咳嗽、咯痰、胸悶、氣喘等癥，以散寒化濕方主之。若郁足太陰脾則發(fā)為寒濕礙脾證，而見納呆、腹瀉、嘔惡等癥，以小達(dá)原飲配合藿香正氣散、藿樸夏苓湯等主之。

仝小林院士介紹說，對于體質(zhì)強健者邪氣多外出走表，或走太陽經(jīng)表，發(fā)為寒濕束表證，見惡寒、發(fā)熱、體痛等癥，以小達(dá)原飲配合麻桂類方、荊防敗毒散等主之。或走肺衛(wèi)之分，發(fā)為寒濕郁熱證，見咽干、咽痛等癥，以小達(dá)原飲配合防風(fēng)通圣散、升降散等主之；或走少陽之分，發(fā)為邪郁少陽證，見口苦、咽干、目眩等癥，以小達(dá)原飲配合柴胡類方主之。對于部分“陽康”者可能出現(xiàn)“心肌炎”這一情況，仝小林院士提醒道，感染新冠病毒后邪氣入里，亦可傳入心系，因此應(yīng)在一到兩周內(nèi)避免劇烈運動。同時伴有氣喘、胸悶、心悸等不適，瘀象明顯的患者可選用活血化瘀藥物疏通心脈，更嚴(yán)重者需及時就醫(yī)。對于感染新冠病毒“陽康”后仍有乏力、困倦、氣短、輕咳等癥狀人群，仝小林院士認(rèn)為，這是濕濁余毒未清的表現(xiàn)，建議恢復(fù)期的患者要堅持健康的生活方式，包括清淡飲食、注意保暖和保證睡眠等，還可通過艾灸神闕、關(guān)元、氣海、足三里等穴位，溫陽散寒除濕、調(diào)理脾胃、提高機(jī)體免疫機(jī)能，盡早促進(jìn)人體正氣、元氣的恢復(fù)。（封面圖為中國科學(xué)院院士、國家中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)中心主任、中華中醫(yī)藥學(xué)會副會長仝小林教授）