中西醫(yī)結(jié)合治療脾腎陽虛型持續(xù)性不臥床腹膜透析30例臨床觀察

姜偲律 儲楊敏

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬六安市中醫(yī)院，安徽 六安 237006

據(jù)2019年全國透析數(shù)據(jù)登記報告顯示，近20年來我國腹膜透析人數(shù)增長迅速，與1999年相比增長近20倍[1]，我國已成為全球腹膜透析(peritioneal dialysis,PD)患者人數(shù)最多的國家。非持續(xù)性不臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritioneal dialysis,CAPD)能夠降低終末期腎病患者體內(nèi)代謝產(chǎn)物的蓄積，保護(hù)殘余腎功能，同時也存在著操作簡單快捷[2]，難度系數(shù)低等優(yōu)勢。但隨著腹膜透析人數(shù)的不斷增長，腹膜透析所帶來的相關(guān)問題也接踵而至，如：營養(yǎng)不良、腹膜透析相關(guān)性腹膜炎、鈣磷代謝的紊亂、腹膜纖維化等[3-6],這些問題嚴(yán)重影響了腹膜透析患者的透析質(zhì)量，降低了他們的生活質(zhì)量?；谥嗅t(yī)學(xué)的不斷蓬勃發(fā)展，本研究從中醫(yī)藥防治終末期腎病方面出發(fā)，探討真武湯加減聯(lián)合艾灸對持續(xù)性不臥床腹膜透析患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年9月至2021年9月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬六安市中醫(yī)院腎病科門診及住院部收治的脾腎陽虛型持續(xù)性不臥床腹膜透析患者64例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組各32例。脫落4例患者(對照組1例發(fā)生腹膜透析相關(guān)性腹膜炎，1例停服中藥；觀察組1例發(fā)生嚴(yán)重肺部感染，1例改行血液透析治療)，每組各完成30例。兩組患者持續(xù)性不臥床腹膜透析時間均>1年，其中對照組女性18例，男性14例，年齡51～75歲，平均年齡為(58.84±8.91)歲，透析時間為13～75個月，平均透析時間為(48.21±14.75)個月；觀察組女性15例，男性17例，年齡54～78歲，平均年齡為(60.46±7.22)歲，透析時間為15～73個月，平均透析時間為(50±16.73)個月。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者的性別、年齡差異、透析時間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)辨證和癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中慢性腎功衰脾腎陽虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：畏寒，四肢不溫，腰膝冷痛，倦怠乏力，大便溏泄或五更泄。次癥：面色白光白或黧黑，脫發(fā)或牙齒晃動，夜尿頻多；舌苔脈象：舌胖邊有齒痕，脈沉細(xì)或弱。主癥二項(xiàng)或主癥一項(xiàng)、次癥二項(xiàng)即可診斷。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照慢性腎臟病5期診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：任何原因造成腎臟損傷，或GFR<60 mL·min-1·(1.73 m)-2，持續(xù)3個月，且eGFR≤15 mL·min-1。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18～80歲；②規(guī)律進(jìn)行持續(xù)性不臥床腹膜透析>1年；③中醫(yī)辯證為脾腎陽虛型；④患者知情同意并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重心、腦、肝等疾病者；②患有惡性腫瘤或使用免疫抑制劑者；③患有精神系統(tǒng)疾病，不能配合治療者；④對藥物過敏者；⑤近期存在嚴(yán)重感染者；⑥中途改行血液透析者。

1.4 方法 兩組患者均予以 CAPD 治療，根據(jù)患者個體情況制定相應(yīng)的透析方案，可選用濃度為1.5%，2.5%乳酸鹽腹膜透析液(廣州百特醫(yī)療用品有限公司，批號H20023569、H20023567)，每次透析量2000 mL，每天4次；同時予以低鹽低脂低磷、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，積極控制血壓、血脂情況，糾正貧血、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；兩組的治療療程均為2個月。

對照組：規(guī)律腹膜透析和西醫(yī)基礎(chǔ)治療。治療組：在對照組的基礎(chǔ)上使用真武湯加減內(nèi)服和艾灸。真武湯加減包括制附片6 g，炙黃芪20 g，炒白術(shù)10 g，炒白芍10 g，茯苓10 g，生姜10 g，澤瀉10 g。上述諸藥水煎服，濃煎，取汁200 mL，一天1劑，分早晚兩次服用。所用中藥均由安徽普仁中藥飲片公司所提供，湯藥均由六安市中醫(yī)院煎藥房所出。艾灸選取神闕，足三里兩個穴位。神闕位于臍區(qū)，臍中央；足三里位于小腿外側(cè)，犢鼻下3寸，脛骨前嵴外1橫指，犢鼻與解溪的連線上[9]。具體方法：選取長約20 cm，直徑約1.9 cm的艾條(江蘇康美制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z32020253)，將其點(diǎn)燃，放入艾灸盒中，分別置于神闕、足三里兩個穴位之上，每天灸1次，每次灸20～30 min。

1.5 觀察指標(biāo) 殘余腎功能指標(biāo)：分別記錄患者治療前和治療后的血肌酐(serum creatinine, SCr)、尿素氮(urea nitrogen, BUN)、24 h尿蛋白定量(24h Urine Protein, 24 hUP)水平，再計(jì)算出殘余腎功能(residual renal function, RRF)。其中，殘余腎肌酐清除率=[尿肌酐(Urine Creatine,UCr)/SCr+尿BUN/血BUN]×24 hUP×7×0.5；

營養(yǎng)狀況指標(biāo)：觀察治療前后患者血清白蛋白(albumin, ALB)、前白蛋白(prealbumin, PA)、血紅蛋白(hemoglobin, HGB)含量。

中醫(yī)證候療效評價指標(biāo)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]，擬定脾腎陽虛型CAPD中醫(yī)證候分級量化表，根據(jù)證候量化評分記錄兩組治療前后中醫(yī)臨床癥狀改善情況，將每一癥狀按輕重等級分為無、輕、中、重四級，其中主癥按0、2、4、6計(jì)分，次癥按0、1、2、3計(jì)分，舌苔脈象各計(jì)1分，證候總積分即為各癥狀積分之和。療效指數(shù)(%)=(治療前癥狀積分-治療后癥狀積分)/治療前癥狀積分×100%。臨床治愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，70%≤療效指數(shù)<95%。有效：臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)<70%。無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)<30%?？傆行?(臨床治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.6 安全性指標(biāo) 觀察治療前后肝功能及腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組腎功能及殘余腎功能比較 治療前，兩組SCr、BUN、24 hUP、RRF水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后兩組SCr、BUN、24 hUP、RRF水平有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論表明，治療后兩組SCr、BUN、24 hUP水平均有下降，且觀察組SCr、BUN、24 hUP水平明顯低于對照組(P<0.05)；兩組治療后RRF水平均有下降，但觀察組RRF下降水平低于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后SCr、BUN、24 hUP、RRF比較表

2.2 兩組營養(yǎng)狀況比較 兩組治療前ALB、PA、HGB水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后兩組ALB、PA、HGB水平均有上升，且觀察組ALB、PA、HGB水平明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后ALB、PA、HGB比較表

2.3 兩組治療中醫(yī)癥候療效評價比較 觀察組總有效率為80.0%，明顯高于對照組的46.7%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療后中醫(yī)證候療效比較表 [例(%)]

3 討論

據(jù)粗略統(tǒng)計(jì)，我國患慢性腎臟疾病患者已超過1億，大多數(shù)患者到后期腎功能已發(fā)生不可逆的損傷[10]。CAPD是以腹膜為透析膜，利用多南平衡原理，彌散和超濾運(yùn)動來達(dá)到清除體內(nèi)多余水分和代謝廢物，維持體內(nèi)電解質(zhì)水平穩(wěn)定的一種治療方式[11]。距1975年P(guān)opovich和Moncrief提出CAPD至今，CAPD已成為終末期腎病患者的主要維持腹透方式，如何保持PD患者的透析充分性，保護(hù)殘余腎功能，以及保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)是今后CAPD發(fā)展的一個熱點(diǎn)方向[12]。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腹膜透析溶質(zhì)的清除目標(biāo)得到了進(jìn)一步的認(rèn)識，越來越多的人認(rèn)識到了殘余腎功能的重要性，同時提出了殘余腎功能能夠預(yù)測PD患者的預(yù)后。西醫(yī)認(rèn)為殘余腎功能是腎臟受到嚴(yán)重?fù)p害后所遺留下來的健存腎組織，具有一定的排除體內(nèi)代謝產(chǎn)物和毒素，維持體內(nèi)內(nèi)分泌功能，雖然這些殘余腎功能不能完全代償正常腎臟的生理功能，但它能夠減緩PD患者的死亡風(fēng)險。同時PD患者體內(nèi)內(nèi)環(huán)境失于穩(wěn)態(tài)，胃腸功能紊亂、食欲不振，嚴(yán)重影響營養(yǎng)物質(zhì)的攝取、分解、轉(zhuǎn)運(yùn)，且PD患者可通過透析液丟失一部分蛋白質(zhì)[13]，這些都直接影響了PD患者的長期生存率。

PD患者根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)“癃閉、關(guān)格、腎勞、溺毒”范疇。病位主要在腎，可涉及肺、脾胃、肝等臟腑?！端貑枴つ嬲{(diào)論》說“腎者水藏，主津液”“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱……”詳細(xì)闡述了津液的輸布和排泄，而各個臟腑機(jī)能的正常發(fā)揮全賴于腎的資助和調(diào)控。患者或因先天不足，或因年高體衰，或因藥物損傷、或因感受外邪等因素導(dǎo)致體內(nèi)腎元受損，脾失健運(yùn)，氣化功能失司，水液失主，體內(nèi)水液停聚，濕蘊(yùn)成濁，表現(xiàn)為畏寒肢冷、腰膝酸軟、食欲不振、氣短懶言、水腫等脾腎陽虛之證。因此多采用補(bǔ)益脾腎、溫陽利水之劑，本研究使用真武湯加減，真武湯為醫(yī)圣仲景之名方，具有溫腎行水之功，猶如北方之水神——真武，能降龍治水，柔中有剛，因此而得名。方中以附子為君藥，溫腎陽、化氣利水；配以茯苓、白術(shù)健運(yùn)脾胃，脾胃得健，水濕得運(yùn)，同時配以生姜溫中散水，三者共奏培土制水之功；白芍為佐藥，酸收斂陰以利水。現(xiàn)代研究[14]表明，真武湯可以通過降低醛固酮的分泌，調(diào)節(jié)免疫功能，改善炎癥反應(yīng)，從而實(shí)現(xiàn)利尿、改善腎功能。考慮大多氣虛癥狀較重，平素易疲乏無力，加以炙黃芪，增強(qiáng)其補(bǔ)氣升陽之功，同時再加之澤瀉增強(qiáng)利水滲濕之效?，F(xiàn)代藥理研究[15]表明，黃芪可通過抑制腹膜間質(zhì)細(xì)胞的上皮間充質(zhì)轉(zhuǎn)換，來發(fā)揮抗纖維化作用。

艾灸通過點(diǎn)燃的艾葉，刺激局部穴位來調(diào)理全身氣血，達(dá)到扶正祛邪治療疾病的目的[16]。已有研究表明，艾灸神闕穴能夠提高腹膜透析充分性[17],有效地保護(hù)低腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)CAPD患者的殘余腎功能[18]。研究采用艾灸神闕穴和足三里兩個穴位來補(bǔ)益脾胃之陽，從而幫助改善CAPD患者的營養(yǎng)及腹膜狀況。

本研究從中西醫(yī)結(jié)合治療疾病方面著手，使用真武湯加減聯(lián)合艾灸配合西醫(yī)基礎(chǔ)療法來治療CAPD患者，治療后觀察組SCr、BUN、24 hUP水平明顯低于對照組，且觀察組RRF水平較對照組下降減緩，治療說明真武湯加減聯(lián)合艾灸對于保護(hù)腎功能及殘余腎功能方面優(yōu)勢，進(jìn)一步比較治療后的患者營養(yǎng)狀況指標(biāo)，研究表明治療后觀察組患者ALB、PA、HGB較對照組有明顯上升，說明真武湯加減聯(lián)合艾灸能夠幫助改善CAPD患者營養(yǎng)狀況。

綜上所言，脾腎陽虛證CAPD患者在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上配合真武湯加減聯(lián)合艾灸治療，對于提高患者生活質(zhì)量，保護(hù)殘余腎功能，改善營養(yǎng)狀況有明顯效果，值得在臨床上推廣和學(xué)習(xí)，但其作用機(jī)制有待進(jìn)一步明確，可能是通過改善炎癥因子水平、提高免疫功能等多個方面實(shí)現(xiàn)，下一步可以通過增加觀察指標(biāo)來進(jìn)一步探索。