基于cAMP、cGMP探討運(yùn)用“六經(jīng)欲解時(shí)”理論治療慢性心衰伴失眠的臨床研究

李曉霞 呂 窈 黃銀燕 朱文欣 黃仕沛 彭卉婷 匡 微 黃世祺 夏 清 黃樹芬

廣州市越秀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510030

環(huán)核苷酸作為心血管功能調(diào)節(jié)因子在心衰病程中起著重要作用[1]，環(huán)磷酸腺苷(cyclic AMP,cAMP)、環(huán)磷酸鳥苷(cyclic GMP,cGMP)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)傳遞有關(guān)，并提出cAMP可受生理晝夜節(jié)律和精神狀態(tài)的影響[2-6]。《傷寒論》“六經(jīng)病欲解時(shí)”是張仲景把自然界晝夜節(jié)律與人體六經(jīng)陽氣盛衰相結(jié)合。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為睡眠的產(chǎn)生是從陰入陽的過程，順應(yīng)陰陽的氣化規(guī)律，符合晝夜節(jié)律。至今研究慢性心衰睡眠剝奪患者血漿cAMP、cGMP晝夜節(jié)律與六經(jīng)病欲解時(shí)的關(guān)系鮮有報(bào)道。本文基于cAMP、cGMP運(yùn)用“六經(jīng)欲解時(shí)”理論治療慢性心衰伴失眠進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 正常組40例(男22例，女18例)，年齡45～72歲，平均年齡(59.00±11.54)歲，均為健康體檢排除心血管疾病者。觀察組共360例，均為2019年5月～2021年10月廣州市越秀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院門診及住院治療的患者。將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者分成6組，太陽病證組37例(年齡40～78歲，病程6個(gè)月～10年)、陽明病證組39例(年齡41～72歲，病程1～20年)、少陽病證組59例(年齡42～75歲，病程1～10年)、太陰病證組60例(年齡42～72歲，病程1～20年)、少陰病證組65例(年齡60～80歲，病程2～20年)、厥陰病證組100例(年齡43～72歲，病程1～10年)，每組根據(jù)心功能分級(jí)(Ⅱ～Ⅳ級(jí))、性別、年齡、病程隨機(jī)分成對照組、欲解時(shí)治療組、欲作時(shí)治療組。詳見表1。3組患者性別、年齡、病程等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異均無顯著性意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 各經(jīng)病證組一般資料比較表

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①參照《中國心力衰竭診斷治療指南2014》[7]及《2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)急慢性心力衰竭診治指南》[8]制定慢性心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型的心力衰竭的癥狀、體征、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)≤50%、存在相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟病。睡眠障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CC-MD230)》：以睡眠障礙為唯一癥狀，其他癥狀均繼發(fā)于失眠；上述睡眠障礙每周至少發(fā)生3次，并持續(xù)1個(gè)月以上；失眠引起精神活動(dòng)效率下降，或妨礙社會(huì)功能；繼發(fā)于各種原因引起的睡眠障礙。②按《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]中慢性心力衰竭、不寐證診斷標(biāo)準(zhǔn)，觀察符合慢性心力衰竭伴睡眠障礙西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者六經(jīng)辨證的癥狀、體征、舌象、脈象。辨證標(biāo)準(zhǔn)：太陽病證為心悸驚惕，煩躁易怒，臥起不安，舌白脈細(xì)。陽明病證為潮熱，手足濈然汗出，心煩或譫語，腹脹滿痛，喘冒不得臥，便秘或熱結(jié)旁流。少陽病證為多夢或易驚醒，脈多弦。太陰病證為心悸，失眠，腹部脹滿不適或疼痛，按之則減，舌淡胖嫩，苔白水滑，脈沉弱或緩。少陰病證為心悸，氣喘，氣短，浮腫，咳嗽，咯痰，乏力，但欲寐；心中煩，不得臥，胸悶(痛)，腹脹，畏寒，尿少，苔薄而白，脈細(xì)而弱。厥陰病證為煩悶、口渴、四肢不溫、下利不止，舌紅苔薄白，脈細(xì)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；年齡在40～80歲之間，性別不限，病程6個(gè)月以上；合并癥的各項(xiàng)參數(shù)要相近；知情同意。②排除標(biāo)準(zhǔn)：心功能Ⅰ級(jí)患者；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)≤7分；合并有肝、腎及腦等嚴(yán)重臟器損傷的疾??；合并嚴(yán)重惡性心律失常、難以控制的高血壓等；由于各種原因不能耐受試驗(yàn)相關(guān)措施的患者。

1.4 方法

1.4.1 基礎(chǔ)治療 采用慢性心力衰竭西醫(yī)常規(guī)診療。參考《中國心力衰竭診斷治療指南2014》[7]制定患者治療方案。選擇性給予ARB類：纈沙坦膠囊80 mg/次，1次/日(北京諾華制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20040216)；β受體阻滯劑：富馬酸比索洛爾片5 mg/次，1次/日(Merck KgaA，Darmstadt，批準(zhǔn)文號(hào)：H20100677)；醛固酮受體拮抗劑：螺內(nèi)酯20 mg/次，1次/日(江蘇正大豐海制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H32020077)；硝酸酯類：單硝酸異山梨酯片20 mg/次，2次/日(魯南貝特制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H10940039)等。療程為4周。

1.4.2 分組治療 運(yùn)用六經(jīng)欲解時(shí)理論予以各經(jīng)病證組選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)間節(jié)點(diǎn)從六經(jīng)辨證原則選用對應(yīng)經(jīng)方治療[10]。

1.4.2.1 對照組 加服艾司唑侖1 mg/次，3次/日(山東信宜制藥有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H37023047)。

1.4.2.2 欲解時(shí)治療組 分別予中藥湯劑治療，用法：每日1劑，以500 mL水煎成150 mL液體，口服。太陽病證組在9～11點(diǎn)加服桂枝甘草龍骨牡蠣湯，陽明病證組在15～17點(diǎn)加服梔子豉湯，少陽病證組在7～9點(diǎn)加服柴胡加龍骨牡蠣湯，太陰病證組在21～23點(diǎn)加服四逆湯，少陰病證組在23～1點(diǎn)加服麻黃細(xì)辛附子湯，厥陰病證組在5～7點(diǎn)加服烏梅丸。

慕課：MOOC(massive open online courses)，Massive意為大規(guī)模，一門MOOCs課程參與學(xué)習(xí)的人數(shù)可以達(dá)到上萬、十幾萬乃至幾十萬； Open意為開放，參與學(xué)習(xí)的人不分國籍、民族、性別、年齡、學(xué)歷，用郵箱進(jìn)行注冊就能隨時(shí)加入學(xué)習(xí); Online意為在線，指在全球各地通過互聯(lián)網(wǎng)訪問的課程; Course意為課程，整體可翻譯為大型開放式網(wǎng)絡(luò)課程。

1.4.2.3 欲作時(shí)治療組 分別予中藥湯劑治療，用法：每日1劑，以500 mL水煎成150 mL藥液，口服。太陽病證組在21～23點(diǎn)加服桂枝甘草龍骨牡蠣湯，陽明病證組在7～9點(diǎn)加服梔子豉湯，少陽病證組在15～17點(diǎn)加服柴胡加龍骨牡蠣湯，太陰病證組在9～11點(diǎn)加服四逆湯，少陰病證組在11～13點(diǎn)加服麻黃細(xì)辛附子湯，厥陰病證組在13～15點(diǎn)加服烏梅丸。

1.5 觀察指標(biāo) 所有患者于治療前后行以下指標(biāo)檢測：臨床觀察指標(biāo)為慢性心力衰竭生存質(zhì)量量表(living with heart failture questionnaire,LHFQ)、PSQI；理化指標(biāo)為LVEF，治療前23時(shí)、8時(shí)、13時(shí)、17時(shí)的cAMP、cGMP，腦利鈉肽(B-brain natriuretic peptide,BNP)。

1.6 療效判定 從癥狀、體征方面記錄分析。參照《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》(2002年版)[9]，將三組患者治療后的有效率劃分為顯效、有效、無效3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。①顯效：經(jīng)過臨床治療后患者心力衰竭、失眠癥狀得到了明顯改善；②有效：治療后患者的癥狀得到了改善，但并未痊愈，還是存在心力衰竭、失眠癥狀及不良反應(yīng)；③無效：治療后患者的癥狀并未得到改善，甚至是加重。

2 結(jié)果

2.1 慢性心衰伴失眠六經(jīng)病證與血漿cAMP、cGMP的變化 結(jié)果示cAMP血漿含量在4個(gè)時(shí)間點(diǎn)呈節(jié)律樣波動(dòng)，8時(shí)和17時(shí)含量較高，23時(shí)和13時(shí)含量較低，17時(shí)含量與23時(shí)和13時(shí)含量相比，P<0.01，與8時(shí)含量相比，P<0.05；8時(shí)與23時(shí)含量相比，P<0.05；差別顯著，cAMP血漿含量的變化表現(xiàn)為雙峰樣節(jié)律。cGMP血漿含量在4個(gè)時(shí)間點(diǎn)亦呈雙峰樣節(jié)律變化，13時(shí)和23時(shí)含量較高，8時(shí)和17時(shí)含量較低，13時(shí)含量顯著高于其它3個(gè)時(shí)間點(diǎn)含量(P<0.01)，23時(shí)含量與8時(shí)含量相比差別亦顯著(P<0.05)。心衰患者與健康人比較，太陰病證、少陰病證、厥陰病證cGMP升高，cAMP則變化不大；太陽病證、陽明病證、少陽病證cAMP升高，cGMP則變化不大。故慢性心衰可見太陽病證、陽明病證、少陽病證、太陰病證、少陰病證、厥陰病證。慢性心衰伴失眠患者在欲作時(shí)三陰經(jīng)cGMP升高明顯，三陽經(jīng)cAMP升高明顯，欲解時(shí)有所升高，但與正常組比較差異無顯著性。可見慢性心衰患者血漿cAMP、cGMP晝夜節(jié)律變化與其睡眠剝奪有關(guān)。詳見表2。

表2 慢性心衰伴失眠六經(jīng)病證與血漿cAMP、cGMP的變化表

2.2 各經(jīng)病證組的LHFQ評(píng)分結(jié)果比較 結(jié)果示各經(jīng)病證組三組之間治療前的LHFQ評(píng)分結(jié)果無明顯差異(P>0.05)，三組之間具備可比性。同組患者治療后LHFQ評(píng)分與治療前相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，三組患者治療后均比同組治療前LHFQ評(píng)分有所降低；欲解時(shí)治療組與欲作時(shí)治療組、對照組間治療后LHFQ評(píng)分相比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，欲解時(shí)治療組較欲作時(shí)治療組、對照組治療后LHFQ評(píng)分更低；欲作時(shí)治療組與對照組組間治療后LHFQ評(píng)分相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明各經(jīng)病證組欲解時(shí)基礎(chǔ)加經(jīng)方治療可以更好提高患者的生存質(zhì)量。詳見表3。

表3 各經(jīng)病證組患者治療前后LHFQ評(píng)分比較表 (分，

2.3 各經(jīng)病證組的PSQI評(píng)分結(jié)果比較 結(jié)果示各經(jīng)病證組三組之間治療前的PSQI評(píng)分結(jié)果無明顯差異(P>0.05)，三組之間具備可比性。同組患者治療后PSQI評(píng)分與治療前相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，三組患者治療后均比同組治療前PSQI評(píng)分有所降低；欲解時(shí)治療組與欲作時(shí)治療組、對照組間治療后PSQI評(píng)分相比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，欲解時(shí)治療組較欲作時(shí)治療組、對照組治療后PSQI評(píng)分更低；欲作時(shí)治療組與對照組組間治療后PSQI評(píng)分相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明各經(jīng)病證組欲解時(shí)基礎(chǔ)聯(lián)合經(jīng)方治療可以更好提高患者的睡眠質(zhì)量。詳見表4。

表4 各經(jīng)病證組患者治療前后PSQI評(píng)分比較表 (分，

2.4 各經(jīng)病證組心功能指標(biāo)比較 結(jié)果示各經(jīng)病證組三組之間治療前的心功能分級(jí)、LVEF、BNP無明顯差異(P>0.05)，三組之間具備可比性；同組患者治療后心功能分級(jí)、LVEF、BNP與治療前相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，三組患者治療后均比同組治療前心功能分級(jí)降低、LVEF值升高、BNP水平降低；欲解時(shí)治療組與欲作時(shí)治療組、對照組組間治療后心功能分級(jí)、LVEF、BNP相比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后欲解時(shí)治療組心功能分級(jí)低于欲作時(shí)治療組和對照組、欲解時(shí)治療組LVEF值升高優(yōu)于欲作時(shí)治療組和對照組、欲解時(shí)治療組BNP水平低于欲作時(shí)治療組和對照組；欲作時(shí)治療組與對照組組間治療后心功能分級(jí)、LVEF、BNP相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明各經(jīng)病證組欲解時(shí)基礎(chǔ)聯(lián)合經(jīng)方治療心功能明顯改善。詳見表5。

表5 各經(jīng)病證組心功能指標(biāo)比較表

表6 各經(jīng)病證組臨床療效比較表

3 討論

研究證明cAMP可以促進(jìn)脂肪和糖原的分解，心肌收縮，使溶酶體酶、組織胺減少；而cGMP則促進(jìn)脂肪與糖原的合成，心肌舒張，使溶酶體酶、組織胺增加[11]。離體大鼠心臟灌流實(shí)驗(yàn)表明，乙酰膽堿抑制心肌收縮的同時(shí)，心室肌cGMP水平迅速升高，而cAMP含量水平隨即減少。異丙腎上腺素能增加心肌收縮力和增加心跳頻率，與此同時(shí)心肌cAMP水平升高，cGMP水平大約下降50%。

經(jīng)方對慢性心衰的治療有著悠久的歷史和獨(dú)特的優(yōu)勢，證候群是發(fā)揮其療效的關(guān)鍵，而證候群的生物學(xué)基礎(chǔ)亟待深入揭示。1973年美國生物學(xué)家Goldberg根據(jù)cAMP和cGMP對細(xì)胞功能調(diào)節(jié)的相互拮抗作用，血漿cAMP、cGMP具有整體性、動(dòng)態(tài)性、即時(shí)性的特點(diǎn)，與中醫(yī)學(xué)的整體觀、恒動(dòng)觀和“司外揣內(nèi)”“見微知著”的思維模式相一致，提出了生物控制的陰陽學(xué)說，認(rèn)為這就是東方醫(yī)學(xué)的陰陽學(xué)說的物質(zhì)基礎(chǔ)，并認(rèn)為cAMP升高為陽，cGMP升高為陰[12]。Goldberg在 1973年提出了細(xì)胞功能調(diào)節(jié)的二元假說(Dualismhypothesi)[13]：認(rèn)為細(xì)胞功能是由cAMP和cGMP雙向調(diào)節(jié)而發(fā)揮其生理作用的。并且進(jìn)一步得出當(dāng)cAMP含量升高時(shí)，對細(xì)胞的功能和代謝是興奮或抑制的雙向調(diào)節(jié)系統(tǒng)。這與中醫(yī)學(xué)中的陰陽對立制約的思想是相同的。從六經(jīng)辨證論陰陽的量化，得出屬陽的cAMP較廣泛的分布于陽經(jīng)上，而屬陰的cGMP則較多的分布于陰經(jīng)上。本研究亦提示心衰患者與健康人比較，太陰病證、少陰病證、厥陰病證cGMP升高，cAMP則變化不大；太陽病證、陽明病證、少陽病證cAMP升高，cGMP則變化不大。通過建立cAMP、cGMP與六經(jīng)辨證的關(guān)聯(lián)，可以為證的診斷提供客觀依據(jù)，并且可以從中尋找形成特定證候的相關(guān)血漿中的cAMP、cGMP，從而闡明證的本質(zhì)；建立可靠的慢性心力衰竭方證對應(yīng)關(guān)系，從而為實(shí)現(xiàn)個(gè)體化用藥奠定基礎(chǔ)，將為揭示中醫(yī)證候生物學(xué)基礎(chǔ)及客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化提供依據(jù)。

神經(jīng)調(diào)節(jié)維系著人體生命活動(dòng)，它的正?；顒?dòng)一刻也離不開cAMP和cGMP信使體系。心力衰竭與睡眠障礙可相互影響，睡眠障礙可損害患者自主神經(jīng)功能，加重應(yīng)激反應(yīng)，從而導(dǎo)致心臟負(fù)荷和心肌耗氧量增加，促進(jìn)心功能惡化[14-15]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為睡眠的產(chǎn)生是從陰入陽的過程，順應(yīng)陰陽的氣化規(guī)律，符合晝夜節(jié)律，本研究提示cAMP血漿含量在4個(gè)時(shí)間點(diǎn)呈節(jié)律樣波動(dòng)，8時(shí)和17時(shí)含量較高，23時(shí)和13時(shí)含量較低，17時(shí)含量與23時(shí)和13時(shí)含量相比，P<0.01，與8時(shí)含量相比，P<0.05；8時(shí)與23時(shí)含量相比，P<0.05，差別顯著，cAMP血漿含量的變化表現(xiàn)為雙峰樣節(jié)律。cGMP血漿含量在4個(gè)時(shí)間點(diǎn)亦呈雙峰樣節(jié)律變化，13時(shí)和23時(shí)含量較高，8時(shí)和17時(shí)含量較低，13時(shí)含量顯著高于其它3個(gè)時(shí)間點(diǎn)含量(P<0.01)，23時(shí)含量與8時(shí)含量相比差別亦顯著(P<0.05)。臨床中很多睡眠障礙的患者常有入睡困難或睡后易醒，醒后難以續(xù)睡的癥狀，且發(fā)作時(shí)間固定，具有規(guī)律性，符合欲解時(shí)的時(shí)間特點(diǎn)。本研究提示慢性心衰伴失眠患者在欲作時(shí)三陰經(jīng)cGMP升高明顯，三陽經(jīng)cAMP升高明顯，欲解時(shí)有所升高，但與正常組比較差異無顯著性?？梢娐孕乃セ颊哐獫{cAMP、cGMP晝夜節(jié)律變化與其睡眠剝奪有關(guān)。故以六經(jīng)欲解時(shí)理論治療慢性心衰伴失眠有其理論依據(jù)。

《傷寒論》在不同篇章分別指出了六經(jīng)病的“欲解時(shí)”：“太陽病欲解時(shí)，從巳至未上(第9條)；陽明病欲解時(shí)，從申至戌上(第193條)；少陽病欲解時(shí)，從寅至辰上(第272條)；太陰病欲解時(shí)，從亥至丑上(第275條)；少陰病欲解時(shí)，從子至寅上(第291條)；厥陰病欲解時(shí)，從丑至卯上(第328條)”[16]?！傲?jīng)病欲解時(shí)”的時(shí)間順序從三陽經(jīng)到三陰經(jīng)分別為：少陽經(jīng)(3∶00～9∶00)—太陽經(jīng)(9∶00～15∶00)—陽明經(jīng)(15∶00～21∶00)—太陰經(jīng)(21∶00～3∶00)—少陰經(jīng)(23∶00～5∶00)—厥陰經(jīng)(1∶00～7∶00)，此六經(jīng)病欲解時(shí)變化正是陰陽之氣消長變化的體現(xiàn)，如環(huán)無端，永不停歇?！秱摗分胁o“欲劇時(shí)”的提法。病有緩解或痊愈的欲解時(shí)，那么其必然有發(fā)生或加劇的時(shí)候，對這個(gè)疾病的發(fā)生或加劇的時(shí)辰，我們稱之為“欲劇時(shí)”或“欲作時(shí)”。劉力紅認(rèn)為:“與欲解時(shí)相對，相沖，相反的時(shí)為欲劇時(shí)”[17]。太陽病，欲作時(shí)，從亥至丑上(太陰病欲解時(shí)時(shí)相)。陽明病，欲作時(shí)，從寅至辰上(少陽病欲解時(shí)時(shí)相)。少陽病，欲作時(shí)，從申至戌上(陽明病欲解時(shí)時(shí)相)。太陰病，欲作時(shí)，從巳至未上(太陽病欲解時(shí)時(shí)相)。少陰病，欲作時(shí)，從午至申上。厥陰病，欲作時(shí)，從未至酉上[17]。六經(jīng)病欲解時(shí)均在陽氣旺盛或陽氣升降之時(shí)，人體當(dāng)經(jīng)旺的時(shí)候，該經(jīng)經(jīng)氣充實(shí)，機(jī)能旺盛，有利于驅(qū)邪外出?！坝鈺r(shí)”是指有病邪得解的可能性，但它并不等同于病愈。因此，我們要把握好“欲解時(shí)”這個(gè)有利時(shí)機(jī)，針對病機(jī)進(jìn)行有效的治療。

《傷寒論·辨太陽病脈證并治》言：“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之”。本證為因誤治后出現(xiàn)心陽虛損，心神外越而見煩躁之癥。若心主神明失常，致使心氣、心血不足，或心脈瘀阻，則見精神萎靡、心悸氣短、頭暈乏力、汗出，活動(dòng)則諸癥加劇，脈細(xì)弱、澀或結(jié)代，或胸悶、胸痛及善驚、易怒、健忘、失眠、多夢等心不藏神的癥狀，因此桂枝甘草龍骨牡蠣湯證除煩躁外還應(yīng)有心悸等癥狀出現(xiàn)。桂枝龍骨牡蠣湯，方中以桂枝、甘草、龍骨、牡蠣溫通心陽，重鎮(zhèn)安神，其組成為桂枝一兩，炙甘草二兩，龍骨、牡蠣各二兩，方中甘草劑量倍于桂枝是因?yàn)樾纳窀?dòng)，用藥不宜過于辛散。龍骨、牡蠣鎮(zhèn)斂心神以治療煩躁之癥，全方標(biāo)本同治，可達(dá)安神除煩之效。

慢性心衰臨床常以心肺癥狀同見，互相影響，因此辨證上不能排除少陽的存在。且該類患者急性發(fā)作，大多感受外邪而發(fā)。此類患者由于病程日久，血弱氣盡，腠理開，一旦感受外邪，若沒有腹?jié)M下利、四肢厥逆的三陰病證，則邪熱往往容易內(nèi)傳少陽。且根據(jù)《傷寒論》第96條條文，少陽病患者可出現(xiàn)“胸脅苦滿”“咳”“心下悸”“胸中煩”的胸證，亦可出現(xiàn)“嘿嘿不欲飲食”“脅下痞鞕”“小便不利”的腹證，范圍極廣。以“柴胡證，但見一證便是，不必悉具”而言，慢性心衰患者本就有胸脅苦滿癥狀，結(jié)合以上其他癥狀，便可確定少陽病存在。少陽受邪從本易化火，使樞機(jī)開闔失司，致氣機(jī)不暢，火郁于內(nèi)，久則亂神發(fā)為不寐。在不寐上多表現(xiàn)為多夢或易驚醒，脈多弦。可選用柴胡加龍骨牡蠣湯治療。

慢性心衰急性發(fā)作最主要的臨床癥狀便是“喘促”。結(jié)合《傷寒論》相關(guān)條文，引起喘促的主要因素一是太陽未解，如“麻黃湯類”條文；二是水飲；三是陽明熱證。針對陽明熱證，《傷寒論》第180條：陽明之為病，胃家實(shí)是也[18]69。慢性心衰患者，胃腸道瘀血嚴(yán)重，腸道蠕動(dòng)減弱，易有腹?jié)M、排便困難，符合《傷寒論》中“胃家實(shí)”癥狀。同時(shí)該類患者長期使用呋塞米、螺內(nèi)酯等利尿劑。根據(jù)中醫(yī)“利小便實(shí)大便”理論，此類患者可有大便燥結(jié)的胃家實(shí)癥狀。根據(jù)《傷寒論》條文“陽明病脈遲，雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也，手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之”“陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重”[18]80。慢性心衰患者若平素有腹?jié)M、排便難情況，急性發(fā)作期出現(xiàn)汗出、氣促不能平臥時(shí)，同樣不能排除邪在陽明的可能。因胃陰受損，陽氣失去制約而亢勝，陽亢之氣可上擾胸膈而致失眠。治用梔子豉湯清熱解郁除煩。

太陰主大腹，心與脾胃為母子關(guān)系，二者相互影響。心之陽化氣不足，心氣、心陽虧虛，不能溫暖中焦，母病及子，損傷脾胃，寒濕停聚中焦，影響人體氣機(jī)升降，土虛肝郁，心神失養(yǎng)，導(dǎo)致陰陽氣血運(yùn)行失調(diào)從而導(dǎo)致失眠。治宜四逆湯溫脾安神。

少陰病為心腎陽衰之證，其中影響最大是君主之官——心。心陽衰微無以養(yǎng)神，夜晚虛弱的陽氣不能完成入陰而止，就會(huì)出現(xiàn)難以入睡，麻黃細(xì)辛附子湯中的三藥為大熱之藥，方中三藥合用可溫虛弱的陽氣。

厥陰發(fā)病從中氣少陽火化，相火離位，上炎擾心。陰陽寒熱錯(cuò)雜，厥陰樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不利，營衛(wèi)出入失常，發(fā)為不寐。治予清上溫下之功的烏梅丸。

對照組在基礎(chǔ)治療同時(shí)使用艾司唑侖調(diào)節(jié)睡眠，艾司唑侖是苯二氮卓類藥物，具有抗焦慮、抑郁、鎮(zhèn)靜等作用，在臨床治療中要避免長期使用，否則會(huì)對藥物產(chǎn)生依賴性[19]。通過本研究結(jié)果顯示，使用經(jīng)方治療的觀察組患者臨床治療總有效率、生存質(zhì)量、睡眠質(zhì)量及心功能都明顯高于使用艾司唑侖治療的對照組患者，說明經(jīng)方治療心力衰竭患者療效較高與藥物改善患者睡眠質(zhì)量有關(guān)，患者使用經(jīng)方治療提升其治療心力衰竭的效果，從而保護(hù)心臟功能有關(guān)。