多排螺旋CT平掃對腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征的診斷價(jià)值

翟姝君，韋浩，張會如，吳濤

1 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院健康管理中心，濟(jì)南 250014；2 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院多學(xué)科綜合門診；3 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院

腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征（SMAS）最早由Rokitansky 在1861 年描述，指腸系膜上動(dòng)脈（SMA）與腹主動(dòng)脈夾角小、距離短，導(dǎo)致十二指腸水平段受壓、近端梗阻，又稱十二指腸淤積、Wilkie 綜合征等［1］。由于對本病認(rèn)識不足，SMAS 易被誤診為消化道潰瘍、慢性胃炎等疾病。SMAS 是十二指腸外壓性病變，目前廣泛應(yīng)用的消化內(nèi)鏡對本病診斷價(jià)值有限。上消化道鋇餐造影是診斷SMAS 的傳統(tǒng)方法，優(yōu)勢是能動(dòng)態(tài)觀察十二指腸淤積情況，但無法直接觀察腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間的夾角和距離。彩色多普勒超聲診斷SMAS 的優(yōu)勢在于可以無創(chuàng)、動(dòng)態(tài)觀察腸道和血管形態(tài)，但部分患者由于腸道內(nèi)氣體、肥胖等因素可能導(dǎo)致圖像無法滿足診斷要求［2-3］。近年來，多排螺旋CT（MDCT）增強(qiáng)和血管成像對SMAS 的診斷價(jià)值較高，其優(yōu)勢在于能直接觀察胃十二指腸擴(kuò)張情況與腹部血管的形態(tài)［1，4-7］。然而，臨床上腹痛、腹脹等患者一般首選超聲或CT 平掃檢查，其中多數(shù)患者若無陽性發(fā)現(xiàn)不進(jìn)行CT 增強(qiáng)、血管成像檢查，因此，SMAS 的診出率較低。筆者通過實(shí)踐認(rèn)為，MDCT 平掃結(jié)合多平面重建（MPR）技術(shù)，在脂肪襯托下能較為清晰顯示包括SMA 在內(nèi)的腹腔血管主干和主要分支，從而對腹盆腔血管壓迫性疾病的診斷具有潛在價(jià)值。近年來，MDCT 的空間、時(shí)間分辨率進(jìn)一步提高，目前在三級醫(yī)院和部分二級醫(yī)院已廣泛應(yīng)用。因此，探索SMAS 的MDCT 平掃特征，有助于提高SMAS 的早期診斷率，避免漏診導(dǎo)致的治療延誤。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021 年1 月—12 月經(jīng)臨床和上消化道鋇餐造影確診的SMAS 患者22 例（觀察組），其中男8 例、女14 例，年齡8～78 歲，平均29.5歲。臨床表現(xiàn)為腹痛14 例，腹脹3 例，右上腹包塊1例，其他4 例；上消化道鋇餐造影存在筆桿征、十二指腸水平段逆蠕動(dòng)。另選取同期行腹部MDCT平掃檢查非SMAS 患者19 例作為對照組，其中男7 例、女12 例，年齡8～78 歲，平均31.3 歲。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 腹部MDCT 檢查及圖像分析 觀察組14 例使用西門子SOMATOM Definition AS，3 例使用西門子SOMATOM Definition Flash CT，5 例使用聯(lián)影uCT 780 掃描；對照組13、4、2 例患者分別使用上述三種CT行腹部掃描。管電壓120 kV，管電流為機(jī)器默認(rèn)設(shè)置。掃描層厚5 mm，螺距1.0 mm，檢查完成后1.5 mm 重建，圖像上傳至PACS 系統(tǒng)。觀察組1 例因平掃發(fā)現(xiàn)肝臟低密度灶行常規(guī)多期增強(qiáng)掃描。在銳珂PACS 工作站，采用5 mm 橫斷面、1 mm 薄層多平面重建（MPR）圖像進(jìn)行評測。首先評價(jià)圖像質(zhì)量和SMA 可見性，將SMA 可見性分為良（顯示清晰）、中（可以分辨）、差（無法分辨）三個(gè)等級。如果SMA 清晰可見，根據(jù)文獻(xiàn)［7］方法對其彎曲程度分類，分為直型、中度彎曲、明顯彎曲，并測量腹主動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈夾角（AMA）和距離（AMD），對于SMA彎曲型測量其近段與主動(dòng)脈的夾角。然后，評價(jià)十二指腸水平段SMA 右側(cè)端擴(kuò)張、充氣情況。最后，評價(jià)是否存在導(dǎo)致SMAS 的腰椎前緣骨質(zhì)增生、腹主動(dòng)脈迂曲等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以± s 表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用Fisher 確切概率法。采用Spearman 等級相關(guān)分析法分析觀察組與對照組SMA 可見性與年齡的相關(guān)性。采用受試者工作特征（ROC）曲線確定相關(guān)指標(biāo)診斷SMAS的閾值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

Spearman 等級相關(guān)分析顯示，觀察組SMA 可見性與年齡呈正相關(guān)（r=0.592，P＜0.01），對照組SMA可見性與年齡不相關(guān)（r=0.014，P>0.01）。MDCT 檢查結(jié)果顯示，觀察組十二指腸水平段SMA 右側(cè)部分?jǐn)U張占50%（11/22），對照組擴(kuò)張占比為5.3%（1/19），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組十二指腸水平段含氣（含4 例合并十二指腸水平段近段擴(kuò)張）占31.8%（7/22），其中1 例（女，31 歲）十二指腸水平段近段明顯積氣擴(kuò)張；對照組水平段少許含氣，占比5.3%（1/19），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組1 例（女，78 歲）因腰椎骨質(zhì)增生繼發(fā)腹主動(dòng)脈前移導(dǎo)致AMA、AMD 縮小。1例（女，48 歲）行CT 平掃和多期增強(qiáng)掃描，因腹主動(dòng)脈迂曲導(dǎo)致AMD 縮小，平掃和增強(qiáng)動(dòng)脈期MPR 重建圖像一致；此例肝臟病變影像診斷為海綿狀血管瘤。

觀察組SMA 可見性分別為良13例、中6例、差3例，對照組SMA 可見性分別為良15 例、中3 例、差1例。兩組SMA 可見性良、中總占比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。剔除因SMA 可見性低無法判斷彎曲類型患者，觀察組18 例中SMA 彎曲類型分別為直10 例、中度彎曲4 例、明顯彎曲4 例，對照組17 例中SMA 彎曲類型直5例、中度彎曲4例、明顯彎曲8例。觀察組、對照組SMA 直型占比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

觀察組、對照組AMA 分別為19.5° ± 11.4°、37.2° ± 25.2°，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組、對照組AMD 分別為（7.4 ± 3.1）、（13.1 ± 7.6）mm，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。通過ROC 曲線獲得AMA 對SMAS 的最佳診斷閾值為17.9°，以此閾值診斷SMAS 的靈敏度為94%、特異度為53%。通過ROC 曲線獲得AMD 對SMAS 的最佳診斷閾值為6.4 mm，以此閾值診斷SMAS的靈敏度為94%、特異度為59%。

3 討論

SMAS 是一種腸道外壓性病變，消化內(nèi)鏡對本病的診斷價(jià)值有限［8］。SMAS 的傳統(tǒng)診斷方法為上消化道鋇餐造影，主要征象為SMA 壓迫十二指腸水平段導(dǎo)致的筆桿征、十二指腸造影劑通過受阻和回流導(dǎo)致的鐘擺征等［9］?；谏舷冷^餐造影的無創(chuàng)性、可動(dòng)態(tài)觀察腸道蠕動(dòng)等特點(diǎn)，目前仍是診斷本病的一種基本檢查方法。近年來，腹部CT增強(qiáng)檢查和血管造影對SMAS 的診斷價(jià)值得到認(rèn)可［5-6，10］。從首診負(fù)責(zé)制的角度考慮，臨床實(shí)踐中腹痛患者一般先進(jìn)行MDCT 平掃檢查，無陽性發(fā)現(xiàn)一般不進(jìn)一步行增強(qiáng)CT 或血管造影檢查，因此增強(qiáng)CT 或血管造影檢查對SMAS 診斷應(yīng)用受到限制。根據(jù)患者臨床資料和腹部MDCT 平掃特征推測存在SMAS 的可能性是診斷本病的重要環(huán)節(jié)，缺乏深入認(rèn)識可能導(dǎo)致漏診、誤診。

SMAS在各年齡階段均可發(fā)病。本研究發(fā)現(xiàn)，低齡患者SMA 與周圍軟組織缺乏對比、可見性差，但MDC 平掃可以準(zhǔn)確評價(jià)這部分患者的十二指腸擴(kuò)張、充氣情況。臨床經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)［9］顯示，兒童SMAS并不罕見，因此應(yīng)加以重視。MDCT圖像結(jié)合患兒臨床資料?？商崾驹\斷。中老年患者SMA主干周圍有脂肪襯托、可見性好；另外，MDCT可以清晰顯示脊柱前緣骨質(zhì)增生、腹主動(dòng)脈迂曲等。因此，MDCT 平掃對于中老年SMAS 患者的診斷具有優(yōu)勢。SMAS 患者SMA 近端形態(tài)多為直型［7］，本研究觀察組中SMA 為直型的比例大于對照組而未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，推測與樣本量較小有關(guān)。本研究觀察組AMA、AMD值與既往CT 增 強(qiáng) 血 管 成 像 研 究 結(jié) 果 基 本 一 致［4，6］，證 明MDCT平掃診斷SMAS具有一定程度的可靠性。

本研究為回顧性研究，部分患者檢查前未口服溫水或陽性對比劑，因此對十二指腸水平段近端擴(kuò)張的顯示可能不理想。筆者認(rèn)為，對于可疑SMAS患者，檢查前口服溫水有助于更好地顯示十二指腸水平段近端擴(kuò)張和通過受阻情況。本研究結(jié)果顯示，通過AMA、AMD 診斷SMAS 的靈敏度較高、特異度稍低。因此，MDCT平掃主要是為SMAS的診斷提供線索，同時(shí)排除腹部占位等器質(zhì)性病變。本病確診一般需要上消化鋇餐或CT 血管造影等檢查。筆者認(rèn)為，綜合考慮患者臨床癥狀、影像特點(diǎn)有助于提高診斷的靈敏度和特異度。對于上腹痛、腹脹、消瘦患者，將SMAS 納入鑒別診斷范疇是避免漏診的關(guān)鍵，經(jīng)過臨床保守治療癥狀明顯緩解可以進(jìn)一步確定本病的診斷。

總之，MDCT 可準(zhǔn)確評價(jià)十二指腸水平段近端擴(kuò)張、充氣情況。MDCT平掃對SMAS診斷具有提示意義，應(yīng)重視研究包括SMAS 在內(nèi)的腹部血管壓迫性疾病的MDCT 平掃表現(xiàn)，提高此類疾病診斷的及時(shí)性、降低漏診率。