醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)布魯氏菌病預(yù)防控制及院內(nèi)管理流程

李倩，平寶華，李紅霞，李寶珍，鄭雪梅，王曉艷，章琦

（1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染控制辦公室，陜西 西安 710061；2.西安交通大學(xué)公共政策與管理學(xué)院，陜西 西安 710049）

布魯氏菌?。╞rucellosis）簡(jiǎn)稱布病，是由布魯氏菌屬（brucella.spp）的細(xì)菌引起的一種人畜共患疾病[1]，是我國(guó)《傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病[2]。羊、牛、豬在布病流行病學(xué)上既是動(dòng)物布病、也是人類布病的主要傳染源[3]。該病可通過直接接觸、消化道或呼吸道來(lái)傳播，人感染后，可引起各種非特異性臨床表現(xiàn)，多表現(xiàn)為長(zhǎng)期發(fā)熱、出汗、乏力和游走性關(guān)節(jié)肌肉疼痛、脊柱疼痛等癥狀，甚至造成多器官、多系統(tǒng)受累，男性患者還可出現(xiàn)睪丸炎[4]。近年來(lái)散在的布魯氏菌病患者的臨床癥狀各異，特征性的病例很少見到，因此僅通過臨床表現(xiàn)難以與布魯氏菌病關(guān)聯(lián)。在臨床中常因癥狀不典型多被誤診，感染后如果不及時(shí)治療，后期可轉(zhuǎn)為慢性病，病情嚴(yán)重者甚至危及生命[5]，20 世紀(jì)50 年代，布病曾在我國(guó)盛行，由于國(guó)家加大防控力度，到了20 世紀(jì)八九十年代，布病的發(fā)病率曾一度降到了歷史最低。而近幾年來(lái)，隨著畜牧業(yè)的迅速發(fā)展，我國(guó)布病的發(fā)生率呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)[6]，給居民生活和健康帶來(lái)極大的危害。蘭州獸研所布魯氏菌抗體陽(yáng)性事件說(shuō)明針對(duì)該病的整體防控還有許多工作要做[7]?；诖耍狙芯恐攸c(diǎn)探討醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)布病病例的調(diào)查處置方法，以切實(shí)保障醫(yī)務(wù)人員及患者的生命安全，同時(shí)為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)處置布病提供參考。

1 布魯氏菌病的基本情況

1.1 傳染源 布魯菌病的宿主動(dòng)物比較廣泛，羊、牛、豬、犬、麋鹿、駱駝、馬等動(dòng)物均可感染布魯氏菌，傳染源主要是病畜，羊是主要的傳染源，牛、豬是人群散發(fā)性的傳染源。我國(guó)最早記錄的布病病例發(fā)現(xiàn)于1905年，北方早于南方，其原因是北方為傳統(tǒng)牧區(qū)，而南方的畜牧業(yè)發(fā)展晚于北方。近年來(lái)，由于南方引入北方牛羊等物種，布病也常見報(bào)道[4]。近年來(lái)隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人口增加和城區(qū)擴(kuò)大，肉、乳、皮等畜產(chǎn)品消費(fèi)增加，牲畜流動(dòng)及交易加快，檢疫方法及手段相對(duì)滯后，導(dǎo)致布病發(fā)病率逐漸增加，疫情范圍擴(kuò)大蔓延。

1.2 傳播途徑 布魯菌病主要通過與病畜密切接觸而傳播，布魯氏菌可從病畜的乳汁、糞便、尿液和精液等體液中排出，污染草場(chǎng)、畜舍、飼料、飲用水及其周邊環(huán)境，造成病原菌四處擴(kuò)散。布魯氏菌也可經(jīng)消化道、體表直接接觸和呼吸道傳播至人；患者的血液及組織器官是潛在的傳染源[8]；在城市中最主要的傳播途徑是食用病畜的乳制品或肉制品；從事布病研究的專業(yè)人員可能因?yàn)榉雷o(hù)不當(dāng)而感染[9]；人與人之間水平傳播較為罕見。

1.3 易感人群 人群對(duì)布魯氏菌普遍易感，人感染布病一般與年齡、性別等無(wú)關(guān)，而與從事的職業(yè)有關(guān)。與家畜接觸頻繁的職業(yè)是感染的高危人群，包括農(nóng)民、牧民、屠夫、獸醫(yī)等[10-12]。實(shí)驗(yàn)室人員培養(yǎng)布魯桿菌時(shí)防護(hù)措施不當(dāng)也容易感染[13，14]。近年來(lái)非職業(yè)人群感染布魯菌病的危險(xiǎn)因素與牲畜流動(dòng)與飲用生奶等飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)[9]。

1.4 診治方法 早期診斷和規(guī)范化治療可迅速緩解布魯氏菌病患者癥狀。在布魯菌病的診斷中，由于該病臨床癥狀多樣，缺乏特異性，很容易與其它病癥相混淆。因此需結(jié)合患者的流行病學(xué)史及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行確診。流行病學(xué)史要盡量詳細(xì)，同時(shí)要進(jìn)行嚴(yán)密的排查，如旅游、疫區(qū)乳制品的飲用等。在治療上，急性感染除對(duì)癥治療外，主要是應(yīng)用抗菌藥物，WHO 推薦的是利福霉素、利福噴丁、多西環(huán)素、四環(huán)素等聯(lián)合治療，慢性感染者可適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間。使用單一藥物治療常常導(dǎo)致較高的復(fù)發(fā)率，因此需要聯(lián)合用藥。

1.5 消毒方法 布魯氏菌對(duì)常用的物理消毒方法和化學(xué)消毒劑敏感，加熱60 ℃或在日光下暴曬10～20 min 可殺死此菌[8]。

1.6 臨床癥狀 布魯菌病的潛伏期一般1～3周，平均2周，多表現(xiàn)為發(fā)熱、疲乏、多汗、游走性關(guān)節(jié)疼痛腫脹、淋巴結(jié)腫大等癥狀[8]。人類感染布魯菌病后常因誤診轉(zhuǎn)為慢性，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作而長(zhǎng)期不愈，危害身體健康。

1.7 人群患病后轉(zhuǎn)歸 懷疑感染布魯氏菌病后應(yīng)立即到正規(guī)醫(yī)院診治，只要治療及時(shí)規(guī)范，多數(shù)愈后良好；如果治療不及時(shí)，可轉(zhuǎn)為慢性，反復(fù)發(fā)作，遷延數(shù)年，甚至喪失勞動(dòng)力[15]。

1.8 預(yù)防與控制措施 人感染布病與職業(yè)、飲食、生活習(xí)慣有關(guān)，畜牧獸醫(yī)部門要按照《布魯氏菌病防治技術(shù)規(guī)范》對(duì)感染布魯氏菌病的牛羊進(jìn)行撲殺。同時(shí)，要對(duì)病畜尸體、排泄物和乳制品等進(jìn)行消毒等無(wú)害化處理；從事與家畜接觸工作的人員注意接觸牲畜后應(yīng)立即洗手消毒，避免直接用手接觸牲畜流產(chǎn)物；從事布病研究的專業(yè)人員在實(shí)驗(yàn)室接觸實(shí)驗(yàn)動(dòng)物時(shí)應(yīng)注意做好防護(hù)，避免接觸感染和氣溶膠感染；一般人員注意飲食衛(wèi)生，不吃未熟的肉，忌喝生奶，勤洗手。

2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)布魯氏菌病管理流程

2.1 病例的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告 該病有明顯的職業(yè)分布，臨床醫(yī)生在日常接診患者時(shí)，應(yīng)注意詢問患者的職業(yè)史、流行病學(xué)接觸史、有無(wú)飲食生奶的喜好等，對(duì)有臨床癥狀的病例參照WS 269-2019《布魯氏病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]、《布魯病診療專家共識(shí)》[4]、結(jié)合專家會(huì)診、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等做出診斷。對(duì)診斷為“布病”的病例，主管醫(yī)生要按照規(guī)定時(shí)限通過傳染病網(wǎng)絡(luò)報(bào)告系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，并按照乙類傳染病進(jìn)行管理。

2.2 患者的院內(nèi)管理 布病患者理論上能排出細(xì)菌，在生物學(xué)意義上有作為傳染源的可能，但由于布病傳播途徑的特殊性以及布魯氏菌的某些特征，在實(shí)際中不容易實(shí)現(xiàn)人與人之間的傳播，原則上不存在人與人傳播的可能。在國(guó)內(nèi)，目前報(bào)道較多的人與人傳播方式為性傳播[16]，人與人之間水平傳播比較罕見，尚未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告?？紤]到布魯氏菌可通過“直接接觸、消化道和呼吸道”進(jìn)行傳播，國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)過因保潔人員接觸了布魯氏菌污染物而感染的報(bào)道[17]，因此對(duì)病例進(jìn)行單間隔離，除觀察患者原發(fā)病情之外，密切觀察與布病有關(guān)的其它癥狀。

2.3 醫(yī)務(wù)人員防護(hù) 有多個(gè)文獻(xiàn)報(bào)道在實(shí)驗(yàn)室高濃度的氣溶膠環(huán)境中，存在工作人員感染的現(xiàn)象[13，14]，提示在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，對(duì)于布病患者的診治，除了對(duì)醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)調(diào)做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、使用合格的防護(hù)用品之外，還應(yīng)關(guān)注工勤人員的個(gè)人防護(hù)問題。

2.4 病區(qū)的消毒處置

2.4.1 空氣消毒 病區(qū)及病室內(nèi)應(yīng)保持空氣清潔，每日對(duì)室內(nèi)空氣進(jìn)行消毒?？刹捎瞄_窗通風(fēng)、紫外線燈、空氣消毒機(jī)等方式進(jìn)行消毒，操作方法遵循機(jī)器使用說(shuō)明書。

2.4.2 環(huán)境物表的消毒 使用含有效氯500 mg/L 的含氯消毒劑或醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)其他常用的消毒劑加強(qiáng)對(duì)患者床單元的清潔消毒擦拭頻次，每日至少2次，如遇污染時(shí)應(yīng)及時(shí)對(duì)物表、環(huán)境進(jìn)行消毒擦拭。

2.4.3 診療物品的使用和處置 應(yīng)當(dāng)盡量選擇一次性使用的診療用品。聽診器、體溫計(jì)、血壓計(jì)等醫(yī)療器具和物品應(yīng)固定專用，保持清潔，遇污染及時(shí)進(jìn)行消毒；重復(fù)使用的醫(yī)療器械和物品應(yīng)當(dāng)就地進(jìn)行規(guī)范的消毒預(yù)處理后，用密閉容器運(yùn)送至消毒供應(yīng)中心，并做好標(biāo)記。

2.4.4 織物的處理 布病患者更換的衣服、被褥等織物，均應(yīng)按照醫(yī)療廢物集中處理，在收集時(shí)應(yīng)避免抖動(dòng)幅度過大產(chǎn)生氣溶膠，密閉后做好標(biāo)識(shí)，送洗衣房按照感染性織物處理流程進(jìn)行處理。

2.4.5 醫(yī)療廢物的管理 布病患者的醫(yī)療廢物應(yīng)遵循《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》[18]和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》[19]的要求，規(guī)范收集處置，使用黃色醫(yī)療垃圾袋，3/4 滿時(shí)鵝頸式封扎，貼醫(yī)廢標(biāo)簽，做好交接登記，密閉運(yùn)送至醫(yī)廢暫存點(diǎn)，收集、轉(zhuǎn)運(yùn)人員做好防護(hù)，及時(shí)對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)容器進(jìn)行消毒。

2.5 宣教培訓(xùn) 對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展布病防控相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和指導(dǎo)，尤其是在非疫區(qū)，增強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)布病的敏感性，減少布病漏診、誤診，做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早處理，防止疫情的蔓延。布病患者出院時(shí)對(duì)其及其家庭成員進(jìn)行布病相關(guān)知識(shí)的宣傳與健康教育，提高患者治療的依從性及預(yù)防布病意識(shí)和能力。督促其完成全程規(guī)范化治療，同時(shí)叮囑患者嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，避免漏服、少服、或服藥療程不足等情況，并定期檢查肝腎功能。

3 討論

近年來(lái)，人際間布魯氏菌病疫情呈上升趨勢(shì)，而醫(yī)院內(nèi)感染很有可能是繼“牲畜-牲畜、牲畜-人、人-人”傳播之后新的布病傳播方式。布魯氏菌病可累及身體多個(gè)系統(tǒng)，造成多臟器損傷，致殘率高，且預(yù)后較差，是嚴(yán)重影響人類健康的人畜共患疾病[1，2，20，21]，但其臨床表現(xiàn)容易與流行性感冒、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及各類骨關(guān)節(jié)疾病相混淆[22]，給臨床診治困難帶來(lái)了較大的困難，因此臨床診斷過程中要高度警惕，密切關(guān)注患者的流行病學(xué)史，在布魯氏菌病高發(fā)地區(qū)，要注意詢問患者詳細(xì)流行病學(xué)史和職業(yè)史及有無(wú)喜食生奶、生肉等習(xí)慣，做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，以免造成漏診或誤診。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在常規(guī)工作中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)布病知識(shí)及防治知識(shí)的宣傳普及，提高醫(yī)務(wù)人員診斷水平。同時(shí)，布魯氏菌病可防可控，定期在醫(yī)生、護(hù)士、工勤人員中舉辦相關(guān)培訓(xùn)，提高醫(yī)院工作人員的自我防護(hù)意識(shí)和技能，是從根本上杜絕該病院內(nèi)感染的有效手段和措施。