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    毛德西運(yùn)用“分消走泄”法治療心衰經(jīng)驗(yàn)

    2023-03-21 12:24:29孟寧寧張文宗劉建申張鳴武圓圓
    環(huán)球中醫(yī)藥 2023年1期
    關(guān)鍵詞:水濕痰飲肺氣

    孟寧寧 張文宗 劉建申 張鳴 武圓圓

    心衰是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和功能的改變,心排血量減少不能滿足機(jī)體的需要,致使體循環(huán)淤血、肺循環(huán)淤血及組織缺氧的臨床綜合征[1-2]。臨床表現(xiàn)為胸悶、喘息、咳嗽、腹脹、水腫、尿少等,其發(fā)病率、致死率逐年增高,已成為我國(guó)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題[3-4]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病雖改善了患者的臨床癥狀,提高了生活水平,但仍存在住院率高、藥物不耐受、藥損他臟等現(xiàn)象,臨床應(yīng)用有一定的局限性[5],而中醫(yī)具有從病因—病癥—病性—病勢(shì)等方面整體把控,辨證論治的特點(diǎn),治療心衰療效確切。

    毛德西教授是首屆全國(guó)名中醫(yī),第三、第六批國(guó)家老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師,全國(guó)名老中醫(yī)傳承工作室指導(dǎo)老師,從事中醫(yī)臨床工作60余年,在治療心衰方面具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。毛老認(rèn)為隨著現(xiàn)代生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變,水濕痰飲已成為心衰的一個(gè)重要的生理病理因素,貫穿心衰的始終。臨床當(dāng)運(yùn)用“分消走泄”法,治療心衰水濕痰飲證。筆者有幸隨師學(xué)習(xí),收獲頗多,現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,以供臨床參考。

    1 “分消走泄”法釋義

    “分消走泄”法是治療痰濕彌漫三焦證的方法之一[6]?!胺窒睘榉纸?、消散之意,指將痰濕之邪從不同部位分解消之;“走泄”為外泄之意,指用理氣之品宣通氣機(jī),使三焦通暢,驅(qū)邪于外[7]。合之,指因勢(shì)利導(dǎo),依三焦部位之病變分別擬宣上焦肺氣、暢中焦脾氣、滲利下焦膀胱三法,調(diào)暢氣機(jī),使彌漫于三焦的痰濕從上中下三焦外泄祛除[8]。此即葉天士在《溫?zé)嵴摗费浴霸僬摎獠∮胁粋餮侄傲羧梗?,此則分消上下之勢(shì),隨證變法,如近時(shí)杏、樸、苓等類(lèi),或溫膽湯之走泄”中“分消上下之勢(shì),隨證變法”的學(xué)術(shù)思想?!胺窒咝埂狈m為治療痰濕證的主要方法,但心衰水濕痰飲證亦可辨證應(yīng)用,正所謂異病同治,圓機(jī)活法。

    2 毛德西認(rèn)為水濕痰飲是心衰發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵

    2.1 “虛”與“水濕痰飲”貫穿心衰始終

    心衰是多種心血管疾病的終末階段,其病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜,現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)其論述各有特色。顏德馨認(rèn)為,本病病機(jī)的關(guān)鍵為心氣陽(yáng)虛、心血瘀阻,以溫運(yùn)陽(yáng)氣、行氣活血法為基本治則[9]。郭維琴認(rèn)為,氣虛血瘀、陽(yáng)虛水泛為本病主要病機(jī),臨床以益氣活血、溫陽(yáng)利水法治療[10]。李應(yīng)東認(rèn)為,氣滯貫穿心衰的全程,治療時(shí)應(yīng)注重疏肝理氣、通絡(luò)法的應(yīng)用[11]。鄧鐵濤認(rèn)為心衰的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),氣血為本,水、痰、瘀為標(biāo),以益氣溫陽(yáng)法治療[12]。毛老認(rèn)為心氣、心陽(yáng)虛為病之本,水濕痰飲停聚為病之標(biāo),貫穿心衰始終。《傷寒治例》云“氣虛停飲,陽(yáng)氣內(nèi)弱,心下空虛,正氣內(nèi)動(dòng)而悸也”,表明心氣、心陽(yáng)虛是心衰發(fā)病的基礎(chǔ)。心主血脈,心氣心陽(yáng)虛,無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行,“血不利則為水”,水飲內(nèi)停。水濕痰飲作為機(jī)體津液代謝障礙的病理產(chǎn)物,其運(yùn)化依賴(lài)于肺之通調(diào),脾之運(yùn)化,腎之氣化作用,若肺脾腎三臟病變,津液代謝失調(diào),產(chǎn)生水濕痰飲,將促進(jìn)心衰的發(fā)生發(fā)展。

    《靈樞·經(jīng)脈》云:“心手少陰之脈,起于心中,……復(fù)從心系卻上肺?!毙姆瓮瑸樯辖梗ㄟ^(guò)經(jīng)脈相連。心主血、肺主氣,兩者相輔相成保證機(jī)體氣血正常運(yùn)行。肺朝百脈, 助心行血,主宣發(fā)肅降、通調(diào)水道。平素每因外感,導(dǎo)致肺氣不利,不能宣化水濕津液,氣機(jī)不暢,則影響心行血機(jī)能,心脈痹阻發(fā)為心衰。心屬火,脾屬土,五行中兩者屬母子關(guān)系。毛老認(rèn)為現(xiàn)代人嗜食肥甘厚味,嗜好煙酒,勞倦思慮太過(guò),均易損傷脾胃,脾氣虛弱,升降失司,不能運(yùn)化水濕,水濕痰飲內(nèi)生,聚于胸中,壅滯心脈,發(fā)為心衰;脾胃為氣血生化之源,水濕痰飲日久不化,氣血生化之源匱乏,不能濡養(yǎng)心臟,亦可誘發(fā)心衰,即“子病及母”[13-14]。《醫(yī)宗必讀·水腫脹論》云“命門(mén)火衰,既不能自制陰寒,又不能溫養(yǎng)脾土,則陰不從陽(yáng),而精化為水”“陽(yáng)中之陽(yáng),心也”,心陽(yáng)虛不能下溫腎陽(yáng),命門(mén)火衰,不能溫煦津液,產(chǎn)生水濕痰飲,則上凌心肺,泛溢肌膚。故毛老指出虛與水濕痰飲相互影響,互為因果,貫穿心衰發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程,臨床以運(yùn)化水濕痰飲為主,辨病邪部位的差異,運(yùn)用“分消走泄”法,因勢(shì)利導(dǎo),祛邪外出。

    2.2 水濕痰飲阻遏肺脾腎三臟的臨床癥狀

    毛老認(rèn)為,水濕痰飲在心衰的發(fā)生發(fā)展中會(huì)引起特征性的臨床癥狀。若水濕痰飲伏于上焦,肺失宣降,則出現(xiàn)咳嗽短氣、胸悶氣喘。病情進(jìn)一步發(fā)展,水濕痰飲由微變著,阻于中下二焦,導(dǎo)致脾腎陽(yáng)虛。脾陽(yáng)虛,運(yùn)化失權(quán),升降失司,則出現(xiàn)脘痞納呆、惡心嘔吐。腎陽(yáng)虛,關(guān)門(mén)不利,水濕泛溢肌膚,則出現(xiàn)水腫、小便不利等癥。毛老指出,臨床可依據(jù)水濕痰飲的動(dòng)態(tài)變化,判斷心衰病情及疾病所處階段?,F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)此也有相應(yīng)的認(rèn)識(shí),戴雁彥等[15]指出,心衰早期病情尚輕,水飲量微,患者癥狀尚不明顯,可在肺底聽(tīng)到少量細(xì)小水泡音,以左心衰為主。苗陽(yáng)等[16]認(rèn)為,中陽(yáng)虛損,水飲內(nèi)停,多見(jiàn)于心衰中期,NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)~Ⅲ級(jí),此時(shí)已由左心衰進(jìn)展至右心衰。陳可冀認(rèn)為,腎陽(yáng)虛衰,水濕泛溢,多見(jiàn)于重度心衰,NYHA心功能分級(jí)為Ⅳ級(jí),此時(shí)已發(fā)展至全心衰階段[17]。

    3 毛德西運(yùn)用“分消走泄”法治療心衰的方藥特色

    3.1 宣通肺氣以開(kāi)上

    水濕痰飲偏于肺,肺氣壅塞,應(yīng)開(kāi)宣肺氣,肺氣宣降有序,水道自通。毛老在葶藶大棗瀉肺湯、射干麻黃湯的基礎(chǔ)上擬金魚(yú)湯宣通肺氣。藥物為:生麻黃、炙麻黃、金蕎麥根、魚(yú)腥草、射干、牛蒡子、百部、黃芩、葶藶子、蘇子、橘紅、茯苓、桔梗、生甘草。生麻黃與炙麻黃,金蕎麥根與魚(yú)腥草,射干與牛蒡子,百部與黃芩,葶藶子與蘇子為臨床毛老常用對(duì)藥。

    毛老指出麻黃除開(kāi)宣肺氣外,還具溫陽(yáng)通陽(yáng)、化痰利飲之效,此處以麻黃宣通肺氣、化痰利飲排出呼吸道的水濕痰濁。麻黃辛溫發(fā)散,易耗傷氣血,心衰患者其本為虛,故以小劑量麻黃宣肺祛邪,一般生炙麻黃各用5 g,避免量大損傷正氣。金蕎麥根、魚(yú)腥草清肺化痰。藥理學(xué)研究表明,金蕎麥具有祛痰鎮(zhèn)咳、抗炎抗菌、抗腫瘤等作用[18],魚(yú)腥草具有利尿平喘、抗炎抗菌、增強(qiáng)免疫等作用[19],兩者配伍用于肺部疾病具有良好的臨床效果。牛蒡子、桔梗宣通肺氣,《本草思辨錄》對(duì)桔梗的描述“能升能降,能散能泄”,宣肺開(kāi)閉,其性與肺功能相合;射干、葶藶子、蘇子降肺氣,《神農(nóng)本草經(jīng)》言射干“主咳逆上氣,喉痹咽痛”?!端幤坊x》言“蘇子主降,味辛氣香主散,降而且散,故專(zhuān)利郁痰”,降氣消痰?!堕_(kāi)寶本草》對(duì)葶藶子的描述“療肺壅上氣咳嗽,定喘促,除胸中痰飲”,諸藥合用一宣一降,使肺宣降有權(quán)。郭娟等[20]研究發(fā)現(xiàn),葶藶子能降低醛固酮水平、抑制心肌纖維化,防止心室重構(gòu)、心肌肥大。佐百部、黃芩,以防痰濕郁久化熱灼傷肺津,二者合用無(wú)論寒熱、新舊咳嗽均可應(yīng)用。橘紅理氣寬中,茯苓健脾滲濕,生甘草祛痰止咳、調(diào)和諸藥。全方共湊開(kāi)宣肺氣,祛痰化飲之效,使肺宣降有序,氣暢水通,心衰自平。

    3.2 辛開(kāi)苦降以暢中

    水濕痰飲滯于脾,脾失健運(yùn),升降失司,應(yīng)用辛開(kāi)苦降法,調(diào)理氣機(jī),健運(yùn)脾氣。毛老選用藿香三味方合溫膽湯治療,藥物為:藿香、佩蘭、砂仁、半夏、陳皮、枳實(shí)、竹茹、茯苓、甘草、生姜、大棗。高雅琦等[21]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上合溫膽湯加減治療心衰,治療組腦鈉肽降低水平、心功能改善程度均較對(duì)照組明顯,并能增強(qiáng)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血的作用。

    藿香、佩蘭、砂仁是毛老臨床治療濕阻中焦證常用的三味方。《時(shí)病論》言:“君藿、蘭之芳香,以化其濁?!鞭较?、佩蘭芳香化濁;砂仁化濕醒脾,楊栗山在《傷寒溫疫條辨》中言其“性溫而不傷于熱,行氣而不傷于克,尤為太陰脾之要藥”,三者合用芳香化濁、醒脾和中。半夏、陳皮辛溫,枳實(shí)苦寒,三者配伍辛開(kāi)苦降,共行理氣開(kāi)郁、燥濕化痰、降逆止嘔之效;竹茹甘微寒,與半夏配伍,一溫一寒,相反相成,清熱又溫燥,運(yùn)脾不傷脾。毛老指出竹茹為竹之脈絡(luò),亦可以通人之脈絡(luò),改善循環(huán)。茯苓健脾升清以絕水濕痰飲化生之源,生姜、大棗、甘草和中止嘔。全方辛開(kāi)苦降、理氣祛濕、清熱化痰,以復(fù)脾胃運(yùn)化,使病癥緩解。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,調(diào)理脾胃,改善脾胃功能,對(duì)延緩心衰病情進(jìn)展具良好的作用[22]。

    3.3 溫陽(yáng)化氣以滲下

    水濕痰飲偏于下焦,氣化失司,膀胱開(kāi)合不利,應(yīng)用溫陽(yáng)化氣、淡滲利濕法,通利膀胱、祛下焦水濕?!饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》所言“其下者,引而竭之”,毛老選用春澤湯合防己黃芪湯治療,藥物為:黨參、茯苓、豬苓、澤瀉、桂枝、白術(shù)、黃芪、防己、甘草。王貴會(huì)[23]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予春澤湯加減治療慢性心衰,臨床總有效率為95.8%,明顯優(yōu)于單純現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的有效率88.9%。方曉江等[24]研究發(fā)現(xiàn),防己黃芪湯可通過(guò)調(diào)節(jié)體內(nèi)血清可溶性ST2和半乳糖凝集素3,防治射血分?jǐn)?shù)保留型心衰心肺氣虛證。

    吳鞠通言“治下焦如權(quán),非重不沉”,方中茯苓、澤瀉、豬苓直達(dá)下焦腎和膀胱,滲利水濕,防己增強(qiáng)利水之效,相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,防己具有抑制心肌纖維化,增強(qiáng)抗氧化能力、保護(hù)心肌、降低血壓的藥理作用[25]。毛老指出此證是因陽(yáng)氣虧虛不能行津,津液代謝失常,泛溢肌膚所致,治療時(shí)勿忘固本,用黃芪益氣扶正,防止氣血陰陽(yáng)進(jìn)一步耗傷。藥理研究表明,黃芪中的主要活性成分黃芪甲苷,具有心臟保護(hù)、缺血保護(hù)、調(diào)節(jié)免疫等作用[26]。桂枝溫陽(yáng)化氣、通利膀胱,《素問(wèn)·靈蘭秘典論篇》言:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣?!薄毒霸廊珪?shū)》中云:“凡治腫者,必先治水,治水者必先治氣,若氣不能化,則水必不利?!泵现赋?,腎的氣化功能是津液代謝的動(dòng)力,桂枝為本方增強(qiáng)腎陽(yáng)氣化功能的主藥,非此水邪則不能宣散?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》對(duì)其描述“啟水中之生陽(yáng)”“通利三焦”“引上氣與下氣相接”,表明桂枝具有助陽(yáng)、行氣、通利之效。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,桂枝除助脾運(yùn)水,助腎陽(yáng)化氣行水外,自身也有具有利水的作用[27]。心衰患者病程較長(zhǎng),多伴有脾胃虛弱,佐黨參、白術(shù)補(bǔ)脾益氣。全方淡滲利濕,化氣行水,使水腫、小便不利得以緩解。

    4 驗(yàn)案舉隅

    患者,男,71歲。以“雙下肢浮腫1月余,加重1周”為主訴,現(xiàn)病史:1月前患者勞累后出現(xiàn)雙下肢浮腫,胸悶、氣喘,形寒肢冷,肢體不靈活等癥狀,休息后上述癥狀稍有緩解,未予重視。1周前上述癥狀加重,遂來(lái)就診。癥見(jiàn)脈弦細(xì),舌苔白膩,舌下靜脈迂曲。既往有心衰病病史2年,高血壓病病史(具體時(shí)間不詳),糖尿病病史2年。中醫(yī)診斷:心衰病;證型:陽(yáng)虛水停;治法:益氣溫陽(yáng),淡滲利水,化瘀通絡(luò);方予春澤湯合防己黃芪湯加減。處方:黃芪30 g、防己10 g、澤瀉30 g、生白術(shù)10 g、豬苓10 g、茯苓10 g、桂枝5 g、炒桃仁10 g、紅花10 g、當(dāng)歸10 g、炒川芎10 g、丹參10 g、赤芍10 g、石菖蒲10 g、郁金10 g、制遠(yuǎn)志10 g、木瓜30 g、地龍10 g、豨薟草30 g,30劑,水煎服,日1劑,早、晚分服。

    2020年5月12日二診:訴服上方后癥狀明顯緩解?,F(xiàn):仍有雙下肢浮腫,伴咳嗽、咳痰,大便溏,脈弦細(xì)澀滯,苔水滑,舌下靜脈迂曲。處方:黃芪30 g、太子參30 g、澤瀉30 g、炒白術(shù)15 g、豬苓15 g、茯苓30 g、桂枝10 g、赤芍30 g、炮附子先煎8 g、麥冬15 g、炒葶藶子包煎15 g。20劑,水煎服,日1劑,早、晚分服。

    按 毛老認(rèn)為本案屬于本虛標(biāo)實(shí)證?;颊呃夏昴行?,基礎(chǔ)病多,病程已久,氣虛陽(yáng)虛,氣虛無(wú)力鼓動(dòng),患者表現(xiàn)為胸悶、氣喘;陽(yáng)虛無(wú)以溫煦,則形寒肢冷;久病及腎,腎陽(yáng)虛不能化氣行水,水濕泛溢肌膚則下肢浮腫;水濕蘊(yùn)結(jié),阻遏氣機(jī),血行不暢,脈絡(luò)不通,瘀血內(nèi)生,表現(xiàn)出肢體不靈活,脈弦細(xì),舌苔白膩,舌下靜脈迂曲。四診合參,予春澤湯合防己黃芪湯加減治療。方中黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)益氣血,扶正固本,桂枝溫陽(yáng)化氣利水,茯苓、豬苓、澤瀉、防己滲利下焦水濕,消肢體浮腫,《血證論》言“治水即以治血,治血即以治水”,加炒川芎、炒桃仁、紅花、木瓜、地龍、豨薟草活血化瘀,通經(jīng)活絡(luò);石菖蒲、郁金理氣豁痰;丹參、赤芍改善心肌缺血、缺氧的狀態(tài)[28-29]。全方共奏益氣溫陽(yáng),淡滲利水之效,以復(fù)腎的蒸騰氣化、膀胱的開(kāi)合。

    二診時(shí),上述癥狀緩解,仍有下肢浮腫,并出現(xiàn)咳嗽、咳痰,予春澤湯合真武湯加減治療,增強(qiáng)溫陽(yáng)化氣利水之效?;颊甙橛锌人浴⒖忍担映摧闼炞?,其味辛苦,歸肺和膀胱經(jīng),既可治療患者咳、痰、喘,又可利水消腫。病情已久,氣津兩傷,予太子參、麥冬益氣生津、養(yǎng)陰潤(rùn)肺,并防附子、桂枝燥熱傷陰。1個(gè)月后患者上述癥狀明顯減輕,以上方隨癥加減鞏固治療。

    5 小結(jié)

    毛老結(jié)合自己多年臨證經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為,虛、水濕痰飲是心衰發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵,貫穿心衰始終。治療時(shí)不拘泥于補(bǔ)虛,而注重消水濕散痰飲。臨床宗“異病同治”原則,運(yùn)用“分消走泄”法,因勢(shì)利導(dǎo),使上焦肺氣得通,中焦脾氣健運(yùn),下焦開(kāi)闔有度,三焦氣機(jī)調(diào)達(dá),水濕痰飲得除。臨床雖分部位消水濕痰飲,但用藥總不離中焦脾胃,以滋后天之本,絕水濕痰飲化生之源,并結(jié)合疾病特點(diǎn)配伍扶正藥,使邪祛正復(fù),諸癥自除。

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