中西醫(yī)結(jié)合模式指導(dǎo)下的心力衰竭中醫(yī)分期思考

董國(guó)菊

心力衰竭(簡(jiǎn)稱“心衰”)是由心臟結(jié)構(gòu)或者心臟功能受損引起的臨床綜合征，是多種心血管疾病的終末階段，是心血管領(lǐng)域防治的重點(diǎn)和難點(diǎn)。為了早期識(shí)別、早期防治心衰，2001年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(American College of Cardiology，ACC)及美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(American Heart Association，AHA)在心衰管理指南中提出心衰分期的概念[1]，按心衰嚴(yán)重程度從A到D順序遞增，分為A、B、C、D期，這一概念一經(jīng)提出便得到各國(guó)的普遍認(rèn)可，并將其應(yīng)用于臨床。2022年AHA/ACC/HFSA心衰管理指南進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)心衰發(fā)病的進(jìn)展性和不可逆性，把A、B、C、D期分別用心衰風(fēng)險(xiǎn)期、心衰前期、心衰癥狀期和心衰晚期來(lái)表述[2]，旨在強(qiáng)調(diào)防治前線前移。

中醫(yī)根據(jù)心衰的臨床表現(xiàn)常將其歸屬在“心水”“喘證”“水腫”等范疇，中醫(yī)學(xué)的整體觀和恒動(dòng)觀更加強(qiáng)調(diào)疾病發(fā)展的關(guān)聯(lián)性和動(dòng)態(tài)性，比現(xiàn)代醫(yī)學(xué)更早提出分期診治心衰。目前中醫(yī)對(duì)心衰的分期有一定的共性，但無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，在一定程度上影響了中醫(yī)對(duì)心衰診斷和療效評(píng)價(jià)的規(guī)范性和可比性。通過(guò)對(duì)目前中醫(yī)心衰分期的現(xiàn)狀和瓶頸分析，探索中西醫(yī)結(jié)合模式指導(dǎo)下統(tǒng)一可行的心衰分期方法，以期提高中醫(yī)藥防治心衰的診治能力。

1 心力衰竭的中醫(yī)分期現(xiàn)狀

1.1 按心力衰竭進(jìn)程分期

目前大多數(shù)學(xué)者都主張按心衰的進(jìn)程分為早、中、晚期，但對(duì)不同分期的中醫(yī)辨證認(rèn)識(shí)卻并不一致。張艷等[3]認(rèn)為心衰早期病位主要在心肺，以氣虛血瘀證多見；中期心、肺、腎三臟同病，以氣陰兩虛兼血瘀證為主；晚期心腎陽(yáng)虛，以陽(yáng)虛水泛證多見。陳可冀院士持相近的觀點(diǎn)，認(rèn)為心衰最根本的病機(jī)為內(nèi)虛，早期主要為心氣心陽(yáng)虧虛，可兼肺氣虧虛；中期脾陽(yáng)受損，脾虛失運(yùn)，復(fù)加肺氣虧虛，水道失其通調(diào)，水濕內(nèi)停; 后期腎陽(yáng)虛衰，膀胱氣化不利，水飲泛濫[4]。邢月朋名老中醫(yī)也認(rèn)為心肺氣虛是心衰始發(fā)因素，并貫穿于心衰的始終，早期宗氣虧虛為主、中期氣虛血瘀為主、晚期以陽(yáng)氣虧虛為主[5]。

陸曙教授臨證重視病對(duì)證的影響，認(rèn)為心衰早期以原發(fā)疾病的表現(xiàn)為主，可兼見心氣虛；中期在原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上開始出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)的改變，心氣進(jìn)一步虛衰；晚期病情復(fù)雜、常證候多端、虛實(shí)夾雜，應(yīng)分清主次、審證求因[6]。黃麗娟教授根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，從中西醫(yī)病證結(jié)合角度，把心衰分為早、中、晚、終末期，并與紐約心臟病學(xué)會(huì)(New York heart association，NYHA)心功能分級(jí)相對(duì)應(yīng)：心衰早期以氣虛血瘀為主，相當(dāng)于NYHAⅡ級(jí)，中期以氣陰兩虛、心血瘀阻為主，相當(dāng)于NYHAⅡ～Ⅲ級(jí)，晚期陽(yáng)虛血瘀水停為主，相當(dāng)于NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)，終末期氣機(jī)逆亂、陰陽(yáng)離絕，相當(dāng)于NYHAⅣ級(jí)[7]。

心衰按發(fā)病進(jìn)程分期，雖不同醫(yī)家有早、中、晚期和早、中、后期以及早、中、晚、終末期的不同，但都認(rèn)同心衰發(fā)展的進(jìn)展性和不可逆性和中醫(yī)證候隨病情進(jìn)展的演變性，為中醫(yī)心衰分期的求同打下了良好的基礎(chǔ)。

1.2 按心力衰竭緩急分期

根據(jù)心衰發(fā)病的緩急通常分為急性發(fā)作期或急性加重期和慢性穩(wěn)定期或慢性緩解期，不同醫(yī)家對(duì)不同時(shí)期的心衰診治思路也不完全相同。

張少?gòu)?qiáng)等[8]主張“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，臨證應(yīng)根據(jù)心衰加重期和緩解期的正邪變化，建立相應(yīng)的辨證方法和治療措施。袁天慧等[9]也提出將心衰分為急性發(fā)作期和穩(wěn)定期，但認(rèn)為由于心衰發(fā)病過(guò)程復(fù)雜，單一的治療方案往往難以收效，建議采用多種方法綜合治療，并形成長(zhǎng)期隨訪的慢病管理模式。這種比較簡(jiǎn)潔的從急性加重期和慢性緩解期論治心衰的思想，代表了多數(shù)醫(yī)家的觀點(diǎn)。

也有醫(yī)家在此基礎(chǔ)上又有所延展，張伯禮院士將心衰患者分為三個(gè)階段：慢性穩(wěn)定期、急性加重和控制后緩解期，并強(qiáng)調(diào)各階段所屬病機(jī)不同，標(biāo)本虛實(shí)之間相互轉(zhuǎn)化，消長(zhǎng)演變，主張臨床診治心衰當(dāng)根據(jù)患者所處臨床階段予以相應(yīng)的治療策略，分階段、辨邪正盛衰施治[10]。陳新宇教授從“陰陽(yáng)”辨治心衰，主張中醫(yī)“治未病”思想貫穿于心衰防治的各個(gè)階段，心衰緩解期主要以“肺腎兩虛，脾虛濕盛證”“肝腎陰虛，心陰耗傷證”和“心肺氣虛，心神不寧證”為主；急性發(fā)作期以“陰寒凝聚，氣虛血瘀證”“心腎虧損，陽(yáng)虛水泛證”和“心陽(yáng)不足，水凌心肺證”為主；根據(jù)病情又分出了危重期，認(rèn)為此期以“熱陷心包，痰蒙心竅證”和“陰竭陽(yáng)脫，元?dú)獗┩鲎C”居多[11]。

心衰按發(fā)病緩急分期，重在急和緩兩種狀態(tài)：無(wú)論是急性發(fā)作還是急性加重都屬于“急”，而慢性穩(wěn)定期或者慢性緩解期都強(qiáng)調(diào)“緩”，至于有醫(yī)家提出的在急性加重期和慢性穩(wěn)定期之間的控制后緩解期，完全可以歸屬到“緩”，即慢性期里面；而危重期也是急性期里程度偏重的，仍可歸屬到“急”里面，這樣以緩急分期可以起到執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的效果，臨床更容易達(dá)成共識(shí)和一致。

2 心力衰竭中醫(yī)分期研究的瓶頸

2.1 中醫(yī)心衰分期的模糊性和不確定性限制了中醫(yī)藥防治心衰療效評(píng)價(jià)的一致性

從中醫(yī)對(duì)心衰的分期現(xiàn)狀可以看出，對(duì)于心衰早、中、晚期以及心衰急性發(fā)作期和慢性穩(wěn)定期相對(duì)容易達(dá)成共識(shí)，至于早、中、晚期和急性發(fā)作期的界定，多數(shù)學(xué)者以臨床癥狀為主，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)辨證分期，其內(nèi)涵不一，標(biāo)準(zhǔn)不一，很難量化和規(guī)范化，具有很大的模糊性和主觀性[12]，限制了中醫(yī)藥防治心衰療效評(píng)價(jià)的一致性。此外，以癥狀分期具有不確定性：心衰晚期經(jīng)治療后癥狀可以一度穩(wěn)定，此時(shí)若單純以癥狀分期，有可能被誤歸到早期或者中期。2022年AHA/ACC/HFSA在慢性心衰管理指南中明確指出，心衰癥狀期(C期)的患者經(jīng)過(guò)治療后即使NYHA分級(jí)為Ⅰ級(jí)，也仍然屬于C期[2]。這一觀點(diǎn)旨在強(qiáng)調(diào)，心衰經(jīng)過(guò)治療后，即使癥狀暫時(shí)消失，但疾病的進(jìn)程是不可逆的，其預(yù)后和風(fēng)險(xiǎn)是不變的，仍然屬于C期，所以單純以癥狀分期無(wú)法準(zhǔn)確反映心衰進(jìn)展。

2.2 中醫(yī)以癥狀為主的分期模式無(wú)法識(shí)別無(wú)癥狀的心衰風(fēng)險(xiǎn)期和心衰前期

AHA/ACC對(duì)心衰風(fēng)險(xiǎn)期(A期)和心衰前期(B期)有明確的規(guī)定：心衰風(fēng)險(xiǎn)期是有心衰的高危因素，但尚無(wú)心臟結(jié)構(gòu)和功能異常；心衰前期是已有心臟結(jié)構(gòu)異常，但從未有過(guò)心衰的癥狀和體征。通俗來(lái)講，前者是心衰的“儲(chǔ)備軍”，后者是心衰的“后備軍”，離心衰更進(jìn)一步。A、B期的提出與中醫(yī)“未病先防”的思想高度一致，抓住A、B期的最佳干預(yù)時(shí)間窗可積極預(yù)防心衰，截?cái)嗖?shì)發(fā)展。遺憾的是，由于A、B期沒有癥狀，很容易被患者和臨床醫(yī)生忽略[13]。中醫(yī)以癥狀為主的心衰分期，最大的弊端就是錯(cuò)過(guò)了臨床無(wú)癥狀的A、B期，而一旦有心衰癥狀就已經(jīng)屬于C期了，完全錯(cuò)失了心衰早期的最佳干預(yù)節(jié)點(diǎn)，也喪失了中醫(yī)治未病的優(yōu)勢(shì)，使心衰向不可逆轉(zhuǎn)的方向發(fā)展[14]。

3 中西醫(yī)結(jié)合模式指導(dǎo)下心力衰竭分期診治勢(shì)在必行

3.1 中西醫(yī)病證結(jié)合、宏觀癥狀與微觀指標(biāo)相結(jié)合的心衰分期診斷探索

中醫(yī)學(xué)、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究方法和評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)不同，但研究對(duì)象和研究目的是相同的[15]。如果能把中醫(yī)對(duì)心衰的分期診療和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)心衰的分期診療有機(jī)結(jié)合起來(lái)，既可以彌補(bǔ)心衰早期由于癥狀不明顯中醫(yī)難以診斷的不足，又能改善心衰早期現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療只能針對(duì)原發(fā)病、尚無(wú)良策的現(xiàn)狀[16-17]。

筆者認(rèn)為，從心衰的發(fā)展進(jìn)程看，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的心衰B期相當(dāng)于中醫(yī)的心衰早期，C期相當(dāng)于中期，D期相當(dāng)于晚期，而心衰急性發(fā)作期中醫(yī)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)是一致的，這種中現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合心衰分期模式是中醫(yī)病證結(jié)合思想的體現(xiàn)，不僅有利于中醫(yī)診斷的標(biāo)準(zhǔn)化，更有利于中西醫(yī)診斷的內(nèi)涵統(tǒng)一，而內(nèi)涵統(tǒng)一診斷模式下中西醫(yī)結(jié)合治療才能得到更好地融合。筆者建議在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)B、C、D期界定基礎(chǔ)上，融入中醫(yī)癥狀特點(diǎn)和中醫(yī)證型的規(guī)律性，建立宏觀癥狀與微觀指標(biāo)相結(jié)合的，包括病史、主癥、體征、中醫(yī)病機(jī)、理化檢查、舌苔脈象于一體的各個(gè)分期的細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)。

雖然中西醫(yī)病證結(jié)合的心衰分期模式越來(lái)越得到認(rèn)可[18]，關(guān)于分期的定性和定量仍有很多工作亟需梳理：比如中醫(yī)的早期心衰，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的心衰B期，雖然B期的臨床定義為患者現(xiàn)在和之前均無(wú)心衰癥狀，實(shí)際上患者有可能有癥狀并未覺察。研究表明，B期患者心肺運(yùn)動(dòng)負(fù)荷均有不同程度地下降[19]，說(shuō)明心衰早期也并非完全無(wú)癥狀，也是有證可辨的[20]。通過(guò)收集多中心、大樣本的心衰患者臨床癥狀、體征、證候、理化檢查等相關(guān)數(shù)據(jù)，挖掘分析心衰不同分期的中醫(yī)表征特點(diǎn)，將進(jìn)一步優(yōu)化、量化、規(guī)范化中醫(yī)心衰分期。

3.2 中西醫(yī)病證結(jié)合、宏觀癥狀與微觀指標(biāo)相結(jié)合的心衰分期治療探索

心衰中醫(yī)分期的目的旨在指導(dǎo)中醫(yī)早期干預(yù)、分期干預(yù)和序貫干預(yù)，尤其是心衰早期的確定，是體現(xiàn)中醫(yī)治未病思想的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。周華教授基于中醫(yī)“治未病”理論，提出針對(duì)A期“未病先防”，B 期“欲病救萌”，C、D期“已病防變、既病防變”的治療思想[21]。慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)也主張參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的心衰分期進(jìn)行病證結(jié)合論治：A、B期主要針對(duì)原發(fā)病辨證論治，B期可酌情選用具有逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)作用的中藥，C、D期針對(duì)常見復(fù)合證型如氣虛血瘀、陽(yáng)虛血瘀或者氣陰兩虛兼血瘀證等進(jìn)行復(fù)方治療[22]。

心衰分期治療有助于挖掘中醫(yī)藥防治心衰的優(yōu)勢(shì)，為中醫(yī)藥防治心衰進(jìn)行精準(zhǔn)定位：比如早期治療以中醫(yī)藥為主，中期治療中西醫(yī)并重，晚期治療以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段為主，中醫(yī)為輔。

4 建立人工智能的心力衰竭分期預(yù)測(cè)模型是未來(lái)的發(fā)展方向

4.1 建立預(yù)測(cè)心力衰竭分期的診斷模型

中西醫(yī)結(jié)合模式的心衰分期論治為臨床提供了很好的思路，但A、B期患者的臨床篩選和診斷目前中西醫(yī)都沒有很好的解決方案。A、B期存在的最大價(jià)值就是強(qiáng)調(diào)心衰的進(jìn)展性和不可逆性[23]，從而加強(qiáng)對(duì)心衰的早期識(shí)別和干預(yù)。

心衰早期患者并非真的“無(wú)癥狀”，無(wú)論是外在的心肺功能、舌苔脈象等臨床表征，還是內(nèi)在的生物指標(biāo)，均有變化。還有一些固有特征，如年齡、性別、種族、體質(zhì)因素等，都可能與心衰發(fā)病有關(guān)，需要建立預(yù)測(cè)模型識(shí)別哪些處于心衰風(fēng)險(xiǎn)A期的患者容易進(jìn)展為B期，哪些B期患者是容易發(fā)展為C期的高危人群，通過(guò)分析總結(jié)心衰早期患者的中西醫(yī)臨床特點(diǎn)和證候要素分布規(guī)律，有助于找到具有預(yù)測(cè)價(jià)值的臨床表征和微觀生物指標(biāo)，借助人工智能技術(shù)，建立針對(duì)A、B期的預(yù)測(cè)模型，及早識(shí)別心衰早期，提高中醫(yī)早期干預(yù)的針對(duì)性和有效性。

B型腦利鈉肽(B-type natriuretic peptide，BNP)和氨基末端 B 型腦利鈉肽原(N-terminal prohormone of B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)是目前診斷心衰、進(jìn)行心衰危險(xiǎn)分層最常用的生物指標(biāo)[24]，但主要限于C、D期，對(duì)A、B期的診斷和預(yù)測(cè)價(jià)值不高[25]。不僅如此，BNP和NT-proBNP的升高受年齡、腎功能等很多非心源性因素影響[26-27]，而肥胖的患者BNP和NT-proBNP水平又往往偏低[28-29]。單一的生物標(biāo)記物來(lái)指導(dǎo)心衰分期是不夠的，包括心肌應(yīng)力改變、心肌損傷、炎癥、氧化應(yīng)激、血管功能障礙、基質(zhì)重塑等在內(nèi)的檢測(cè)指標(biāo)可提供更多的預(yù)測(cè)信息[30-33]。因此目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常采用多因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型來(lái)預(yù)測(cè)和診斷，PCP-HF(Pooled Cohort Equations to Prevent HF)就是融合了種族、性別、年齡、血壓、空腹血糖、體重指數(shù)、血清膽固醇、吸煙和QRS間期多因素的預(yù)測(cè)模型，需要指出的是，患者群的特征會(huì)隨時(shí)間而改變，預(yù)測(cè)模型也需要與時(shí)俱進(jìn)調(diào)整。采用基于人工智能的機(jī)器學(xué)習(xí)分類建立心衰分期模型，不僅可以提高心力衰竭診斷和分期準(zhǔn)確度[34]，也可以根據(jù)研究人群的特點(diǎn)做動(dòng)態(tài)調(diào)整。

4.2 建立預(yù)測(cè)心衰分期、指導(dǎo)心衰用藥和評(píng)價(jià)心衰預(yù)后的整合心衰模型

未來(lái)可以通過(guò)大數(shù)據(jù)平臺(tái)挖掘心衰患者相關(guān)數(shù)據(jù)，建立整合中西醫(yī)結(jié)合的系統(tǒng)生物學(xué)模型，不僅可以用于心衰分期診斷，也可以用來(lái)做療效評(píng)價(jià)。這種基于人工智能的心衰分期預(yù)測(cè)模型應(yīng)該包括基礎(chǔ)疾病、患者體質(zhì)因素、患者有效的基本信息(比如種族、性別、年齡、BMI等)、中醫(yī)證候要素、病程、生物標(biāo)記物、基因組學(xué)等，這樣既能做到精準(zhǔn)的分期診斷，又可以指導(dǎo)個(gè)性化的精準(zhǔn)用藥，還可以動(dòng)態(tài)調(diào)整預(yù)測(cè)內(nèi)容，不斷提升預(yù)測(cè)能力。

綜上，對(duì)心衰進(jìn)行統(tǒng)一分期是評(píng)價(jià)中醫(yī)藥防治心衰療效的基礎(chǔ)，目前中西醫(yī)結(jié)合模式指導(dǎo)下的病證結(jié)合心衰分期模式，既體現(xiàn)了中醫(yī)的診治思路，又具有臨床可行性。利用人工智能建立心衰分期預(yù)測(cè)模型，不僅能發(fā)現(xiàn)早期心衰，而且可以對(duì)心衰分期進(jìn)行細(xì)化，加強(qiáng)心衰的預(yù)防和精準(zhǔn)化治療，從根本上減少心衰的發(fā)病率和病死率[35]。