神經內鏡與顯微手術治療基底節(jié)腦出血的療效分析

張 誠，丁建玲，麥麥提依明·托合提，吳永剛，楊小朋，王繼超△

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院：1.神經外科；2.心外科，烏魯木齊 830000)

高血壓腦出血為神經外科常見急危重癥，以基底節(jié)腦出血最為多見，具有發(fā)病急、進展迅速、致殘率高、致死率高等特點[1]。對于基底節(jié)腦出血，傳統(tǒng)手術方式為開顱腦內血腫清除術，但創(chuàng)傷較大、預后不佳，且不易被患者家屬接受[2]。近年來，神經內鏡技術及微侵襲神經外科技術迅速發(fā)展，為基底節(jié)腦出血手術治療提供了一個新方法，神經內鏡治療基底節(jié)腦出血逐漸被廣大神經外科醫(yī)生接受[3-5]。本文回顧性分析了神經內鏡與顯微手術治療基底節(jié)腦出血患者的相關臨床資料，比較兩組手術療效、并發(fā)癥及預后情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至2021年10月本院神經外科收治的116例基底節(jié)腦出血患者臨床資料。納入標準：(1)患者有明確的高血壓病史，無頭部外傷史，符合高血壓腦出血的診斷標準，經頭顱CT確診為幕上出血；(2)出血量>30 mL，為首次發(fā)病出血，格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma score,GCS)評分>5分；(3)患者要求內鏡或開顱手術；(4)簽署診療知情同意書。排除標準：(1)術前已有腦疝形成；(2)經頭顱CT血管造影(CT angiography，CTA)或數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)證實為顱內動脈瘤、腦血管畸形、煙霧病或腫瘤卒中出血；(3)凝血功能障礙、呼吸及循環(huán)衰竭、嚴重肝腎功能不全；(4)資料不完整。根據手術方式分為內鏡組(51例)和顯微手術組(65例)，其中內鏡組男30例、女21例，年齡(51.72±9.05)歲，采用神經內鏡下血腫清除術；顯微手術組男35例、女30例，年齡(54.73±10.46)歲，采用常規(guī)小翼點開顱小骨窗血腫清除術。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，符合赫爾辛基宣言原則。

表1 兩組一般情況比較

1.2 方法

1.2.1手術方法

內鏡組。(1)有導航：根據神經導航確定血腫位置、手術切口、神經內鏡置入方向及深度，采用全身麻醉，仰臥位或側臥位，經額、顳或三角區(qū)，頭皮全層切開，乳突撐開器撐開，鉆1個骨孔，骨窗大小直徑約3 cm，骨窗四周懸吊硬腦膜后“X”型切開硬膜，置入長度約6 cm、直徑約8 mm透明工作鞘，0°內鏡輔助下清除血腫[6]，吸引器吸除血腫后電凝活動性出血點，殘腔壁貼敷止血紗布，放引流管，復位骨瓣，逐層縫合頭皮，見圖1、2。(2)無導航：術前使用電極片、橡皮、橡膠瓶塞等在CT下確定血腫位置及大致手術路徑，鎖孔開顱后使用腦穿針沿術前規(guī)劃手術路徑及方向穿刺確定手術方向及深度是否準確，見血腫后再置入透明工作鞘及內鏡清除血腫。

A：于透明工作鞘內見血腫；B：內鏡下電凝活動性出血；C：血腫完全清除；D：骨瓣直徑約3 cm；E：術前CT；F：術后CT；G：顳部斜形直切口。圖1 經顳神經內鏡下清除基底節(jié)腦出血

A：經額直切口；B：基底節(jié)區(qū)腦出血術前CT；C：基底節(jié)區(qū)腦出血術后CT；D：三角區(qū)入路手術切口；E：術前CT；F：術后CT。圖2 經額及三角區(qū)神經內鏡下清除高血壓腦出血

顯微手術組：患者采用全身麻醉，仰臥位，頭偏一側30°，采用常規(guī)小翼點弧形切口，長約10 cm，小骨窗開顱打開顳部骨質，避開功能區(qū)、側裂區(qū)，于顳中回造瘺進入，造瘺口直徑約1 cm，顯微鏡下清除血腫，殘腔徹底止血，去骨瓣減壓，常規(guī)關顱。

1.2.2觀測指標

(1)手術時間及術中失血量；(2)術后第1天血腫清除率，血腫清除率(%)=清除血腫體積/總血腫體積×100%；(3)術后第1天腦水腫，根據CT低密度最大層面的長×寬的面積，作為腦水腫對比數據，腦水腫(mL)=長(cm)×寬(cm)×層厚(cm)/2；(4)術后1周GCS;(5)術后并發(fā)癥，包括術后再出血、顱內感染、肺部感染、下肢深靜脈血栓、消化道出血、死亡的發(fā)生情況；(6)隨訪3個月,所有患者采用電話或門診隨訪，采用格拉斯哥預后評分(Glasgow outcome scale，GOS)判定預后[7]。Ⅰ級：死亡；Ⅱ級：植物生存僅存睡眠/清醒周期；Ⅲ級：清醒，殘疾，日常生活需要照料；Ⅳ級：輕度殘疾但可獨立生活；Ⅴ級：恢復良好可正常生活。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 兩組手術情況比較

與顯微手術組比較，內鏡組手術時間更短、術中失血量、術后第1天腦水腫更少，術后1周GCS更優(yōu)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術情況比較

2.2 兩組術后并發(fā)癥比較

兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組術后并發(fā)癥比較[n(%)]

2.3 兩組預后情況比較

兩組術后3個月GOS比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=0.88，P=0.049)，見表4。

表4 兩組預后情況比較[n(%)]

3 討 論

基底節(jié)腦出血是神經外科常見危重癥，具有高致殘率、高致死率，防治形勢嚴峻，有30%～50%的患者在發(fā)病后1個月內死亡[8]，僅有20%的患者經救治后能實現(xiàn)生活自理。目前，基底節(jié)腦出血仍以外科手術為主要治療手段[9]，以往常采用傳統(tǒng)開顱手術方式，雖可有效降低顱內高壓，但依然存在手術時間過長、創(chuàng)傷過大及術中出血多等問題[10]，術后并發(fā)癥較多且預后不佳。神經內鏡是一種新興的微創(chuàng)手術技術[11]，具有創(chuàng)傷小、手術時間短、術中出血量少等特點，術后患者康復迅速且并發(fā)癥更少，可明顯改善患者預后[12-13]。

現(xiàn)有研究表明，神經內鏡在血腫清除率及術后并發(fā)癥方面均優(yōu)于開顱手術[14]。但本研究結果顯示，行神經內鏡手術在血腫清除率、術后并發(fā)癥方面與顯微手術開顱血腫清除術的患者無明顯差異(P>0.05)，其原因可能是本課題組開顱手術采用小骨窗開顱、皮層造瘺口直徑僅約1 cm，且經十余年的技術沉淀，現(xiàn)小骨窗開顱手術技術嫻熟，對周圍腦組織及血管影響較小。顱內血腫清除術后血腫周圍的腦水腫依然存在，會直接影響患者后期神經功能恢復及預后[15]。在此基礎上本研究通過對比神經內鏡和顯微手術治療基底節(jié)腦出血術后第1天腦水腫發(fā)生情況，結果顯示內鏡組術后第1天腦水腫體積明顯少于顯微手術組(P<0.05)。同樣有相關研究指出，神經內鏡組較開顱組術后3 d的腦水腫明顯更小[16]。早期手術治療且盡可能最大限度清除血腫有利于減少炎性因子釋放，減輕術后神經源性水腫，從而極大地改善患者預后。故神經內鏡治療基底節(jié)腦出血在減輕術后腦水腫方面較開顱手術更具優(yōu)勢，可大大縮短術后水腫時間，從而減輕術后因腦水腫引發(fā)的二次損傷。

神經內鏡手術與傳統(tǒng)開顱手術相比，神經內鏡手術通過工作鞘進行，可最大限度減輕對正常腦組織的影響，此術式創(chuàng)傷小[17]、出血少、腦組織暴露少，可明顯縮短手術時間[13,18]。本研究內鏡組手術時間較顯微手術組明顯縮短，術中出血量明顯少于顯微手術組，這與相關文獻報道一致[19]。術后再出血是腦出血術后最主要并發(fā)癥，其主要原因為術中未徹底止血、新發(fā)血管破裂、術后血壓控制不良等。本研究兩組術后再出血率及并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，這與屈洪濤等[20]研究結果不一致，可能與樣本量過小、結果存在偏倚有關。

本研究通過分析兩組術后3個月GOS，發(fā)現(xiàn)神經內鏡在改善患者預后方面優(yōu)于顯微手術，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這與XU等[5]研究結果一致，表明在微侵襲狀態(tài)下快速、徹底清除血腫有重要臨床意義，可明顯改善患者預后。

綜上所述，神經內鏡治療基底節(jié)腦出血療效優(yōu)于顯微手術，手術時間更短、術中出血少，可改善患者預后，具有較高的安全性及可行性。但本研究也存在諸多不足：(1)為單中心回顧性研究，且納入病例數較少；(2)隨訪時間較短，對于影響預后的因素及各因素之間相互關系仍需進一步研究；(3)在術前及術后早期未全面評估神經功能(NIHSS)，數據可能存在偏倚。