懸雍垂腭咽成形術(shù)聯(lián)合低溫等離子舌體消融術(shù)治療重度OSAHS的療效分析

鄭亮 李亮 張龍芳 王徽 李海紅 荊建軍

摘要?目的：分析懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）聯(lián)合低溫等離子舌體消融術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）的療效。方法：選取2019年1月至2021年1月中國人民解放軍新疆軍區(qū)總醫(yī)院收治的重度OSAHS患者102例作為研究對象，按照不同手術(shù)方式分為觀察組和對照組，每組51例。觀察組采用UPPP聯(lián)合低溫等離子舌體消融術(shù)治療，對照組單獨應(yīng)用UPPP治療，比較2組患者手術(shù)前后多導(dǎo)睡眠監(jiān)護（PSG）監(jiān)測指標、手術(shù)前后Epworth嗜睡量表（ESS）及視覺模擬評分法（VAS）評分，比較2組患者治療效果，比較2組手術(shù)前后魁北克睡眠問卷（QSQ）評分，比較2組術(shù)后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥情況。結(jié)果：術(shù)后1年觀察組患者阻塞性睡眠呼吸暫停指數(shù)（AHI）和最低動脈血氧飽和度（LSaO₂）改善程度相比于對照組均明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。術(shù)后6個月及術(shù)后1年2組患者的ESS評分及VAS評分均較術(shù)前明顯改善，且組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。觀察組患者術(shù)后1年治療有效率為88.24%，對照組為78.43%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），術(shù)前2組患者QSQ評分比較無明顯差異，術(shù)后均較術(shù)前明顯升高，且觀察組術(shù)后QSQ評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。結(jié)論：UPPP聯(lián)合低溫等離子舌體消融術(shù)治療重度OSAHS療效確切，不良反應(yīng)少，值得推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞?懸雍垂腭咽成形術(shù)；低溫等離子；射頻消融；舌體；阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

Curative Effect Analysis of Uvulopalatopharyngoplasty Combined with Low Temperature Plasma Tongue Ablation in the Treatment of Severe OSAHS

ZHENG Liang，LI Liang，ZHANG Longfang，WANG Hui，LI Haihong，JING Jianjun

（Department of Otolaryngology-head and Neck Surgery，General Hospital of Xinjiang Military Area，Urumqi 830000，China）

Abstract?Objective：Analyze the efficacy of uvulopalatopharyngoplasty（UPPP） combined with low-temperature plasma tongue ablation in the treatment of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome（OSAHS）.Methods：A total of 102 patients with severe OSAHS admitted to our hospital from 2019 to January 2021 were selected as the study subjects.They were divided into an observation group and a control group according to different surgical methods，with 51 cases in each group.The observation group was treated with UPPP combined with low-temperature plasma tongue ablation，while the control group was treated with UPPP alone.The preoperative and postoperative polysomnography（PSG） monitoring indicators，Epworth Sleepiness Scale（ESS），and Visual Analog Scale（VAS） scores were compared between the two groups of patients.The treatment effect was compared between the two groups of patients，and the Quebec Sleep Questionnaire（QSQ） scores before and after surgery were compared.The postoperative recurrence rate and complications were also compared between the two groups.Results：After 1 year of surgery，the improvement of obstructive sleep apnea index（AHI） and minimum arterial oxygen saturation（LSaO₂） in the observation group was significantly higher than that in the control group，and the difference was statistically significant（Ps<0.05）.The ESS and VAS scores of the two groups of patients at 6 months and 1 year after surgery were significantly improved compared to before surgery，and the differences between the groups were statistically significant（Ps<0.05）.The observation group was significantly better than the control group，and the differences were statistically significant（Ps<0.05）.The one-year postoperative treatment effectiveness rate of the observation group was 88.24%，while that of the control group was 78.43%，with a statistically significant difference（P<0.05）.The postoperative recurrence rate and incidence of complications in the observation group were significantly lower than those in the control group，with a statistically significant difference（Ps<0.05）.There was no significant difference in QSQ scores between the two groups before surgery，and both groups showed a significant increase compared to before surgery.Moreover，the postoperative QSQ scores in the observation group were significantly higher than those in the control group，with a statistically significant difference（Ps<0.05）.Conclusion：The combination of UPPP and low-temperature plasma tongue ablation is effective in treating severe OSAHS with minimal adverse reactions，and is worthy of promotion and application.

Keywords?Uvulopalatopharyngoplasty; Low temperature plasma; Radiofrequency ablation; Tongue body; Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome

中圖分類號：R338.63；R616.3??文獻標識碼：A??doi：10.3969/j.issn.2095-7130.2023.12.062

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（Obstructive Sleep Apnea-hypopnea Syndrome，OSAHS）是一種對人類健康存在巨大危害的疾病，其相關(guān)的研究在過去20多年里逐步得到了發(fā)展，多導(dǎo)睡眠監(jiān)護（Multi Channel Sleep Monitoring，PSG）作為OSAHS診斷的“金標準”^［1］，已被廣泛臨床應(yīng)用。據(jù)統(tǒng)計，30歲及更高年齡段的OSAHS患病率約為3.62%^［2］。其次，OSAHS危害性很大，不但會影響到身體的每一個器官，還會引起神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂，內(nèi)分泌紊亂，以及血液流動速度的變化，從而引起多個系統(tǒng)的損傷，甚至還會引起高血壓、冠心病、呼吸衰竭、肺心病、糖尿病和腦血管意外等，也可能會導(dǎo)致交通事故，甚至是在夜間猝死，OSAHS可顯著提高患者的心血管病發(fā)病率和致死率。目前，其原因仍不清楚，但有可能與睡眠時間內(nèi)低氧有關(guān)。因此，對OSAHS進行有效的防治，不但可以減少多種并發(fā)癥，還可以顯著改善患者的生存品質(zhì)。當(dāng)前，臨床治療OSAHS仍以綜合治療為主，懸雍垂腭咽成形術(shù)（Uvulo Palato Pharyngo Plasty，UPPP）及改良UPPP術(shù)是主要治療方式，近年來，隨著低溫等離子射頻術(shù)的廣泛應(yīng)用，已有研究證實其優(yōu)良的療效和安全系數(shù)^［3-4］。本研究將UPPP與低溫等離子舌體消融術(shù)相結(jié)合應(yīng)用于重度OSAHS的治療。現(xiàn)報道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2019年1月至2021年1月中國人民解放軍新疆軍區(qū)總醫(yī)院收治的重度OSAHS患者102例作為研究對象，按照不同手術(shù)方式分為觀察組和對照組，每組51例。觀察組中男39例，女12例；年齡30～59歲，平均年齡（48.9±6.75）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）為（28.03±3.25）kg/m²。對照組中男40例，女11例；年齡31～58歲，平均年齡（48.3±4.89）歲；平均BMI為（27.14±3.31）kg/m²。2組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2?納入標準?1）有白天困倦及夜間窒息等表現(xiàn)；2）病情重度，PSG檢查結(jié)果顯示（Apnea Hypopnea Index，AHI）≥30次/h；3）患者對持續(xù)氣道正壓通氣（Continuous Positive Airway Pressure，CPAP）不能忍受或不愿進行較長時間的CPAP治療，有必要進行外科手術(shù)。

1.3?排除標準?1）有慢性精神疾病史如癲癇等；2）服用抗精神病藥物病史；3）酗酒等影響生命質(zhì)量的因素；4）考慮有明確的手術(shù)禁忌證患者。

1.4?治療方法

1.4.1?干預(yù)方法?觀察組采用UPPP聯(lián)合低溫等離子舌體消融術(shù)治療，對照組單獨應(yīng)用懸雍垂腭咽成形術(shù)治療。

1.4.2?手術(shù)過程?在全身麻醉下完成懸雍垂腭咽成形術(shù)聯(lián)合低溫等離子舌體消融術(shù)，低溫等離子射頻治療儀采用杰西等離子體手術(shù)系統(tǒng)Coblator Ⅱ，切扁桃體刀頭：邦士AC403。舌體打孔刀頭：邦士AC305。手術(shù)部位選用“W”型，用AC403刀從上往下，逐步切開被膜，直到將下扁桃體徹底剝離，然后再將兩側(cè)的扁桃體切開，修剪腭舌弓及腭咽弓，對二者進行無張力縫合，縫合時與咽側(cè)壁的肌肉予以縫合固定。對腭咽弓的處理時需注意切除量需依據(jù)咽后壁黏膜松弛程度而決定。在懸雍垂根端水平上方作2次“V”型切開，除去切口內(nèi)軟腭咽側(cè)黏膜及黏膜下組織，清除顎帆縫中的脂肪，避免損傷皮膚和鼻咽腔黏膜，從而達到修復(fù)懸雍垂體的目的。術(shù)中采用AC403刀完成，切除后可以看到完整的顎咽弓以及懸雍垂，但是整體形態(tài)需向上以及向前傾斜，對懸雍垂功能予以保留。舌體的處理方式：牽拉舌體，暴露舌盲孔，用AC305刀沿舌體中線距離舌盲孔前端2 cm處打2～3個孔，每個孔間距1 cm，舌側(cè)緣各打2～3個孔，每個孔間距1 cm，舌側(cè)緣各打2個孔，每孔間距1 cm，每打一個孔刀頭在組織停留12 s，功率為5檔，深度約1～1.5 cm左右，術(shù)畢，確切止血，術(shù)畢再次全面仔細檢查術(shù)腔，確認是否還有出血。在患者蘇醒后12～24 h內(nèi)拔管。手術(shù)前后及過程中喉鏡下所見見圖1。

1.4.3?術(shù)后治療?術(shù)后給予預(yù)防感染，消腫處理，出院后注意飲食、多做鍛煉、控制體質(zhì)量。

1.5?觀察指標

1.5.1?PSG的監(jiān)測?2組患者在手術(shù)前、術(shù)后6周和術(shù)后1年分別接受PSG監(jiān)測，監(jiān)測期間22：00到第2天6：00，根據(jù)中華《耳鼻咽喉頭頸外科》期刊編委會2009版《OSAHS診斷和外科治療指南》中關(guān)于AHI以及最低動脈血氧飽和度（Lowest SaO₂，LSaO₂）的相關(guān)診斷分度標準評定。

1.5.2?睡眠及疼痛評價?應(yīng)用Epworth嗜睡量表（Epworth Sleepiness Score，ESS）和視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評分。在手術(shù)前、術(shù)后6個月、1年，分別對2組患者進行ESS及VAS評分，并對2組患者進行客觀評定。VAS得分：患者對手術(shù)消除鼻塞和OSAHS對日常生活的影響進行評價。2個評分量表分值為0～10分，分值越高，改善越明顯。

1.5.3?治療效果的評價?根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會2009版《OSAHS臨床診斷與治療》的相關(guān)標準^［5］，治愈：AHI<5次/h。顯效：AHI<20次/h，減少50%以上。有效：AHI下降50%以上。

1.5.4?復(fù)發(fā)率與并發(fā)癥?觀察2組患者的復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥情況。

1.5.5?生命質(zhì)量評價?應(yīng)用魁北克睡眠問卷（Quebec Sleep Questionnaire，QSQ）進行評估，其中包含了共有5個維度32條項目，分值0～10分越高，患者生命質(zhì)量越高。

2?結(jié)果

2.1?2組患者術(shù)前、術(shù)后6個月、術(shù)后1年P(guān)SG監(jiān)測結(jié)果?2組患者在術(shù)前以及術(shù)后6個月的AHI和LSaO₂指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后1年觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。見表1。

2.2?手術(shù)前后VAS評分及ESS評分比較?術(shù)后6個月及術(shù)后1年2組患者的ESS評分及VAS評分均較術(shù)前明顯改善，且組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。見表2。

2.3?2組患者臨床療效比較?觀察組患者術(shù)后1年治療有效率為88.24%；對照組為78.43%，觀察組患者總有效率相比于對照組明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4?并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況比較?觀察組中的復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥的發(fā)生率相比于對照組均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5?手術(shù)前后QSQ評分比較?術(shù)前2組患者QSQ評分比較無明顯差異，術(shù)后相比于術(shù)前均顯著升高，且觀察組與對照組相比明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3?討論

目前，OSAHS的治療包括持續(xù)正壓通氣、外科手術(shù)、口腔正畸及長期的行為學(xué)干預(yù)等。多數(shù)研究者都將CPAP作為重癥OSAHS的首選方案。許多患者無法持續(xù)或?qū)PAP產(chǎn)生不耐受^［6］。因此，針對上氣道形態(tài)改變和CPAP不能忍受的OSAHS患者，上氣道修復(fù)術(shù)是目前OSAHS的重要研究方向。

FUJITA等在1 981首次引入UPPP，但對其適應(yīng)證要求較高，在未經(jīng)選擇的OSAHS患者中行UPPP手術(shù)其遠期成功率只有40%左右，對Ⅱ/Ⅲ型患者的存活率僅為5%～10%。UPPP術(shù)只是治療腭咽水平的梗阻，并不能治療由舌體等因素引起的梗阻。在嚴重OSAHS的患者中，上氣道阻塞經(jīng)常是多個平面的，而在這多個平面中，舌后間隙狹窄所占的比重比較大。大部分的文獻都表明，口咽合并舌咽平面阻塞的發(fā)病率為35%～50%^［7］。如果不能很好地處理好舌咽面的閉塞，那么，其效果將會不理想，在第2階段進行舌部分切除時，有一些患者對手術(shù)有畏懼心理，不愿意進行第2次手術(shù)，伴隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展和新技術(shù)的不斷運用，近些年來出現(xiàn)了一項針對OSAHS患者的微創(chuàng)手術(shù)，即低溫等離子射頻消融術(shù)，其機制是通過在低溫（-40～-70 ℃）下，打破細胞之間的縫隙，將靶組織內(nèi)的細胞降解為糖類和氧化物類物質(zhì)，導(dǎo)致病灶組織發(fā)生液化并發(fā)生壞死，當(dāng)壞死組織脫落或吸收后，再通過纖維組織的修補，引起疤痕的萎縮，最終達到縮小組織體積的目的。射頻消融具有創(chuàng)傷小，出血少，治療時間短，康復(fù)迅速等優(yōu)點^［7］。

近年，射頻消融治療慢性肥厚性鼻炎被廣泛應(yīng)用于臨床，它的工作機制是通過雙極型射頻所產(chǎn)生的電能，使等離子切割刃與人體組織間的電解質(zhì)轉(zhuǎn)化為等離子蒸氣，并在電場的作用下，形成一層等離子蒸氣；將能量傳遞到組織，讓細胞在低溫（-40～-70 ℃）下進行分子鍵，從而被分解成糖水化合物和氧化物，從而導(dǎo)致組織蛋白凝聚、變性、壞死，導(dǎo)致血栓的產(chǎn)生，造成了血管阻塞，誘發(fā)纖維組織的修補，使疤痕縮小，組織體積縮小。低溫等離子射頻常見的并發(fā)癥是出血、黏膜破壞和瘺管的形成。

在本研究中觀察組采用UPPP加舌體低溫等離子射頻消融術(shù)，對照組僅采用UPPP治療。術(shù)后6～12個月，患者均獲得了較好的康復(fù)，AHI、LSaO₂等各項指標均有較大的提高，且觀察組改善程度明顯優(yōu)于對照組，其原因可能是由于嚴重OSAHS患者持續(xù)低氧及睡覺時打呼嚕，2種手術(shù)均使喉部明顯擴張，使呼吸空氣流通增多，PSG的客觀指數(shù)有較好地提高。而對照組患者的鼻腔阻塞癥狀并沒有緩解，因此其主觀感覺沒有觀察組顯著。由于鼻阻塞主要是由于患者的主觀感覺，且阻塞的嚴重程度與其鼻內(nèi)氣流的大小沒有顯著的正向關(guān)系，因此我們在手術(shù)前后均采用VAS量表對阻塞情況進行了主觀評估，而沒有引入客觀的評估指標，對照組在1年后，有5例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，部分患者又出現(xiàn)窒息及低通氣，且AHI及LSaO₂的變化比觀察組更為顯著，提示僅采用UPPP治療，長期并不能取得理想的效果。

綜上所述，對于嚴重OSAHS的患者，UPPP聯(lián)合低溫等離子舌體消融術(shù)治療重度OSAHS療效確切，不良反應(yīng)少，值得推廣應(yīng)用。

利益沖突聲明：無。

參考文獻

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通信作者：荊建軍，E-mail：jjj1997@126.com