帕金森高熱綜合征1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

鄒航，李映霞，韓鵬娜，雒揚(yáng)，谷有全

作者單位1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 蘭州730000

2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 蘭州730000

1 臨床資料

患者，男性，75歲；因“發(fā)熱2天，最高40.5 ℃”于2020年8月6日入住我院急診科。既往高血壓、糖尿病病史；2012年被診為帕金森病，帕金森病治療為美多芭3/4片/早、3/4片/晚、1/4片/晚，司來(lái)吉蘭片5 mg/早，普拉克索0.25g 3 次/日，規(guī)律用藥，癥狀控制尚好。入院查體：嗜睡，精神差，記憶力減退；入院時(shí)體溫39.5 ℃，脈搏110 次/min，血壓180/77 mmHg，呼吸18 次/min，血氧飽和度90%；胸廓對(duì)稱起伏，呼吸節(jié)律規(guī)整，呼吸音減弱。神經(jīng)系統(tǒng)檢查顯示嗜睡和對(duì)疼痛刺激缺乏反應(yīng)，四肢肌張力高，四肢肌力4-級(jí)。余查體未見(jiàn)明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果顯示：中性粒細(xì)胞百分比88.2%，血小板62×109/L，白細(xì)胞13.84×109/L，C 反應(yīng)蛋白1.35 mg/L，乳酸脫氫酶355.68 U/L，肌酸激酶800 U/L，肌酸激酶同工酶94 U/L；胸部CT 提示：右肺上葉實(shí)性小結(jié)節(jié)，左肺下葉鈣化灶；雙肺下葉多發(fā)索條、斑片，考慮墜積性炎癥；腰椎穿刺查腦脊液，細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，病毒和腦脊液培養(yǎng)陰性，排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。行全身臟器CT 檢查，未能找到可能的感染源。呼吸道病毒、自身抗體全項(xiàng)、EB 病毒、巨細(xì)胞病毒抗體、巨細(xì)胞病毒DNA、NK 細(xì)胞檢測(cè)和所有其他培養(yǎng)物的血清學(xué)結(jié)果均為陰性。促甲狀腺激素、鈣、氨、肝酶和維生素B12、鐵蛋白檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。先給予常規(guī)抗生素治療，后升級(jí)為泰能+利奈唑胺治療，患者仍持續(xù)高熱、嗜睡。發(fā)熱原因仍不明。

入院后第5 天，追問(wèn)病史發(fā)現(xiàn)患者入院前兩天曾服用2 枚雞蛋。綜合患者臨床資料：高蛋白攝入影響多巴胺的吸收，隨后出現(xiàn)抗生素治療無(wú)效的高熱，查體意識(shí)障礙、嗜睡狀態(tài)，肌張力明顯增高，住院期間數(shù)次查血清肌酸激酶升高、白細(xì)胞增多、肝轉(zhuǎn)氨酶增高以及出現(xiàn)的自主神經(jīng)功能障礙（心動(dòng)過(guò)速），診斷為“帕金森高熱綜合征”。隨后，給予靜脈輸液，補(bǔ)鈉、補(bǔ)鉀、糾正電解質(zhì)紊亂，并通過(guò)鼻腸管予以金剛烷胺、溴隱亭、多巴絲肼、司來(lái)吉蘭加強(qiáng)帕金森治療，患者的僵硬、運(yùn)動(dòng)遲緩、意識(shí)障礙和發(fā)熱癥狀明顯改善。后期在輸血、糾正貧血、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉、營(yíng)養(yǎng)支持、控制帕金森癥狀、抗感染、康復(fù)功能訓(xùn)練等長(zhǎng)達(dá)99 d的綜合治療下，患者情況好轉(zhuǎn)并出院。住院期間肌酸激酶波動(dòng)值見(jiàn)圖1，白細(xì)胞數(shù)值波動(dòng)見(jiàn)圖2，體溫?cái)?shù)值波動(dòng)見(jiàn)圖3。

圖1 患者住院期間肌酸激酶檢測(cè)值

圖2 患者住院期間白細(xì)胞檢測(cè)值

圖3 患者住院期間體溫波動(dòng)

2 討論

帕金森高熱綜合征（Parkinsonism-hyperpyrexia syndrome，PHS）是帕金森病患者的常見(jiàn)急癥，死亡率高達(dá)4%，另有1/3 的患者會(huì)留有永久性后遺癥。PHS 于1981 年首次被報(bào)道[1]，該帕金森病患者表現(xiàn)為高熱、自主神經(jīng)不穩(wěn)定、肌肉僵硬、意識(shí)障礙、血清肌酸激酶升高，臨床表現(xiàn)與抗精神藥物惡性癥候群相似?；颊咴诔霈F(xiàn)高熱癥狀前突然停止服用高劑量抗帕金森藥物。除了突然減少抗帕金森藥物劑量外，感染、損傷、脫水、手術(shù)、代謝異常、電池耗盡導(dǎo)致的深部腦刺激器故障也會(huì)引起PHS[2]。PHS最常見(jiàn)的并發(fā)癥是呼吸衰竭、敗血癥、癲癇發(fā)作、深靜脈血栓形成、橫紋肌溶解引起的彌漫性血管內(nèi)凝血和腎功能衰竭，可能危及生命[3]。PHS 的治療關(guān)鍵包括支持治療和服用多巴胺能藥物[4]。

PHS最常見(jiàn)的觸發(fā)因素是停用抗帕金森藥物，特別是左旋多巴。由于左旋多巴的半衰期過(guò)短，突然停用多巴胺能藥物可能會(huì)導(dǎo)致PHS。現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道深部腦刺激器的電池更新延遲也可引起PHS。因?yàn)槎喟桶纺軅鞑タ赡茉诨颊叩拇碳て鞔碳ぶ械玫郊訌?qiáng)，而深部腦刺激器的突然停止會(huì)引起反彈效應(yīng)導(dǎo)致PHS[5]。本例患者是高蛋白飲食引起多巴胺藥效減退，臨床對(duì)PHS 的發(fā)病誘因有了更新的認(rèn)識(shí)。關(guān)于引起這種癥狀的機(jī)制目前研究認(rèn)為是帕金森病患者服用多巴胺藥物時(shí)，左旋多巴在十二指腸和空腸近端吸收，會(huì)和食物中蛋白質(zhì)分解成的中性氨基酸競(jìng)爭(zhēng)，這種競(jìng)爭(zhēng)也發(fā)生在大腦。中性氨基酸與左旋多巴在通過(guò)血腦屏障時(shí)需競(jìng)爭(zhēng)同一轉(zhuǎn)運(yùn)體。高蛋白質(zhì)攝入勢(shì)必會(huì)產(chǎn)生大量的氨基酸，減少左旋多巴的吸收，隨著帕金森病的進(jìn)展，中樞神經(jīng)系統(tǒng)中紋狀體貯存多巴胺的能力下降，因而中晚期帕金森病患者對(duì)短期內(nèi)左旋多巴從外周進(jìn)入中樞的速率變得更為敏感，帕金森病患者的蛋白質(zhì)飲食管理策略尤為重要。

相比于PHS 的治療，該疾病最困難的是及時(shí)的診斷及鑒別診斷。PHS的臨床表現(xiàn)與運(yùn)動(dòng)障礙-高熱綜合征（dyskinesiahyperpyrexia syndrome，DHS）和 血 清 素 綜 合 征（serotonin syn-drome，SS）非常相似，常被臨床醫(yī)生混淆[6]。但這些癥狀的誘因和治療方法截然不同。DHS 是一種因帕金森病患者大量服用多巴胺引起的高熱綜合征，大都發(fā)生在病程較長(zhǎng)、運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)較大、且每日服用大劑量多巴胺藥物的晚期患者。其中女性占比較多。其觸發(fā)因素主要以夏季或者高溫環(huán)境為主。治療以減少多巴胺藥物外加支持治療為主[7,8]。SS 是由突觸后5-羥色胺受體過(guò)度刺激引起的藥物誘導(dǎo)綜合征。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRI）是SS最常見(jiàn)的原因。抑郁是帕金森病常見(jiàn)的非運(yùn)動(dòng)性癥狀。單胺氧化酶B（monoamine oxidase-B，MAO-B）抑制劑（司來(lái)吉蘭和雷沙吉蘭）和SSRI 聯(lián)合應(yīng)用增加了帕金森病患者發(fā)生SS 的風(fēng)險(xiǎn)。SS通常在首次用藥或改變劑量后幾分鐘或幾小時(shí)內(nèi)發(fā)生，通常在6 小時(shí)內(nèi)。SS 的臨床表現(xiàn)包括僵硬、動(dòng)作遲鈍、反射亢進(jìn)、自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮和精神狀態(tài)改變[8]。上述3種證候具有相似的臨床表現(xiàn)，三者的差異總結(jié)如下[9-11]，見(jiàn)表1。

表1 PHS、DHS和SS的診斷及鑒別

綜上所述，本文報(bào)道1例高蛋白飲食引起的PHS，通過(guò)分析其臨床診療經(jīng)過(guò)及其與DHS 和SS 的鑒別診斷，加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)此疾病的認(rèn)識(shí)。