肢體缺血后處理對急性腦梗死患者預后的影響

黃旭，趙琪玉，曹磊，翟麗梅，胡書群，燕憲亮，許鐵，趙寧軍

作者單位1.徐州醫(yī)科大學研究生院急診醫(yī)學專業(yè) 江蘇徐州221004

2.徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院急救中心/徐州醫(yī)科大學江蘇省衛(wèi)生應急研究所 江蘇徐州221004

3.徐州醫(yī)科大學臨床醫(yī)學專業(yè) 江蘇徐州221004

《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[1]推薦的腦梗死常規(guī)治療有改善腦循環(huán)、他汀類藥物及神經(jīng)保護藥物治療等，其中時間窗內(nèi)的血管再通是最佳治療方案。但由于極窄的治療時間窗以及血管再通后的再灌注損傷、溶栓后出血轉(zhuǎn)化、溶栓藥物的神經(jīng)毒性等問題[2]，使得腦梗死患者的整體預后并未取得預期的效果。短暫性遠隔肢體缺血后處理（remote limb ischemic postconditiong，RIPostC）是通過對一個器官進行重復、短暫的缺血刺激，誘發(fā)機體產(chǎn)生內(nèi)源性保護物質(zhì)，減輕重要器官受到的缺血再灌注損傷[3]。2013 年Hougaard KD[4]等研究表明，缺血后處理有潛在神經(jīng)保護作用。2017 年RECAST研究[5]表明肢體缺血后處理可能會出現(xiàn)肌源性損傷、局部皮下出血點等不良事件。目前國內(nèi)對肢體缺血后處理治療腦梗死患者的有效性、安全性尚無統(tǒng)一定論。本文旨在探討缺血后處理應用于發(fā)病72 h內(nèi)急性腦梗死患者的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年9 月至2019 年3 月于我院住院治療的急性腦梗死患者80例，隨機分為治療組和對照組，排除失訪8 例、不能耐受治療而退出4 例，最終納入治療組34 例，對照組34 例。本研究方案經(jīng)徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院倫理委員會批準，入組患者或其家屬均自愿參加并簽署知情同意書。

納入標準：①均符合《中國急性缺血腦卒中診治指南2018》診斷標準；②年齡≥18歲；③美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分5～20 分；④本次發(fā)病前能夠獨立進行日常生活，改良Rankin 量表（modified Rankin Scale，mRS）評分≤2分；⑤入院后頭顱彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）證實有新鮮梗死灶；⑥發(fā)病72h內(nèi)。

排除標準：①既往有顱內(nèi)動脈瘤或動靜脈畸形病史或在3個月內(nèi)患有腦梗死；②心臟疾?。悍款澓喜⑿膬?nèi)血栓形成，嚴重心臟衰竭等；③嚴重的臟器功能不全：腎功能衰竭（肌酐清除率＜30 mL/min），肝硬化失代償期、肝衰竭等；④妊娠；⑤患有精神疾病不能配合者；⑥凝血功能障礙或其他出血性疾?。虎呋颊咭缽男圆?。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 2組均給予常規(guī)治療，包括抗凝、抗血小板、營養(yǎng)神經(jīng)、活血化瘀、改善微循環(huán)等治療。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予短暫性遠隔肢體缺血后處理：將血壓計上的無創(chuàng)血壓袖帶置于非患側(cè)上肢肱動脈搏動處，測量并記錄患者血壓；然后持續(xù)給血壓袖帶充氣，使袖帶充氣壓力比基礎(chǔ)收縮壓高20 mmHg，維持4 min后放氣，間隔4 min，為1個循環(huán)；每天連續(xù)進行4個循環(huán)；持續(xù)5 d。對照組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上對非患側(cè)上肢進行4次假缺血再灌注，持續(xù)給血壓袖帶充氣，使無創(chuàng)血壓計袖帶充氣壓達30 mmHg（此壓力剛好夠給予肢體一定的壓力，并未阻斷血流），維持4 min后放氣，間隔4 min，為1個循環(huán)；每天連續(xù)進行4個循環(huán)；持續(xù)5 d。

1.2.2 測量標準 梗死灶最大直徑：測量住院期間頭顱磁共振DWI 像上高信號區(qū)各層面最大直徑的數(shù)值。血壓指標：患者仰臥位，測量其右上肢清晨8∶00的血壓數(shù)值，連續(xù)測量2次取平均值記錄為患者血壓水平。峰值NIHSS評分：患者入院第1～3 天，每12小時進行1次NIHSS評分；第4～7天，每24小時進行1次NIHSS評分；峰值NIHSS評分是指入院1周內(nèi)最高NIHSS評分分值。

1.2.3 指標測量 ①NIHSS 評分：記錄2 組患者入院時、病程14 d和病程3個月時的NIHSS評分和峰值NHISS評分，評估神經(jīng)功能損傷程度；②mRS評分：記錄2組患者入院時和病程3個月時的mRS評分，評估預后。③血壓：記錄2組患者肢體缺血后處理治療前和治療第6 天（此時肢體缺血后處理治療周期結(jié)束）清晨8∶00的血壓數(shù)值，評價缺血后處理治療對血壓影響。④實驗室檢查：于患者肢體缺血后處理治療前和治療第6 天清晨8:00 采集2 組患者的靜脈血，檢測肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌 酸 磷 酸 激 酶 同 工 酶MB（creatine kinase isoenzyme-MB，CK-MB）濃度變化，評估患者有無肌源性損傷（徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院檢驗科）。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較

2組患者的年齡、性別、發(fā)病時間、既往病史、卒中分型等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較[(±s)或例(%)]

表1 2組患者一般資料比較[(±s)或例(%)]

組別對照組治療組P值例數(shù)34 34年齡/歲65.71±11.11 65.00±10.20＞0.05男/女23/11 20/14＞0.05發(fā)病時間/h 20.79±19.54 15.21±12.87＞0.05組別對照組治療組P值高血壓25(73.5)23(67.6)＞0.05糖尿病11(32.4)14(41.2)＞0.05卒中史13(38.2)10(29.4)＞0.05組別對照組治療組P值前循環(huán)21(61.8)22(64.7)＞0.05后循環(huán)13(38.2)12(35.3)＞0.05梗死灶最大直徑/mm 24.61±14.20 27.24±14.96＞0.05

2.2 2組患者NIHSS評分比較

2組患者入院時NIHSS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療組峰值NIHSS評分、病程14 d、病程3個月時的NIHSS評分較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者不同時間點NIHSS評分比較（分,±s）

表2 2組患者不同時間點NIHSS評分比較（分,±s）

組別對照組治療組P值例數(shù)34 34入院時10.06±2.01 9.85±2.08 0.679峰值15.26±2.83 12.82±2.05 0.000組別對照組治療組P值病程14 d 8.74±5.32 6.21±1.57 0.010病程3個月4.76±2.26 3.23±1.22 0.001

2.3 2組患者mRS評分比較

2組患者入院時mRS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），病程3 個月時，治療組的mRS 評分較對照組降低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組患者不同時間點mRS評分比較（分,±s）

表3 2組患者不同時間點mRS評分比較（分,±s）

組別對照組治療組P值例數(shù)34 34入院時3.53±0.56 3.59±0.56 0.666病程3個月2.50±0.99 1.44±0.50 0.000

2.4 2組患者CK、CK-MB水平比較

患者肢體缺血后處理前及處理5 d 后，2 組患者的CK、CK-MB 水平差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），2 組的收縮壓、舒張壓差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4、表5。

表4 2組患者肢體缺血后處理治療前后CM、CK-MB比較（±s）

表4 2組患者肢體缺血后處理治療前后CM、CK-MB比較（±s）

組別對照組治療組P值例數(shù)34 34治療前CK/(U/L)97.57±17.97 102.57±18.70＞0.05治療后CK-MB/(ng/L)2.45±0.53 2.41±0.27＞0.05 CK/(U/L)62.06±8.75 57.41±11.99＞0.05 CK-MB/(ng/L)1.75±0.32 1.76±0.24＞0.05

表5 2組患者肢體缺血后處理治療前后血壓比較（mmHg,±s）

表5 2組患者肢體缺血后處理治療前后血壓比較（mmHg,±s）

組別對照組治療組P值例數(shù)34 34治療前收縮壓169.05±20.02 161.97±18.35＞0.05舒張壓106.58±9.88 107.97±10.26＞0.05治療后收縮壓140.79±14.91 132.10±10.83＞0.05舒張壓79.97±12.18 77.59±8.98＞0.05

3 討論

缺血后處理是指組織缺血再灌注前，給予肢體短暫、反復的缺血再灌注處理，激活機體內(nèi)源性保護機制，減輕缺血組織恢復血流后的缺血再灌注損傷。研究表明[6,7]其神經(jīng)保護作用可能包括調(diào)節(jié)神經(jīng)突觸信號、減輕炎癥反應、調(diào)節(jié)體液因子等。

孟明等[8]研究表明，肢體缺血后處理能夠降低患者NIHSS評分及血谷氨酸濃度。本試驗中，治療組在病程14 d、病程3個月時的NIHSS 評分較對照組低，3 個月時mRS 評分較對照組低，表明常規(guī)治療聯(lián)合肢體缺血后處理有可能有助于減輕患者神經(jīng)功能缺損程度，提高患者遠期生活質(zhì)量，結(jié)果與既往文獻報告一致。本研究采集患者峰值NIHSS評分，評估患者腦組織水腫高峰期的病情輕重，結(jié)果表明治療組患者峰值NIHSS評分較對照組低，提示肢體缺血后處理腦保護作用起效時間快，能夠減輕患者急性期神經(jīng)功能缺損程度，有利于緩解患者發(fā)病后焦慮、恐懼等不良情緒。

RECAST研究[5]表明接受肢體缺血后處理治療組和對照組的不良事件發(fā)生率無統(tǒng)計學意義。目前相關(guān)臨床研究中，遠隔肢體缺血再灌注處理實施的次數(shù)、持續(xù)加壓的時間、循環(huán)的周期尚無統(tǒng)一定論，頻繁的肢體加壓處理有可能繼發(fā)局部組織缺氧缺血性損傷。本研究觀察患者缺血后處理治療前后檢測CK、CK-MB 濃度變化，評估有無肌肉組織損傷。結(jié)果顯示，2 組患者缺血后處理治療5 d 后的CK、CK-MB 差異無統(tǒng)計學意義，提示缺血后處理并未對患者造成肌源性損傷。既往研究表明[9,10]腦梗死患者血壓于24 h后下降。本試驗中，缺血后處理治療5 d后2 組患者血壓水平較治療前均明顯下降，與既往文獻結(jié)論一致。2 組患者5 d 后收縮壓、舒張較差異無統(tǒng)計學意義，表明缺血后處理對患者血壓可能沒有影響。

綜上所述，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予肢體缺血后處理治療急性腦梗死安全、有效，易于操作和實施，可降低腦梗死患者NIHSS評分、mRS評分，可能有助于減輕其神經(jīng)功能缺損程度，提高患者遠期生活質(zhì)量。本研究樣本量較少，需要大規(guī)模、多中心、隨機對照試驗進一步驗證。