兒童期逆境與中學(xué)生自殺風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系

劉夢(mèng)婷，張淑芳,2，周春燕

作者單位1.中國(guó)地質(zhì)大學(xué)（武漢）教育研究院心理學(xué)系 武漢430074

2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢市精神衛(wèi)生中心 武漢430012

兒童期逆境（adverse childhood experiences，ACE）是指發(fā)生于18 歲以前，并對(duì)個(gè)體大腦、身體和心理產(chǎn)生不利且長(zhǎng)期影響的創(chuàng)傷性事件[1]。世界衛(wèi)生組織提出，ACE 是個(gè)體在生命早期所遭受的一些廣泛、負(fù)面的童年經(jīng)歷，包括虐待（情感、身體或性），忽視（情感或身體），嚴(yán)重的家庭功能障礙（如家庭成員吸毒，父母缺失和被監(jiān)禁，目睹家庭暴力等），以及同伴欺凌，社區(qū)和集體暴力。ACE不僅會(huì)在短期內(nèi)損害個(gè)體的身心健康，甚至可能會(huì)產(chǎn)生終身的影響，且其影響存在持續(xù)性和復(fù)雜性等特點(diǎn)，是全球性公共健康問(wèn)題。

自殺是全球15～29歲人群第二大死因。一項(xiàng)對(duì)中國(guó)中學(xué)生自殺意念檢出狀況的Meta研究表示，我國(guó)中學(xué)生一年內(nèi)自殺意念檢出率為16.3%[2]。研究認(rèn)為個(gè)體的行為問(wèn)題與童年期慢性且長(zhǎng)期應(yīng)激有關(guān)[3]。Cleare等[4]研究顯示，經(jīng)歷過(guò)4次或更多ACE的人出現(xiàn)重復(fù)性自我傷害和自殘的風(fēng)險(xiǎn)更高。也有研究發(fā)現(xiàn)兒童期情感忽視與情感虐待與自殺意念呈現(xiàn)顯著正相關(guān)[5]。

ACE 與自殺風(fēng)險(xiǎn)存在密切關(guān)系，但目前的研究大多采用回溯研究，探討ACE對(duì)于成年人身心健康的影響，直接研究逆境對(duì)兒童青少年發(fā)展影響的相對(duì)較少。本研究即探討中學(xué)生ACE與自殺風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，為中學(xué)生自殺相關(guān)行為的評(píng)估與早期干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中部地區(qū)某省的初中、普高、中職、職高共12所學(xué)校，每個(gè)學(xué)校每個(gè)年級(jí)隨機(jī)抽取1個(gè)班級(jí)為單位發(fā)放問(wèn)卷，共收集到4909份問(wèn)卷，其中有效問(wèn)卷共4807份，回收有效率為97.92%。被試年齡在12～18歲，平均為（14.8±1.47）歲。其中，男生2391人（49.7%），女生2416人（50.3%）；初中1820人（37.86%），普高1022人（21.26%），中職1172人（24.38%），職高793人（16.50%）；長(zhǎng)期居住地為城市1583 人（32.9%），鄉(xiāng)鎮(zhèn)1949 人（40.50%），農(nóng)村1275 人（26.5%）；獨(dú)生子女1389 人（28.9%），非獨(dú)生子女3418人（71.1%）。本研究經(jīng)過(guò)所在單位倫理委員會(huì)審查，得到所有被調(diào)查對(duì)象的知悉同意。

1.2 方法

1.2.1 ACE問(wèn)卷（Adverse Childhood Experiences International Questionnaire，ACE-IQ） 采用項(xiàng)目組修訂后的ACE-IQ 問(wèn)卷共14 個(gè)條目，代表14 種不同的逆境經(jīng)歷，包括4個(gè)維度：兒童虐待忽視、家庭外暴力、家庭功能障礙和父/母缺失。采用“是/否”計(jì)分，得分累計(jì)相加得到總分，得分越高表示個(gè)體經(jīng)歷的ACE 類別越多。修訂后的ACE-IQ問(wèn)卷的K-R20系數(shù)為0.71，重測(cè)信度為0.733，具有良好的信度和效度，可作為我國(guó)中學(xué)生ACE的測(cè)量工具。

1.2.2 簡(jiǎn)明國(guó)際神經(jīng)精神訪談（Mini-International Neuropsychiatric Interview，MINI）中文版自殺風(fēng)險(xiǎn)分量表 MINI中文版由司天梅等[6]翻譯，陸雙鶴等[7]已證明其在青少年群體里的適用性。MINI 中文版自殺風(fēng)險(xiǎn)分量表一共6個(gè)條目，其維度測(cè)量自殺意念，自傷意念，自殺計(jì)劃，自殺行為。包含每個(gè)條目均為“是/否”計(jì)分；如果回答“是”，則按照條目權(quán)重賦分；回答“否”，則記為零分?？偡譃槔塾?jì)分值，風(fēng)險(xiǎn)劃分為低、中、高3個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。累計(jì)總分1～5分為低風(fēng)險(xiǎn)、6～9分為中風(fēng)險(xiǎn)、≥10 分為高風(fēng)險(xiǎn)。項(xiàng)目組在參考MINI 中文版自殺風(fēng)險(xiǎn)分量表的基礎(chǔ)上，增加12個(gè)月內(nèi)以及成長(zhǎng)過(guò)程中的自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估題項(xiàng)，并采用修訂的自殺風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)卷對(duì)中學(xué)生進(jìn)行評(píng)估。本研究中該問(wèn)卷的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.797，具有良好的信度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

SPSS 26.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和單因素方差分析比較不同人口學(xué)特征學(xué)生的自殺風(fēng)險(xiǎn)總分差異；采用皮爾遜積差相關(guān)分析考察ACE 4 個(gè)維度與自殺風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性；采用Gamma系數(shù)檢驗(yàn)具有不同逆境經(jīng)歷中學(xué)生在自殺風(fēng)險(xiǎn)上的頻率差異；采用多因素Logistic回歸分析ACE 4個(gè)維度與自殺風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 自殺風(fēng)險(xiǎn)的檢出率及在不同人口學(xué)特征上的比較

如表1 所示，在4807 名被調(diào)查者中，近1 個(gè)月內(nèi)存在自殺風(fēng)險(xiǎn)者為830 人（17.27%），其中低程度自殺風(fēng)險(xiǎn)為431 人（9.0%），中度自殺風(fēng)險(xiǎn)161 人（3.3%），高度自殺風(fēng)險(xiǎn)239人（5.0%）。在近1個(gè)月內(nèi)，有自殺意念者496人（10.3%），有自傷意念者372人（7.7%），有自殺計(jì)劃者191 人（4.0%），曾自殺未遂者146 人（3%）。在1年內(nèi)，有自殺意念者531人（11%）。在成長(zhǎng)過(guò)程中曾自殺未遂者354人（7.4%）。

表1 中學(xué)生自殺檢出率情況[例(%)]

對(duì)不同社會(huì)人口學(xué)變量的比較顯示，男生所遭遇的ACE 總分顯著高于女生（P＜0.001）；學(xué)校類型和長(zhǎng)期居住地都在ACE 總分上有顯著差異（P＜0.001）；獨(dú)生子女ACE 總分顯著高于非獨(dú)生子女（P＜0.05）。自殺風(fēng)險(xiǎn)在性別和獨(dú)生子女情況上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在學(xué)校類型和長(zhǎng)期居住地變量上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 ACE與自殺風(fēng)險(xiǎn)在不同社會(huì)人口學(xué)變量上的均值比較[(±s)或例(%)]

表2 ACE與自殺風(fēng)險(xiǎn)在不同社會(huì)人口學(xué)變量上的均值比較[(±s)或例(%)]

變量性別分類t/F值3.45 P值0.00 t/F值-1.03 P值0.30學(xué)校類型男女初中36.94 0.00 5.30 0.00長(zhǎng)期居住地28.25 0.00 4.93 0.01獨(dú)生子女情況普高中職職高城市鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村獨(dú)生子女非獨(dú)生子女樣本總體2391(49.7)2416(50.3)1820(37.86)1022(21.26)1172(24.38)793(16.5)1583(32.9)1949(40.5)1275(26.5)1389(28.9)3418(71.1)ACE/分2.11±2.24 1.90±1.20 1.51±1.81 2.07±2.12 2.44±2.19 2.39±2.39 1.70±2.00 2.06±2.20 2.29±2.08 2.11±2.16 1.96±2.10 2.29 0.02自殺風(fēng)險(xiǎn)/分1.56±5.52 1.72±1.73 1.16±4.90 1.75±5.53 2.03±6.13 2.02±6.03 1.29±4.97 1.86±6.00 1.76±5.78 1.53±5.37 1.69±5.65-0.89 0.38

2.2 ACE與自殺風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)分析

本組4807 名被調(diào)查者中，ACE 4 個(gè)維度頻數(shù)分布分別為兒童虐待忽視2284 名（47.5%）、家庭功能障礙164名（3.4%）、父/母缺失2198名（45.7%）、家庭外暴力1221名（25.4%）。

皮爾遜積差相關(guān)分析結(jié)果表明：自殺風(fēng)險(xiǎn)總分與ACE 4 個(gè)維度得分均為顯著正相關(guān)（P＜0.01）。ACE總分與自殺風(fēng)險(xiǎn)總分顯著相關(guān)（r=0.282，P＜0.01）。其中兒童虐待與忽視和家庭外暴力與自殺風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性較高，相關(guān)系數(shù)r分別為0.236和0.243。家庭功能障礙與自殺風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性r為0.122（P＜0.01），父/母缺失與自殺風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性r為0.097（P＜0.01），見(jiàn)表3。

表3 ACE 4個(gè)維度與自殺風(fēng)險(xiǎn)總分的相關(guān)性（相關(guān)系數(shù)r）

2.3 經(jīng)歷不同類型逆境的中學(xué)生在自殺風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)上的頻率比較

采用Gamma系數(shù)檢驗(yàn)分析經(jīng)歷過(guò)不同類型逆境中學(xué)生在自殺風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)頻率上的差異，對(duì)ACE不同維度上的得分轉(zhuǎn)換為“有”（維度分≥1）和“無(wú)”（維度分為0）二分制計(jì)分，結(jié)果顯示經(jīng)歷過(guò)不同類型逆境的中學(xué)生在自殺風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)頻率上存在顯著差異（均P＜0.001），其G值分別為：0.475、0.506、0.312和0.522（見(jiàn)表4）。

表4 經(jīng)歷不同逆境類型中學(xué)生在自殺風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)上的頻率比較[例(%)]

2.4 ACE與自殺風(fēng)險(xiǎn)的二元Logistic回歸分析

分別以中學(xué)生是否有自殺風(fēng)險(xiǎn)（0=否，1=有）為因變量，以ACE 4 個(gè)維度為自變量（均轉(zhuǎn)換為二分變量0=否，1=有）：兒童虐待忽視、家庭功能障礙、家庭缺失和家庭外暴力進(jìn)行二元Logistic回歸分析。在控制年齡，獨(dú)生子女情況，性別和家庭經(jīng)濟(jì)狀況的控制變量后，回歸分析顯示兒童虐待忽視、家庭功能障礙、家庭缺失和家庭外暴力的OR（95%CI）分別為2.193（1.850～2.600）、1.589（1.123～2.249）、1.408（1.194～1.660）、2.524（2.136～2.982），均P＜0.001。即當(dāng)中學(xué)生在兒童期經(jīng)歷兒童虐待忽視、家庭功能障礙、家庭缺失和家庭外暴力等逆境時(shí)，其自殺風(fēng)險(xiǎn)將分別上升2.193 倍、1.589倍、1.408倍和2.524倍。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)中學(xué)生自殺風(fēng)險(xiǎn)檢出率較高，達(dá)到17.27%。與既往2010～2020 年、2000～2012 年及2000～2013 年的研究結(jié)果相似[2,8,9]。中學(xué)生自殺意念檢出率與10 年前并沒(méi)有顯著降低。中學(xué)生生理發(fā)展快于其心理發(fā)展，是一個(gè)充滿矛盾和沖突的時(shí)期，期間個(gè)體更容易產(chǎn)生自殺意念和自殺行為[10]。社會(huì)與教育部門(mén)應(yīng)該將中學(xué)生心理健康促進(jìn)措施落到實(shí)處，對(duì)中學(xué)教師的培訓(xùn)中尤其是班主任的培訓(xùn)中要加入自殺危機(jī)的識(shí)別與干預(yù)內(nèi)容。

本研究顯示，12～18 歲中學(xué)生經(jīng)歷的ACE 與自殺風(fēng)險(xiǎn)之間存在顯著正相關(guān)。其中兒童虐待與忽視和家庭外暴力與自殺風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性較高。有實(shí)證研究表明，兒童期經(jīng)歷心理虐待與忽視能夠正向預(yù)測(cè)自殺意念[10]。負(fù)性生活事件會(huì)對(duì)個(gè)體的自殺意念產(chǎn)生直接影響，即經(jīng)歷更多的生活事件將導(dǎo)致自殺意念的增強(qiáng)[13]。虐待和忽視會(huì)擾亂依戀過(guò)程，致受虐兒童各方面發(fā)展緩慢，難以建立積極的自我認(rèn)同[14]，導(dǎo)致出現(xiàn)自殺風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)校園欺凌會(huì)增加中學(xué)生自殺風(fēng)險(xiǎn)[15]。校園欺凌行為，社區(qū)暴力等家庭外暴力都屬于負(fù)性生活事件，對(duì)中學(xué)生的身心健康會(huì)造成較大影響，經(jīng)歷者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)內(nèi)化問(wèn)題，如產(chǎn)生孤獨(dú)感、低自尊等，造成個(gè)體自我否定感和喪失感增強(qiáng)，極有可能導(dǎo)致自殺的發(fā)生[16]。

本研究發(fā)現(xiàn)兒童遭遇虐待、忽視、家庭功能缺失或者功能障礙、遭遇家庭外的暴力是增加兒童出現(xiàn)自殺風(fēng)險(xiǎn)的逆境因素。對(duì)于出現(xiàn)自殺風(fēng)險(xiǎn)的中學(xué)生，尤其需要關(guān)注其家庭內(nèi)或外的暴力、忽視等重點(diǎn)因素。兒童被虐待或被忽視的自殺風(fēng)險(xiǎn)增加2.19倍。從神經(jīng)認(rèn)知角度看，個(gè)體的認(rèn)知障礙會(huì)導(dǎo)致自殺風(fēng)險(xiǎn)的提升，而個(gè)體早年的不良經(jīng)歷使得個(gè)體前額葉皮質(zhì)的體積縮小，降低個(gè)體認(rèn)知功能[17]。家庭外的暴力使中學(xué)生的自殺風(fēng)險(xiǎn)增加2.52 倍，提示外界的暴力或者創(chuàng)傷性的事件都容易導(dǎo)致青春期的學(xué)生遭遇巨大的挫折，難以走出這些陰影[18]。

自殺相關(guān)行為的產(chǎn)生是多種因素綜合作用下的結(jié)果，預(yù)測(cè)難度大且易造成嚴(yán)重后果；能夠正確識(shí)別中學(xué)生自殺風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施有效地干預(yù)措施，是維護(hù)青少年生命健康的重要手段。例如有學(xué)者提出要通過(guò)設(shè)立干預(yù)系統(tǒng)，建立篩查體系，引導(dǎo)和規(guī)范媒體科學(xué)報(bào)道自殺事件，營(yíng)造良好的社會(huì)輿論氛圍等方式維護(hù)青少年生命健康[19]。家庭與教育部門(mén)應(yīng)正確看待中學(xué)生自殺問(wèn)題，應(yīng)重視兒童期成長(zhǎng)環(huán)境對(duì)青少年心理健康狀況的影響，學(xué)校、家庭、社會(huì)三方要密切合作[20]。改善父母和同伴社會(huì)支持的干預(yù)措施對(duì)降低校園欺凌受害相關(guān)自殺風(fēng)險(xiǎn)有效[21]?！督逃?021年工作》文件指出：要開(kāi)展中小學(xué)校園欺凌專項(xiàng)治理；研究建立中小學(xué)心理健康狀況常態(tài)化監(jiān)測(cè)機(jī)制。重視校內(nèi)心理健康教育、心理健康普查等有效預(yù)防措施，以此降低中學(xué)生自殺行為的發(fā)生率。后續(xù)研究可以以ACE 所造成的影響是一個(gè)持續(xù)的動(dòng)態(tài)過(guò)程為視角，采取縱向追蹤的研究方法，揭示ACE與自殺風(fēng)險(xiǎn)之間的動(dòng)態(tài)關(guān)系。