《臨證指南醫(yī)案》辨治胃痛特點探微

何雨軒 馬曉北

2017年《胃脘痛中醫(yī)診療專家共識意見》中指出,胃痛之辨證可分為寒邪客胃、飲食傷胃、肝胃不和、脾胃濕熱、寒熱錯雜、瘀血阻胃、胃陰虧虛、脾胃虛寒8種證型,治療重在和胃止痛,并各列方藥[1]。然于胃痛臨證施治上,病機錯綜復雜,往往是多種證型并存,治療時往往取效不易?！杜R證指南醫(yī)案》一書詳盡記錄了葉天士平素之醫(yī)案,蘊含了其豐富的學術思想。其中“胃脘痛”篇載錄醫(yī)案44則,立方50次,丸湯并用。雖病機辨證上,亦不出其右,論治或從陽虛、或從肝郁、或從血瘀、或從痰濁、或從氣滯、或從營虛、或從食積。但細讀此篇,發(fā)現(xiàn)葉氏于立法選方上多有獨妙,茲詳述于下。

1 治法上別立新法

1.1 暢肺氣以治胃

肺居膈上,胃處膈下,生理結構上彼此鄰近。肺主一身之氣,布散全身水液;胃主通降,其受納腐熟功能的正常有賴于肺氣的宣降,功能上相互影響。生理結構和功能上的密切相關決定了病理上的相關性。經(jīng)絡上,肺與胃關系密切,《靈樞·經(jīng)脈》中即言“肺手太陰之脈,起于中焦,下絡大腸,還循胃口,上膈屬肺”。五行生克上,胃與肺屬母子關系;肺臟功能正常,亦可制約肝木橫逆犯土的發(fā)生。由此,暢肺氣以治胃法,理論基礎充實。而臨床上,許多醫(yī)家亦有從肺論治脾胃病,或提出宣肺、補肺、降肺等法[2],或于治療胃痛時加入紫蘇葉、白芷、杏仁、葛根等[3]。《臨證指南醫(yī)案》中亦有多處從肺論治脾胃病的醫(yī)案,彭君偉等[4]將其歸納為宣肺、降肺、潤肺三法。

故辨治胃脘痛,葉氏在清氣受阻不通、氣逆阻隔動咽、氣逆填胸阻咽等時,常暢肺氣以治胃痛。胃腑以通降為順,氣滯而痛者居多,氣機流動如常則痛止。而肺居高位,主一身氣化,胸肺之氣一升,則胃腸滯氣自降,氣化流通,通則不痛,即《臨證指南醫(yī)案》中言:“古人謂通則不痛,胸中部位最高,治在氣分?！盵5]380

通觀葉氏暢肺以治胃之法,最喜用的便是杏仁、白蔻仁等藥,且宣降肺氣之品常占據(jù)處方中一半的藥味。如“胃脘痛”門江案“胃疼緩,氣逆不降。 鮮枇杷葉、杏仁、生香附、降香汁、厚樸、橘紅、桔梗、白蔻”[5]385,方中半數(shù)的藥,如鮮枇杷葉、杏仁、桔梗、白蔻此4味,皆是開降肺氣之用。胃痛治肺,母子同治,胸肺之氣宣降正常,胃氣得降,痛癥自緩。王案“氣逆填胸阻咽,脘痹而痛。病由肝臟厥氣乘胃入膈”[5]379,治以小半夏湯合金鈴子散,參入“杏仁、瓜蔞皮、香豉、白蔻”之品,既可領他藥上入胸膈,又可奏宣達肺竅之功。范案“食已脘痞痛脹,乃清氣之阻”,葉氏治以“當理氣以開曠胸中”,立方“杏仁、厚樸、老蘇梗、廣皮白、白蔻仁、枳殼汁、桔梗汁”[5]385,方中更達一半以上的藥物有開曠胸中之效,即杏仁、老蘇梗、白蔻仁、桔梗汁。

綜上可見,葉氏在暢肺氣以治胃痛時,常以調(diào)治肺氣之品為主,配以行氣和胃藥物進行立方,尤喜用杏仁、白蔻仁、桔梗等。

1.2 通胃陽以治胃

生理上,胃為腑屬陽,傳化物而不藏,實而不能滿也。且脾胃居中,為氣機升降之樞紐,人體所需之氣血精津液均依賴于其轉輸。故脾氣宜升,胃氣宜降,以通為順。再次,小腸“化物出焉”及大腸“變化出焉”功能的正常與胃腑之通暢密切相關。胃腑下承小腸,初步消化后的食物經(jīng)小腸進一步分清泌濁,其濁者再傳導于大腸,經(jīng)由糞便排出體外。病理上,胃陽虛,一則陽虛失于溫煦則胃痛;二則腐熟功能失司,飲食水谷積于中焦則胃痛;三則中焦氣機呆滯,易郁而生火,郁而生痰,郁而生瘀,痛癥叢生?？梢?胃陽虛更易因有形實邪積滯,不通則痛。因此,辨治陽虛胃痛,固應溫補胃陽,但更應順應胃腑生理特性,重在通降。

通法有狹義與廣義之分,如胃腸腑實證常用的攻下法即屬于狹義通法。但“通字需究氣血陰陽”[5]379,廣義的通法是指暢達臟腑氣機,恢復氣血運行?！拔鸽渫础逼?葉氏在通法的應用上,并不局限于通下攻里這一內(nèi)涵,而是廣泛運用于胃痛實證、虛證[6]。其中尤以通胃陽法最為突出,即如吳案“議通胃陽”[5]379,董案“仍參通補陽明之陽”[5]380,朱案“當通陽明”[5]383等。

1.2.1 通降胃陽以治胃 對于通胃陽法之具體內(nèi)涵,諸多學者各有發(fā)揮。有從狹義言者,認為葉氏通補胃陽實質(zhì)上是補胃氣、通胃陽,具體可分為補胃氣通胃陽法和補胃陽通胃陽法,其基本方為變通大半夏湯[7];有從廣義言者,多將通胃陽一法與調(diào)肝、健脾、補腎、化瘀、安和五臟等治法相結合進行論述[8]。

結合通胃陽用藥頻次[9]和以上觀點,精研《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》一節(jié),發(fā)現(xiàn)葉氏常守“胃陽受傷,腑病以通為補,與守中必致壅逆”[5]119,“通補為宜,守補則謬”[5]382之論,方以小半夏加茯苓湯進行化裁。此方出自《金匱要略》,原書載為和胃止嘔、引水下行之效。方中半夏、生姜兼具辛、溫二性,辛溫以行氣,可引胃氣下行;且通中寓補,氣化為陽;加入茯苓通胃陽、降胃氣,即為通胃陽之基礎[5]136。臨證時,常合溫補通達之品,如中虛配人參,陽虛寒凝飲停佐附子。如此,則構成葉氏通胃陽法之全貌,即以通降胃氣之半夏茯苓湯為基礎方,隨證加減,使之適用于陽虛及陽虛痰濁型胃痛。故從通胃陽法之理論來源及其選方上可見,通胃陽并非溫補胃陽,而是以溫通胃氣為主,輔以補胃氣、溫胃陽。

1.2.2 通補結合以治胃 “中虛必用人參”[5]133。葉氏于半夏茯苓湯基礎上,合人參取大半夏湯補虛安中之意,通補結合,治療脾胃虛弱、肝木乘土所致之胃痛。如張(十九)郁傷脾胃陽虛案“壯年面色痿黃,脈濡小無力”,立方“人參、廣皮、半夏、茯苓、苡仁、桑葉、丹皮、桔梗、山梔(姜汁炒)。水泛丸”[5]381;董案“產(chǎn)后三年,經(jīng)水不轉,胃痛”,葉氏辨為“病屬厥陰順乘陽明,胃土久傷,肝木愈橫,法當辛酸兩和厥陰體用,仍參通補陽明之陽”,予方“人參同煎,一錢,開口吳萸滾水泡洗十次,一錢,生白芍三錢,良姜七分,熟半夏醋炒焦,二錢,云茯苓切塊,三錢”[5]380。以上兩則驗案,病機上皆屬脾胃本虛,甚而肝木來犯,天士治以通胃陽,即“木乘土”門芮案所載“《內(nèi)經(jīng)》以攻病克制曰勝方,補虛益體須氣味相生曰生方。今胃被肝乘,法當補胃,但胃屬腑陽,凡六腑以通為補”[5]126,故方中均以半夏茯苓湯合上人參增強補益中焦之功,補中寓通,正如葉氏所謂“胃虛益氣而用人參,非半夏之辛,茯苓之淡,非通劑矣”[5]129。

1.2.3 通溫結合以治胃 《金匱要略》中言“病痰飲者,當以溫藥和之”,葉氏秉此治療痰飲病之大法,化用經(jīng)方小半夏加茯苓湯。用于陽虛寒甚兼痰濁阻滯所致之胃痛時,結合陽虛則痰飲易停,陰寒凝積愈盛,則胃陽愈微之特點,通溫結合,尤常配伍附子,并化生姜為干姜,取四逆輩之意,增強其溫陽散寒、通胃逐飲之力。如此,則胃氣降達更速,通陽徹飲更效。如“胃脘痛”門吳(三七)案“述大便忽閉忽溏,患處漉漉有聲”,治法上“議通胃陽,兼制木侮”,處方以半夏茯苓湯合吳茱萸湯,加入附子、蒲黃[5]379;朱陽虛痰滯案,“痛固虛寒,吐痰泄氣稍緩”,天士明言,“當通陽明,勿雜多歧”,治以半夏茯苓湯合上附子、干姜、人參,含附子理中湯之意[5]383。

此外,更有陽微濁凝,功專溫陽者,如張(四八)案,葉氏治以“炒黑川椒去目,一錢,炮黑川烏三錢,炮黑川附子三錢,炮淡干姜一錢半”,單用4味大辛大熱之品,溫中寓通,則其通陽逐飲之功倍增也[5]383。故臨證時亦要靈活變通,隨證治之。

總之,葉氏以通胃陽法辨治胃痛時,取小半夏加茯苓湯化裁。主要方法有:脾胃兩虛、甚則土虛木乘者,通補結合,佐人參;陽虛甚而痰濁阻滯者,通溫結合,配附子。

1.3 和營衛(wèi)以治胃

胃本多氣多血之腑,化生氣血灌溉全身百骸,“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋。食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈”,胃絡得以滋養(yǎng),榮則不痛。倘氣血生成不足,營絡失于濡潤,營衛(wèi)不調(diào),一則不榮則痛,二則衛(wèi)外不能,客邪來襲,病自生矣。其次,和營衛(wèi)即是補中焦、健中氣。其一,“人受氣于谷,谷入于胃,以傳與肺,五臟六腑,皆以受氣,其清者為營,濁者為衛(wèi)”,營衛(wèi)之源在胃。葉氏亦言“當建立中氣,以維營衛(wèi)”[5]37。其二,和營衛(wèi)可微益氣血,一則胃腑營絡充盈,功能正常;二則陽氣充盛,胃氣得行。故從營衛(wèi)施治亦是可行。

《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》一門中,葉氏則有“然初病氣傷,久泄不止,營絡亦傷,古謂絡虛則痛也”[5]382的論述,可見營衛(wèi)虛、絡虛亦可胃痛[10]。故葉氏本絡虛立法,調(diào)和營衛(wèi)以治胃,即書中言“營虛胃痛,進以辛甘”[5]382、“形寒脘痛,得食甚,手按少緩。非有余客邪病,擬進和營衛(wèi)法”[5]383。營衛(wèi)本一氣,營血得充,衛(wèi)陽外護,他邪難犯;營衛(wèi)調(diào)和,胃絡有榮,胃痛可止。

遣方用藥上,葉氏采辛甘溫法,宗仲景桂枝湯,去酸斂滋柔之白芍,易生姜以煨姜,佐以茯苓通胃陽[5]136,靈活加減,用于營血虛損所致之胃痛。胃陽兼虛者,用當歸合當歸桂枝湯,溫經(jīng)和營,如顧(五一)營絡胃陽兼虛案中“當歸一錢半,甜桂枝一錢,茯苓三錢,炙草五分,煨姜一錢半,南棗肉二錢”[5]382;若兼瘀血,加以桃仁,如盛(三六)案“又陽微胃痛。 當歸、桂枝木、桃仁、炙甘草、煨姜、南棗”[5]384;勞力氣泄陽傷,又心脾營血暗損者,用人參合四君子湯,脾胃同調(diào),益氣養(yǎng)血,如費(二九)案“人參、桂枝、茯苓、炙草、煨姜、南棗”[5]382;某案“當培中土,而理營輔之。 異功加歸、芍,用南棗肉湯泛丸”[5]382-383。形寒脘痛,陽微不司外衛(wèi)者,用附子合桂枝附子湯,急護其陽,即張案“陽微不司外衛(wèi),脈絡牽掣不和,胃痛,夏秋不發(fā),陰內(nèi)陽外也,當冬寒驟加[5]382。宜急護其陽,用桂枝附子湯”。陽雖微,然本營絡有虛,仍治從桂枝湯,陰乃陽之本也;重在表陽,而非胃陽,故加附子壯在表之元陽,即王子接[11]所言:“仲景以桂枝湯輕揚力薄,必籍附子剛烈之性直走內(nèi)外,急急溫經(jīng)復陽,使汗不外泄,正以救液也?！?/p>

以上可見,辨治營絡虛損、以及營虛并見胃陽微傷或陽微不司外衛(wèi)所致胃痛時,以辛甘溫之桂枝湯外和營衛(wèi)、內(nèi)調(diào)陰陽,或合人參,或合當歸,或合附子。葉氏此舉,不以補血劑滋膩填塞,而重在氣血舒暢,營衛(wèi)調(diào)和,雖病在血絡,卻治在氣血兩端。

2 用藥上巧用姜品

2.1 生姜少用,煨姜、良姜、干姜多用

葉氏用姜頗為精當?？v觀“胃脘痛”一節(jié),生姜罕用,而煨姜、良姜、干姜常用。大抵此三者辛溫通達之性味更厚,入胃溫胃之力更強。于營虛或并陽傷時,多用煨姜,上已敘及,茲不贅述。于肝郁木乘或見濁痰上逆、嘔吐時,多用良姜,合吳茱萸取吳茱萸湯溫中降逆、散寒止嘔之功,如施(六二)陽虛陰濁凝阻案“胃痛,濁痰上逆。 代赭石、炒半夏、淡吳萸、淡干姜、茯苓、廣皮、蓽撥、生益智仁”[5]383,天士以半夏茯苓湯合吳茱萸湯,又配代赭石、蓽茇下氣降逆,廣皮、益智仁溫運脾氣;吳(三七)案“淡吳萸、良姜、半夏、延胡、炮川烏、茯苓、蒲黃”[5]379,合吳茱萸湯兼制木侮,蒲黃入絡活血。于陽虛痰飲,多用干姜,如高(五十)案“素多郁怒,陽氣窒痹,濁飲凝冱,湯飲下咽,吐出酸水,胃脘痛痹,已經(jīng)三載,漸延噎膈”,此案痰凝濁阻故致胃痛,葉氏“先與通陽徹飲,俾陽氣得宣,庶可向安”,一診立方“半夏、枳實皮、桂枝木、茯苓、淡干姜”,以干姜易生姜;二診濁飲仍阻,陽仍不宣,于一診處方中更加良姜溫胃氣、通胃陽[5]383-384。

2.2 妙用姜汁

葉氏喜用鮮品,《臨證指南醫(yī)案》中使用鮮藥共計718次,其中姜汁使用最頻,達185次[12]?！拔鸽渫础遍T中,姜汁、韭白汁、桔梗汁、枳殼汁等絞汁入藥的做法,亦尤為突出。相較成姜,姜汁屬鮮品,味淡薄,辛通之力更勝,由此可看出葉氏“通胃陽”手法之巧妙。且姜取汁,不僅可保留其溫胃止嘔、行氣消痞、散寒止痛之效,亦可避免姜類成品藥物的溫熱燥烈之性,此亦可窺見天士養(yǎng)胃陰之妙法。此外,姜汁或去用存性,如“山梔(姜汁炒)”使山梔寒涼之性大減,防其冰伏邪氣[5]381;或和丸,如“老姜汁法丸”[5]383;或調(diào)服生用,如姚案“生姜汁四分,調(diào)入”[5]381,葉氏云“姜汁生用,能通胸中痰沫,兼以通神明,去穢惡也”[5]381。而桔梗汁、枳殼汁、韭白汁等用法與姜汁有異曲同工之妙。用汁,可防燥烈傷陰之弊;用鮮品,則其辛香理氣、宣透開竅、通達清陽之力更優(yōu)。

3 結語

葉氏治法巧妙,藥少效精。于清氣受阻胃痛時暢肺氣,喜用杏仁、白蔻仁、桔梗等;于陽虛或并痰濁胃痛時通胃陽,以半夏茯苓湯加減;于營虛胃痛時和營衛(wèi),以桂枝湯化裁。此外,在姜品的運用上,生姜少用,而煨姜、良姜、干姜常用;妙用姜汁?！杜R證指南醫(yī)案》中這些方法都值得臨床醫(yī)者學習和運用。