注射用還原型谷胱甘肽適宜性評價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建及處方點(diǎn)評

吳蓉蓉，段依依，李薇，潘興*，楊維光，李德蘭，李留崢，王慧鈴

1大理大學(xué)藥學(xué)院，大理 671000；2臨滄市人民醫(yī)院，臨滄 677000

2021年發(fā)布的《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于規(guī)范開展藥品臨床綜合評價(jià)工作的通知》[1]提示醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步健全藥品供應(yīng)保障制度，優(yōu)化臨床用藥，規(guī)范開展藥品臨床綜合評價(jià)工作，進(jìn)一步保障公眾用藥安全。國家藥品監(jiān)督管理局于2018年9月6日對谷胱甘肽注射劑說明書進(jìn)行了修訂[2]，臨床醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)閱讀谷胱甘肽注射劑說明書的修訂內(nèi)容，根據(jù)新修訂說明書進(jìn)行充分的效益、風(fēng)險(xiǎn)分析，保障臨床合理用藥。還原型谷胱甘肽是由谷氨酸、甘氨酸和半胱氨酸通過肽鍵連接形成的三肽類化合物，是細(xì)胞內(nèi)半胱氨酸的儲存庫[3]。2019年注射用還原型谷胱甘肽的銷售額達(dá)7.3億元，且呈逐年上升的趨勢[4]。本研究擬構(gòu)建注射用還原型谷胱甘肽的用藥適宜性評價(jià)指標(biāo)體系以評價(jià)其臨床用藥合理性，為規(guī)范開展藥品臨床綜合評價(jià)工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 注射用還原型谷胱甘肽適宜性評價(jià)指標(biāo)的建立

本研究依據(jù)《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》（第2版）[5]、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知：化學(xué)藥和生物制品卷》（2015年版）[6]、《中國國家處方集（化學(xué)藥品與生物制品卷）》（2010版）[7]及相關(guān)文獻(xiàn)資料[8-10]，初步構(gòu)建注射用還原型谷胱甘肽適宜性評價(jià)指標(biāo)體系。隨后采用問卷調(diào)查的方式，收集云南省臨滄市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師的意見與建議，從適應(yīng)癥、溶媒、給藥途徑、用法用量、特殊人群、相互作用、禁忌癥、慎用、注意事項(xiàng)共9個方面進(jìn)行完善。

1.2 注射用還原型谷胱甘肽臨床用藥合理性評價(jià)

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS），調(diào)取某院2020年1月1日～2021年12月31日使用注射用還原型谷胱甘肽的住院患者，剔除住院時(shí)間＜48h的患者，最終共納入1813例。記錄患者的性別、年齡、臨床診斷及用藥等情況，依據(jù)制定的評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行用藥合理性評價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2名藥師使用Excel 2010軟件將數(shù)據(jù)錄入到計(jì)算機(jī)，由第3名藥師進(jìn)行復(fù)核。核對數(shù)據(jù)無誤后，使用SPSS 17.0軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 注射用還原型谷胱甘肽適宜性評價(jià)指標(biāo)的建立情況

共發(fā)放231份問卷，回收231份，回收率為100.00%，問卷有效率為100.00%。參與問卷調(diào)查的藥師共計(jì)231名。其中，藥師來自門診藥房（81名，35.06%）、靜配中心（11名，4.76%）、住院藥房（46名，19.91%）、中藥房（17名，7.36%）、臨床藥學(xué)（34名，14.72%）、庫房（37名，16.02%）、藥學(xué)辦公室（5名，2.16%）；主要職稱包括初級（171名，74.03%）、中級（38名，16.45%）、高級[副高級（21名，9.09%）、正高級（1名，0.43%）]。

藥師對初步構(gòu)建的注射用還原型谷胱甘肽適宜性評價(jià)指標(biāo)體系意見見表1。由表1可知，22名高級職稱藥師的意見與初中級職稱藥師有一定的差異，這與藥師自身的知識儲備和判斷能力相關(guān)，高級職稱藥師經(jīng)驗(yàn)更豐富、知識儲備量更大，因此本評價(jià)指標(biāo)的構(gòu)建將定稿專家團(tuán)隊(duì)確定為參與問卷調(diào)查的22名高級職稱藥師。經(jīng)課題組成員進(jìn)一步與各定稿專家交流探討，解釋說明各評價(jià)指標(biāo)的依據(jù)，最終注射用還原型谷胱甘肽適宜性評價(jià)指標(biāo)體系涉及9個方面內(nèi)容，評價(jià)指標(biāo)共計(jì)23條，除適應(yīng)癥的第6條評價(jià)指標(biāo)[妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）]的認(rèn)可程度較低外，其他評價(jià)條目均獲得22名定稿專家全部同意，并納入最終評價(jià)指標(biāo)。

表1 注射用還原型谷胱甘肽適宜性評價(jià)指標(biāo) n（%）

2.2 注射用還原型谷胱甘肽臨床用藥合理性評價(jià)結(jié)果

2.2.1 患者基本情況

本次處方點(diǎn)評中，共1813例患者使用注射用還原型谷胱甘肽，男性937例（51.68%），女性876例（48.32%）；最小年齡為4個月，最大年齡為88歲，平均年齡（49.96±14.12）歲。此外，18歲以下（不含18歲）者28例（1.54%），18～40歲者404例（22.28%），41～60歲者974例（53.72%），61歲及以上者407例（22.45%）。

2.2.2 用藥合理性評價(jià)

1813例患者共涉及31個科室，應(yīng)用最多的科室有肝膽胰腺微創(chuàng)外科（322例）、肝膽血管外科（233例）、腫瘤科（221例）等。用藥不適宜情況主要為適應(yīng)癥不適宜和用法用量不適宜。其中，適應(yīng)癥不適宜共455例（97.43%），主要分布科室為肝膽血管外科（128例）、肝膽胰腺微創(chuàng)外科（109例）和腫瘤科（31例）；用法用量不適宜共12例（2.57%），主要分布科室為感染性疾病科（5例）、血液內(nèi)分泌科（3例）和婦科（2例）。注射用還原型谷胱甘肽的應(yīng)用科室分布及評價(jià)，結(jié)果見表2。

表2 注射用還原型谷胱甘肽使用科室分布及評價(jià)結(jié)果 n（%）

續(xù)表

3 討論

3.1 適應(yīng)癥不適宜

藥品的適應(yīng)癥應(yīng)與患者的病理特點(diǎn)、病因、臨床診斷結(jié)果相符合?！短幏焦芾磙k法》[11]規(guī)定，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。本研究中，適應(yīng)癥不適宜共455例（97.43%），其疾病診斷包括肺部感染、胸膜炎、慢性胃炎、膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎及胰腺炎等，缺乏用藥依據(jù)，且無相關(guān)用藥診斷。針對該問題，建議從兩方面開展工作：①加強(qiáng)對臨床醫(yī)師的培訓(xùn)，包括安全用藥意識及本院合理用藥管理制度等內(nèi)容。②加大合理用藥督查力度，對不合理用藥進(jìn)行行政干預(yù)，對不合理用藥的臨床醫(yī)師進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)處罰。

3.2 用法用量不適宜

注射用還原型谷胱甘肽的用法用量不適宜問題主要集中于老年患者和兒童患者的用藥劑量不合理。根據(jù)《中國國家處方集（化學(xué)藥品與生物制品卷）》（2010版）[7]規(guī)定，老年人用藥應(yīng)根據(jù)年齡、體重、體質(zhì)情況，以成人用量的1/2、2/3、3/4順序用藥。盡管國外的藥品說明書中記錄了一項(xiàng)老年患者（23例晚期胃癌患者）使用指標(biāo)劑量注射用還原型谷胱甘肽的研究且證實(shí)了其有效性及安全性，但因種族差異以及我國老年患者基礎(chǔ)疾病較多、臟器功能減退、藥物易在體內(nèi)蓄積、更易導(dǎo)致不良反應(yīng)等多種因素，仍建議老年患者應(yīng)適當(dāng)減少給藥劑量。本研究中，老年患者均按照成人指標(biāo)劑量進(jìn)行給藥，且未進(jìn)行用量調(diào)整，導(dǎo)致用量不合理。此外，兒童應(yīng)慎用注射用還原型谷胱甘肽。本研究中有診斷為肝損害和呼吸衰竭的1歲兒童按照成人劑量給藥，用量過大。兒童的臟器功能尚未發(fā)育完全，大劑量用藥可能導(dǎo)致不良事件發(fā)生。

4 結(jié)語

2018年國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》[12]中明確指出，應(yīng)促進(jìn)臨床合理用藥，加強(qiáng)處方審核和處方點(diǎn)評，共同努力提高處方質(zhì)量，促進(jìn)臨床規(guī)范合理用藥，保障用藥安全。本研究對該院注射用還原型谷胱甘肽的臨床使用情況進(jìn)行了適宜性評價(jià)，發(fā)現(xiàn)其主要不合理情況為適應(yīng)癥不適宜和用法用量不適宜，提示臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握注射用還原型谷胱甘肽的使用指征，并按藥品說明書給予正確的用藥指導(dǎo)，關(guān)注患者不良反應(yīng)，安全、合理、有效地使用藥物。此外，本研究構(gòu)建了該院注射用還原型谷胱甘肽用藥適宜性評價(jià)指標(biāo)體系，經(jīng)過專家審核和臨床實(shí)踐，建議在臨床中推廣使用。

合理用藥科普

生長激素的秘密，您知道多少（二）

●重組人生長激素（rhGH的安全性）

rhGH臨床應(yīng)用不良反應(yīng)總發(fā)生率低于1%，主要包括：①注射局部疼痛、發(fā)麻和紅腫等，一般3～5天可自行消失。②一過性高血糖現(xiàn)象，通常可隨用藥時(shí)間延長或停藥后恢復(fù)正常。③其他如外周水腫、關(guān)節(jié)痛或肌痛等程度輕，隨用藥時(shí)間延長而降低。

需要注意：rhGH不引起長期不良反應(yīng)，且rhGH不會產(chǎn)生如糖皮質(zhì)激素和性激素樣的發(fā)胖或性早熟等不良反應(yīng)。

●rhGH治療療程

rhGH治療無明確的療程，應(yīng)視患兒適應(yīng)癥、身高較正常標(biāo)準(zhǔn)的差距、骨齡情況等來考慮。治療時(shí)間越長，身高改善越顯著。具體療程需要聽取主治醫(yī)生的建議，遵醫(yī)囑進(jìn)行治療。

●rhGH使用誤區(qū)

1.只要身材矮小，就可以使用生長激素。X

2.只要使用了生長激素，就可以長高。X

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這幾種說法都是錯誤的，不要病急亂投醫(yī)，一定要遵醫(yī)囑正確使用生長激素，以免對孩子造成二次傷害。

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在日常生活中，要注意給孩子合理攝入有助于成長的營養(yǎng)物質(zhì)；保證充足的睡眠；并進(jìn)行適度的運(yùn)動鍛煉。

中國合理用藥

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