先天性髖臼發(fā)育不良病人圍術(shù)期假體脫位預(yù)防護(hù)理管理方案的構(gòu)建及應(yīng)用

王 爽，蔡 方，安森博，張 麗，張寒寒，李 萍

先天性髖臼發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip,DDH)是由于股骨頭在關(guān)節(jié)囊內(nèi)喪失其與髖臼的正常關(guān)系,導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)發(fā)育畸形,并伴有嚴(yán)重的疼痛和功能障礙[1]。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)是目前治療成人DDH、股骨頭壞死較為有效的方法，可有效減輕疼痛，改善髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高病人生活質(zhì)量。但術(shù)后假體脫位是THA常見(jiàn)的并發(fā)癥[2]，也是導(dǎo)致手術(shù)失敗、翻修的最主要原因，會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用、延長(zhǎng)住院時(shí)間，甚至危及髖關(guān)節(jié)功能，對(duì)病人身心造成不良影響。研究指出，初次行THA病人術(shù)后假體脫位發(fā)生率為2.4%～2.9%[3]，翻修術(shù)后假體脫位發(fā)生率高達(dá)28%[4]。其中，DDH病人術(shù)中髖關(guān)節(jié)中心雖在真臼重建，但因軟組織平衡尚未建立，關(guān)節(jié)脫位傾向明顯高于一般病人[5]，且因髖臼較小，術(shù)中難以安裝大直徑的髖臼假體，常匹配小直徑假體頭(22 mm)，增加了髖關(guān)節(jié)脫位風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)DDH病人存在不同程度的骨質(zhì)疏松，假體易從髖臼中脫出[6]。因此，明確DDH行THA病人術(shù)后假體脫位的原因并實(shí)施有效的對(duì)策已成為當(dāng)前研究關(guān)注的重點(diǎn)。目前的研究探討了THA病人圍術(shù)期假體脫位的危險(xiǎn)因素[7]，但對(duì)DDH病人圍術(shù)期脫位的預(yù)防及護(hù)理，國(guó)內(nèi)尚無(wú)基于證據(jù)的管理策略或規(guī)范化的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)。因此，本研究通過(guò)系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外關(guān)于DDH病人圍術(shù)期脫位預(yù)防的相關(guān)文獻(xiàn)，構(gòu)建DDH病人圍術(shù)期脫位預(yù)防護(hù)理管理方案，旨在完善該類(lèi)病人護(hù)理管理措施，為臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員提供借鑒。

1 方案的構(gòu)建

1.1 組建專(zhuān)科小組 本研究以DDH病人預(yù)防假體脫位的護(hù)理管理為主題，組建項(xiàng)目小組。小組成員由12人組成，包括骨關(guān)節(jié)科主治醫(yī)師(博士，中級(jí)職稱(chēng))2 人，負(fù)責(zé)病人疾病狀況評(píng)估、 治療方案實(shí)施；骨關(guān)節(jié)科護(hù)士長(zhǎng)(本科，高級(jí)職稱(chēng))1人，負(fù)責(zé)整體調(diào)控與統(tǒng)籌；接受過(guò)循證護(hù)理培訓(xùn)的護(hù)士(碩士)2人，負(fù)責(zé)研究過(guò)程中文獻(xiàn)檢索及護(hù)理方案的擬定與構(gòu)建；骨關(guān)節(jié)科骨干護(hù)士(本科及以上學(xué)歷，中級(jí)及以上職稱(chēng))3人，負(fù)責(zé)護(hù)理方案的實(shí)施與推進(jìn)；獲得骨科專(zhuān)科護(hù)士資格證書(shū)的護(hù)士(本科及以上學(xué)歷，主管護(hù)師及以上職稱(chēng))2人，負(fù)責(zé)護(hù)理方案的構(gòu)建與實(shí)施過(guò)程中的質(zhì)量控制；康復(fù)治療師2人(碩士，中級(jí)及以上職稱(chēng))，負(fù)責(zé)康復(fù)治療方案的制訂。

1.2 證據(jù)總結(jié) 以“developmental dysplasia of the hip/congenital dysplasia of the hip/dysplasia of hip joint/hip dysplasia/acetabular dysplasia”“end stage renal disease/end stage kidney disease/chronic kidney disease”“prosthesis dislocation/hip dislocation/dislocation of joint/dislocation of hip/dislocation”為英文關(guān)鍵詞；以“先天性髖臼發(fā)育不良/先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良/髖臼發(fā)育不良/髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良”“全髖關(guān)節(jié)成形術(shù)/全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)/髖關(guān)節(jié)假體植入”“假體脫位/關(guān)節(jié)脫位/髖脫位/脫位”為中文關(guān)鍵詞，并按照“6S”證據(jù)模型，檢索 BMJ Best Practice、UpToDate、Joanna Briggs Institute 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)(JBI)、美國(guó)指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse,NGC)、英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫(kù)(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士學(xué)會(huì)網(wǎng)站(Registered Nurses′Association of Ontario,RANO)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、中國(guó)指南網(wǎng)、Cochrane Library、PubMed、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)(Embase)、 護(hù)理文獻(xiàn)累積索引數(shù)據(jù)庫(kù)(CINAHL)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)及各類(lèi)專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)網(wǎng)站。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021年9月。文獻(xiàn)類(lèi)型為指南、最佳實(shí)踐信息冊(cè)、證據(jù)總結(jié)、推薦實(shí)踐及系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

共納入文獻(xiàn)6篇，包括臨床決策1篇、指南2篇、專(zhuān)家共識(shí)1篇、證據(jù)總結(jié)2篇。小組成員對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)并對(duì)信息進(jìn)行提取總結(jié)出DDH病人圍術(shù)期假體脫位預(yù)防護(hù)理管理的最佳證據(jù)，包括成立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，對(duì)病人進(jìn)行全方位指導(dǎo)(A 級(jí)推薦)；體位管理(B 級(jí)推薦)；肌力訓(xùn)練(A 級(jí)推薦)；病人教育(B 級(jí)推薦)。

1.3 方案的制訂 本研究基于循證最佳證據(jù)，結(jié)合病人的臨床特點(diǎn)，對(duì)圍術(shù)期預(yù)防假體脫位的護(hù)理管理問(wèn)題展開(kāi)討論，采用小組訪談法對(duì)臨床護(hù)理專(zhuān)家進(jìn)行訪談。專(zhuān)家的納入標(biāo)準(zhǔn)：從事骨關(guān)節(jié)科臨床護(hù)理、臨床醫(yī)療或護(hù)理管理等工作，相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)10 年以上；具有中級(jí)及以上職稱(chēng)；在研究期間能夠完成訪談并積極反饋。通過(guò)2次訪談，最終形成了DDH病人圍術(shù)期假體脫位預(yù)防護(hù)理管理方案，包括體位管理、功能鍛煉、病人教育。

2 方案的臨床應(yīng)用

2.1 對(duì)象 選取在山東省某三級(jí)甲等醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科住院的DDH病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；診斷為先天性髖臼發(fā)育不良且初次行全髖關(guān)節(jié)置換病人；知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在髖關(guān)節(jié)感染史、骨折史；術(shù)后存在嚴(yán)重的并發(fā)癥；合并感染、休克或嚴(yán)重的慢性疾病，如肝腎功能損害、心肺功能衰竭等。選取2020年1月—2020年12月的病人為試驗(yàn)組，2019年1月—2019年12月的病人為對(duì)照組。所有病人均由同一組醫(yī)生完成手術(shù)，手術(shù)入路均為前外側(cè)入路。

2.2 方法 對(duì)照組圍術(shù)期給予常規(guī)護(hù)理：按骨關(guān)節(jié)科護(hù)理常規(guī)在DDH病人術(shù)后給予講解脫位危害性，依據(jù)“三防”原則(即防止內(nèi)旋、防止內(nèi)收、防過(guò)度屈髖)進(jìn)行脫位預(yù)防。試驗(yàn)組于病人入院當(dāng)天開(kāi)始責(zé)任護(hù)士在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施以下措施。①建立病人檔案：入院后48 h內(nèi)建立DDH病人個(gè)人檔案，在床頭牌中放入“預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位”警示標(biāo)識(shí)，并在醫(yī)護(hù)微信群內(nèi)發(fā)布病人基礎(chǔ)信息。個(gè)人檔案包含以下內(nèi)容病人一般資料、疾病資料、病人防脫位知識(shí)已講解內(nèi)容及掌握情況。②體位管理：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后體位護(hù)理欠系統(tǒng)、欠規(guī)范是引起病人假體脫位的主要原因[8]。因此，本研究在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)助下，制訂體位指導(dǎo)管理方案，方案內(nèi)容見(jiàn)表1[9-10]。③功能鍛煉指導(dǎo)：包括直腿抬高練習(xí)、臀部肌肉收縮練習(xí)、外展肌群練習(xí)；THA術(shù)后1 d協(xié)助病人使用腋式拐杖下床活動(dòng)，以維持術(shù)后早期假體穩(wěn)定性，提高病人生活質(zhì)量，減輕疼痛程度[11-12]。病人可根據(jù)自身情況由三步走法過(guò)渡至四步走法直至兩步走法。④健康教育：病人教育貫穿整個(gè)醫(yī)療服務(wù)中，自病人入院后責(zé)任護(hù)士進(jìn)行全程、規(guī)范化健康教育。健康教育形式主要包括發(fā)放健康教育手冊(cè)、口頭教育及引導(dǎo)病人觀看床旁交互系統(tǒng)視頻，采用回授法確保病人完全掌握。病人出院后通過(guò)公眾號(hào)推送、電話(huà)隨訪等方式對(duì)病人實(shí)施延續(xù)護(hù)理，形成以護(hù)士為主體的護(hù)理模式，為病人提供假體脫位預(yù)防護(hù)理管理延續(xù)性方案。健康教育內(nèi)容主要參考國(guó)內(nèi)外最新指南及參考文獻(xiàn)[13-15]。

表1 DDH病人體位指導(dǎo)管理方案

2.3 質(zhì)量控制 研究期間根據(jù)DDH病人脫位預(yù)防護(hù)理管理方案的內(nèi)容，制定規(guī)范化護(hù)理表格和查檢表，科室固定1名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)督導(dǎo)與查檢，保證干預(yù)質(zhì)量的同質(zhì)化。包括隨機(jī)提問(wèn)護(hù)士，床邊查看病人情況，提問(wèn)病人及家屬。對(duì)于查檢到的未完成的指標(biāo)應(yīng)及時(shí)分析，查找原因。每月底科務(wù)會(huì)時(shí)對(duì)當(dāng)月方案實(shí)施情況進(jìn)行總結(jié)，分析存在的問(wèn)題，探討解決方法。

2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①脫位：病人于院內(nèi)或院外發(fā)生的脫位。院外發(fā)生的脫位由病人出院后2周、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)責(zé)任護(hù)士行電話(huà)隨訪獲得。DDH行髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后假體脫位發(fā)生率=同期內(nèi)行髖關(guān)節(jié)置換病人假體脫位例次/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)行髖關(guān)節(jié)置換病人總例次×100%。②住院時(shí)間：責(zé)任護(hù)士記錄DDH病人的住院時(shí)間。

2.5 資料收集方法 研究開(kāi)始前對(duì)科室的護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，確保護(hù)士掌握方案的內(nèi)容及評(píng)價(jià)指標(biāo)，于病人出院前記錄其基本信息及出院時(shí)間。

3 結(jié)果

3.1 兩組病人一般資料比較 本研究共納入231例病人。其中，對(duì)照組93例，年齡24～72(53.30±10.89)歲。試驗(yàn)組138例，年齡21～84(53.11±10.87)歲。兩組病人一般資料比較見(jiàn)表2。

表2 兩組病人一般資料比較

3.2 兩組病人脫位發(fā)生率及住院時(shí)間比較(見(jiàn)表3)

表3 兩組病人脫位發(fā)生率及住院時(shí)間比較

4 討論

4.1 圍術(shù)期假體脫位預(yù)防護(hù)理管理方案可降低脫位發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示，對(duì)DDH病人實(shí)施圍術(shù)期假體脫位預(yù)防護(hù)理管理方案可降低脫位發(fā)生率，與以往的研究結(jié)果相似[16]，表明DDH病人圍術(shù)期假體脫位預(yù)防護(hù)理管理方案可有效減少假體脫位的發(fā)生，為促進(jìn)病人康復(fù)提供了有利條件。Morrey[5]研究發(fā)現(xiàn)DDH病人術(shù)后假體脫位的發(fā)生率是THA術(shù)后總體發(fā)生率的3倍。還有研究表明，DDH病人由于解剖、軟組織異常，髖臼發(fā)育不全，植入髖臼假體較小等原因，術(shù)后更容易發(fā)生脫位[17-18]。因此，護(hù)理人員在制訂方案時(shí)，充分了解DDH病人假體脫位的風(fēng)險(xiǎn)因素，在病人入院時(shí)即建立個(gè)人檔案，以制定有效的干預(yù)措施，優(yōu)化脫位預(yù)防流程。林鳳英等[19]的研究指出假體脫位原因除了與關(guān)節(jié)類(lèi)型、手術(shù)入路途徑、病人自身?xiàng)l件有關(guān)外，與術(shù)后體位不正確，早期功能鍛煉不得當(dāng)關(guān)系更為密切。因此，本研究在構(gòu)建預(yù)防管理方案時(shí)遵循循證護(hù)理原則，將體位管理、功能鍛煉作為關(guān)鍵流程，對(duì)臨床具有指導(dǎo)意義。

4.2 圍術(shù)期假體脫位預(yù)防護(hù)理管理方案可減少住院時(shí)間 住院時(shí)間的長(zhǎng)短一定程度上反映了治療效果，已成為臨床上常用評(píng)價(jià)預(yù)后的重要指標(biāo)。本研究?jī)山M病人住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以往研究也表明，早期多學(xué)科康復(fù)可減少全髖關(guān)節(jié)置換病人的住院時(shí)間[20]，可能是因?yàn)槎鄬W(xué)科團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)下構(gòu)建的圍術(shù)期假體脫位預(yù)防護(hù)理管理方案完善了科室健康宣教內(nèi)容，提高了科室護(hù)理質(zhì)量，避免了治療方案的延后及不合理的指導(dǎo)，促進(jìn)了病人的康復(fù)。

綜上所述，本研究通過(guò)采用科學(xué)、可靠的方法，初步構(gòu)建并實(shí)施了圍術(shù)期假體脫位預(yù)防護(hù)理管理方案，結(jié)果表明該方案可明顯降低術(shù)后脫位發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，為臨床有效管理先天性髖臼發(fā)育不良病人、預(yù)防假體脫位提供了實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。但本研究?jī)H在1所三級(jí)甲等醫(yī)院實(shí)施，研究結(jié)果具有一定的局限性，未來(lái)可開(kāi)展多中心、大樣本的研究。