腘三針聯(lián)合溫針灸背俞穴治療寒濕瘀阻型腰痛的臨床觀察

張薇薇， 劉芷薇， 田書藝， 白雪， 邵音， 李崖雪

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院針灸科，黑龍江哈爾濱 150040）

腰痛（low back pain，LBP），西醫(yī)又稱為腰背疼痛、下腰痛、下背痛等，其為下腰、腰骶、骶髂或腿部一組疼痛的主觀感覺。一項在195個國家進行的研究評估了354種疾病的發(fā)病率、流行率和健康壽命損失，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腰痛是全球生產(chǎn)力下降及健康壽命減少的首要原因[1]，平均患病率約為38.9% ， 而 其 中 約 90% 為 非 特 異 性 下 腰 痛（nonspecific low back pain，NLBP）[2]，其臨床表現(xiàn)多樣，又缺乏特異性的影像學(xué)支持。本病沒有十分理想有效的醫(yī)治方法，國內(nèi)外常應(yīng)用物理療法或非甾體類抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）治療，但只能延緩病情，易復(fù)發(fā)且副作用多。因此，減輕腰痛患者疼痛，減少副作用，穩(wěn)定治療效果，提高生活質(zhì)量及減少醫(yī)療費用等具有積極的作用意義。有研究[3]表明，針刺作為中醫(yī)治療方法之一在臨床上頗有療效，2020年北美脊柱外科協(xié)會（The North American Spine Society，NASS）循證醫(yī)學(xué)指南指出，針灸可以減輕疼痛，改善背部特定功能。中醫(yī)寒濕瘀阻型腰痛系感受外邪而發(fā)，久則痹阻經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血循環(huán)不暢而瘀，但其本質(zhì)與肝、脾、腎密切相關(guān)[4]。本研究采用標(biāo)本兼治的原則，內(nèi)治肝脾腎三臟，外療寒濕，采用腘三針聯(lián)合溫針灸背俞穴治療寒濕瘀阻型腰痛，取得顯著療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取 2020 年 9 月至 2021 年 12 月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院針灸科病房及門診收治的60 例明確診斷為寒濕瘀阻型腰痛的患者為研究對象。按隨機數(shù)字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各30例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《實用骨科學(xué)》[5]中有關(guān)下腰痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①有長期易復(fù)發(fā)的腰背疼痛，同側(cè)肌肉緊張或痙攣，活動功能受限；②有壓痛點或激痛點，壓痛點多在豎棘肌、椎旁肌外緣、腰椎橫突等部位，可觸及肌肉皮痛結(jié)節(jié)和條索狀肌痙攣，神經(jīng)系統(tǒng)檢查多為陰性；③常規(guī)檢查X線片、CT、MRI等檢查多無特異性表現(xiàn)。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]，腰痛辨證屬于寒濕瘀阻型。主癥：腰部疼痛部位或一側(cè)，或兩側(cè)，或位于脊中；次癥：腰部冷痛，得溫則減，或拘攣強直，或痛連骶、臀、股、腘。疼痛時輕時重，天氣寒冷或陰雨則發(fā)作或加重，舌苔白滑，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈沉而遲緩或脈澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述腰痛中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合寒濕瘀阻型中醫(yī)辨證；③經(jīng)影像資料排除腰椎器質(zhì)性病變；④年齡在18～60歲之間，男女不限；⑤病程至少2 個月；⑥受試前7 d 內(nèi)未服用相關(guān)藥物或治療；⑦自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患有腫瘤、結(jié)核、腰椎間盤突出、腰椎滑脫、椎管狹窄、外傷等其他疾病引起腰痛的患者；②內(nèi)科及婦科疾病引起腰痛的患者；③患有出血傾向疾病、感染性疾病或行腰椎手術(shù)的患者；④患有心血管、肝腎等嚴重基礎(chǔ)疾病、嚴重糖尿病或糖尿病控制不佳的患者；⑤精神類疾病的患者；⑥患有發(fā)熱癥狀、治療部位受損或感染的患者；⑦月經(jīng)期、妊娠或哺乳期婦女。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而誤入者；②研究資料不齊全而影響療效判定者；③未按研究方案要求治療者；④患者治療后病情加重、嚴重不良反應(yīng)或暈針等不適癥狀，不宜繼續(xù)治療者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組

給予雙氯芬酸鈉緩釋片（北京諾華制藥有限公司，批號：H10980297）口服，每次75 mg，每天1 次。連續(xù)治療2周。

1.6.2 觀察組

給予腘三針聯(lián)合溫針灸背俞穴治療。腘三針：取穴：患側(cè)腘窩委中、委陽、陰谷。操作：患者取仰臥位，穴位常規(guī)消毒后，采用一次性無菌毫針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，規(guī)格：0.30 mm × 60 mm），直刺25～40 mm 以得氣為度；留針期間行捻轉(zhuǎn)瀉法，捻轉(zhuǎn)頻率為60 次/min，行針1 min，留針25～30 min。溫針灸背俞穴：取穴：肝俞、脾俞、腎俞、腰陽關(guān)、阿是穴。操作：患者取仰臥位，穴位常規(guī)消毒后，采用一次性無菌毫針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，規(guī)格：0.30 mm × 60 mm），肝俞、脾俞斜刺15～25 mm，腎俞、腰陽關(guān)、阿是穴直刺15～25 mm，針刺深度以得氣為度；留針期間，艾絨搓團捻裹于針柄上點燃，每次燃燒棗核大小艾絨3團，以患者局部有溫?zé)岣袨橐?；每?次，每穴施灸25～30 min，囑患者治療結(jié)束后避風(fēng)寒。每天治療1次，6 d為1個療程，中間休息1 d，共治療2個療程。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 疼痛程度評估

分別于治療前后觀察2 組患者視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評分的變化情況。使用一條長約10 cm 的游動標(biāo)尺，一面標(biāo)有10 個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0 分表示無痛，10 分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。分數(shù)越高，代表疼痛越嚴重[7]。

1.7.2 腰部功能狀態(tài)評估

分別于治療前后觀察2組患者日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）[8]評分的變化情況。該量表從主觀癥狀（0 ～9分）、臨床體征檢查（0 ～6 分）、日常生活能力（0 ～ 14 分）及膀胱功能（-6 ～ 0 分）4 個維度，共16 個條目對患者治療前后的腰椎功能進行評分。JOA 總評分最高為29 分，最低0 分。分數(shù)越低，表明功能障礙越明顯。

1.7.3 中醫(yī)證候評分

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[9]擬定。主癥為腰腿冷痛重著，受寒及陰雨加重，得溫則減；次癥為靜臥痛不減，輾轉(zhuǎn)不利，日輕夜重，伴或不伴有下肢活動受限，舌苔白滑，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈沉而遲緩或脈澀。按照無癥狀計為0 分、輕度癥狀計為1 分、中度癥狀計為2 分、重度癥狀計為3分。分值越高，表示患者的病情越嚴重。觀察2組患者治療前后各項中醫(yī)證候評分的變化情況。

1.7.4 實驗室指標(biāo)

分別于治療前后抽取2組患者晨起空腹靜脈血3 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血清中的血栓素B2（thromboxane B2，TXB2），6-酮-前列腺素F1α（6-ketoprostagland-inF1α，6-K-PGF1α）及腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平。記錄并比較2 組患者治療前后3種標(biāo)志物的含量變化情況。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]制定。痊愈：腰痛癥狀完全消失，腰部活動自如；顯效：腰痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，活動時有隱約疼痛感；有效：腰痛癥狀減輕，腰部活動功能基本恢復(fù)；無效：腰痛及腰部活動功能均無改善，甚至加重?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組30例患者中，男18例，女12例；年齡31 ～55歲，平均（45.47± 5.67）歲；病程30 ～ 180 d，平均（114.3±39.9）d。對照組30例患者中，男13例，女17 例；年齡36 ～ 55 歲，平均（44.20 ± 5.14）歲；病程30 ～180 d，平均（111.6± 37.5）d。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后VAS評分、JOA評分比較

表1 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者VAS 評分、JOA 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的VAS評分、JOA評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善VAS 評分、JOA 評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組寒濕瘀阻型腰痛患者治療前后VAS評分、JOA評分比較Table 1 Comparison of VAS score and JOA score between two groups of patients with cold-damp and blood stasis type of low back pain before and after treatment （，分）

表1 2組寒濕瘀阻型腰痛患者治療前后VAS評分、JOA評分比較Table 1 Comparison of VAS score and JOA score between two groups of patients with cold-damp and blood stasis type of low back pain before and after treatment （，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

JOA評分10.00±2.30 19.50± 3.15①②9.33±2.12 17.23±2.65①組別觀察組對照組時間治療前治療后治療前治療后例數(shù)/例30 30 30 30 VAS評分6.80±1.19 2.87± 1.20①②6.33±1.27 3.53±1.72①

2.3 2組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較

表2 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者中醫(yī)證候評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的中醫(yī)證候評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善中醫(yī)證候評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組寒濕瘀阻型腰痛患者治療前后中醫(yī)證候評分比較Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between two groups of patients with cold-damp and blood stasis type of low back pain before and after treatment （，分）

表2 2組寒濕瘀阻型腰痛患者治療前后中醫(yī)證候評分比較Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between two groups of patients with cold-damp and blood stasis type of low back pain before and after treatment （，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

中醫(yī)證候評分14.23±3.53 6.60± 2.31①②16.07±3.39 7.93±2.27①組別觀察組對照組時間治療前治療后治療前治療后例數(shù)/例30 30 30 30

2.4 2 組 患 者 治 療 前 后 TXB2、 6-K-PGF1α、TNF-α水平比較

表3 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者TXB2、6-K-PGF1α、TNF-α 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的 TXB2、6-K-PGF1α、TNF-α 水平明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善TXB2、6-K-PGF1α、TNF-α水平方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組寒濕瘀阻型腰痛患者治療前后TXB2、6-K-PGF1α、TNF-α水平比較Table 3 Comparison of TXB2，6-K-PGF1α and TNF-α levels between two groups of patients with cold-damp and blood stasis type of low back pain before and after treatment （，ng·L-1）

表3 2組寒濕瘀阻型腰痛患者治療前后TXB2、6-K-PGF1α、TNF-α水平比較Table 3 Comparison of TXB2，6-K-PGF1α and TNF-α levels between two groups of patients with cold-damp and blood stasis type of low back pain before and after treatment （，ng·L-1）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組TNF-α 85.17±5.32 46.23± 6.57①②86.97±4.51 70.43±5.26①時間治療前治療后治療前治療后例數(shù)/例30 30 30 30 TXB2 54.20±5.24 21.93± 3.69①②54.37±6.17 29.70±4.58①6-K-PGF1α 115.57±12.94 147.57± 11.25①②120.03±10.71 137.13±13.00①

2.5 2組患者臨床療效比較

表4 結(jié)果顯示：觀察組總有效率為86.67%（26/30），對照組為76.67%（23/30）。觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組寒濕瘀阻型腰痛患者臨床療效比較Table 4 Comparison of clinical efficacy between two groups of patients with cold-damp and blood stasis type of low back pain [例（%）]

3 討論

腰痛定義為下背部、腰骶部酸痛不適，可伴或不伴有下肢疼痛[10]。非特異性下腰痛（NLBP）屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”“痹證”“傷筋”等范疇，為腰痛的其中一個分支。該病病因不明確，且呈多樣化的臨床癥狀，同時無特異性的影像學(xué)支持。Koes 等[11]認為，NLBP 既無神經(jīng)根受累，也沒有潛在的嚴重疾患，所以，臨床上大部分LBP患者屬于NLBP。多數(shù)國家臨床實踐指南推薦以減輕疼痛及相關(guān)癥狀為主，即藥物治療和物理治療等，藥物治療包括非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、阿片類鎮(zhèn)痛藥、肌松藥等。但據(jù)估計，服用NSAIDs 的患者中有47%～60%會出現(xiàn)胃腸道副作用，長期服用阿片類藥物及其激動劑可致耐受，甚至出現(xiàn)痛覺過敏。物理治療包括針灸、運動或牽引等。國際上已將針刺廣泛應(yīng)用于本病的治療，并且已被納入加拿大、美國、英國等國家腰痛臨床實踐指南[12]。《濟生方·痹》曰：“腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！遍L期積累勞損或跌仆損傷日久進一步可導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)阻滯、筋脈失養(yǎng)，血不循經(jīng)，溢于脈外，瘀阻絡(luò)脈，氣血不通則痛?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·腰痛》曰：“肝主筋，腎主骨，腰痛為筋骨之病，是以肝腎主之?！逼⑴K為氣血生化之源，在體合肌肉而主四肢。中醫(yī)認為，腰痛本質(zhì)是肝脾腎虧虛，外感風(fēng)寒濕邪為標(biāo)。故寒濕瘀阻型腰痛患者應(yīng)標(biāo)本兼治，固護肝脾腎，溫通經(jīng)絡(luò)、祛濕散寒、活血化瘀。

本研究以腘三針聯(lián)合溫針灸背俞穴治療寒濕痹阻型腰痛，療效明顯?！侗静萁?jīng)》云：“艾葉能通十二經(jīng)，行血中之氣，氣中之滯?！逼錈崃Υ┩讣∧w，深至肌肉，同時將刺法循經(jīng)感傳效應(yīng)與灸法的熱療相結(jié)合，達到祛風(fēng)除濕通絡(luò)之效，是其他物理療法難以實現(xiàn)的[13]。其效應(yīng)直達病灶，擴散至周圍組織中，可減輕疼痛，減少炎癥刺激[14]，抑制前列腺素引起的疼痛物質(zhì)釋放等[15]?！墩w類要·序》中記載：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑因之不和。”背部五臟俞穴與其臟腑相鄰，可調(diào)節(jié)及改善其功能和相關(guān)疾病證候，同時五臟俞屬于足太陽膀胱經(jīng)，其經(jīng)脈走行于背腰部，與督脈密切相關(guān)，因此，溫針灸背俞穴可以調(diào)節(jié)氣血，改善人體病理狀態(tài)，平衡陰陽以固本?！鹅`樞·邪客》云：“腎有邪，其氣留于兩腘?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形》言：“足太陽之外大絡(luò)，大絡(luò)在太陽少陽之間，亦見于脈，取委陽?！毖椿颊哐繅和袋c常位于足太陽經(jīng)或足太陽與足少陽經(jīng)之間，故選取腘窩部委中、委陽、陰谷。委中穴疏通腰部膀胱經(jīng)氣，陰谷穴補腎利腰，委陽穴通絡(luò)止痛。三穴共奏活血化瘀、通絡(luò)止痛之效[16]。研究[17]表明，針刺腘窩中穴位均能提高腰部局部溫度。呂志靈[18]報道，運用溫針灸治療寒濕型腰肌勞損總有效率為91.84%，可明顯改善患者臨床癥狀及腰背功能。

LBP又稱神經(jīng)病理性腰痛[19]，目前沒有明確的病因。其病理機制與循環(huán)炎性反應(yīng)、中樞敏化、局部的肌肉源性及骨源性等有關(guān)。當(dāng)免疫力減弱時，也會引起炎性反應(yīng)，導(dǎo)致腰痛或痛覺過敏[10]。病理變化是肌纖維非特異性炎性，腰肌筋膜粘連，微循環(huán)障礙、代謝物積聚、炎性物質(zhì)的產(chǎn)生。微循環(huán)障礙時，血流速度減慢，組織局限性缺血缺氧，出血甚至形成微血栓，血小板活化釋放大量血栓素A2（thromboxane A2，TXA2）。TXA2促血栓形成，是血小板激活劑，前列環(huán)素（prostaglandin-I-2，PGI2）可防止血小板聚集引起血管痙攣，是血小板聚集抑制劑和擴張劑，兩者是一對作用相反的拮抗物質(zhì)，在體內(nèi)保持動態(tài)平衡。若其失衡，血管阻力增加，血小板凝聚力加強，極易聚集且粘附于血管內(nèi)皮，進一步導(dǎo)致微血栓形成、微循環(huán)障礙，從而加重微血管的損傷，但這兩種物質(zhì)半衰期短。TXB2及6-K-PGF1α分別是TXA2 和PGI2 的穩(wěn)定代謝產(chǎn)物，故可作為判斷后者水平的指標(biāo)[20]。研究[21]發(fā)現(xiàn)，TXA2 和PGI2 的失衡會導(dǎo)致血小板聚集異常，血管痙攣，血栓形成等，這是血瘀證形成的重要因素。TNF-α是一種多肽細胞因子，能改善炎癥，促進組織修復(fù)，介導(dǎo)免疫應(yīng)答、創(chuàng)傷及感染，且具有神經(jīng)毒性[22]， 參 與 神 經(jīng) 性 疼 痛[23]。 Wagner 等[24]則 證 實 ，TNF-α 所造成的繼發(fā)性變性可能在神經(jīng)痛中起重要作用。Cho 等[12]研究發(fā)現(xiàn)，針刺能改善NLBP 患者的疼痛強度，并且能促進機體釋放阿片肽等物質(zhì)以此來發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[25]。同時，可改善機體局部微循環(huán)和淋巴循環(huán)，松解腰部肌肉粘連，恢復(fù)腰部活動功能[26]。此外，中樞敏化是慢性神經(jīng)病理性疼痛發(fā)生發(fā)展的重要機制。研究[27]發(fā)現(xiàn)，NLBP 患者的腰部節(jié)段性高反應(yīng)性痛閾降低，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏化。同時，另一項研究[28]發(fā)現(xiàn)，針刺可激活下行抑制系統(tǒng)，改善中樞敏化。

本研究結(jié)果表明，治療后，2組患者的VAS評分、JOA 評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善VAS 評分、JOA 評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，2 組患者的中醫(yī)證候評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善中醫(yī)證候評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，2 組患者的TXB2、6-K-PGF1α、TNF-α水平均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改 善 TXB2、6-K-PGF1α、TNF-α 水平方面均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組總有效率為86.67%（26/30），對照組為76.67%（23/30）。觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，腘三針聯(lián)合溫針灸背俞穴治療寒濕瘀阻型腰痛可明顯改善患者的疼痛癥狀，改善局部微循環(huán)障礙及炎性反應(yīng)，臨床效果顯著，值得在臨床進一步推廣應(yīng)用。