電針頸夾脊穴聯(lián)合表面肌電生物反饋治療腦卒中后吞咽障礙的臨床觀察

宋琦， 李宏玉， 侯鑫磊， 馮秋菊

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150000）

吞咽障礙是腦卒中的常見并發(fā)癥與后遺癥，患者臨床表現(xiàn)為咽物困難、胸骨疼痛、咽物梗噎感等癥狀或體征，易造成患者進(jìn)食困難而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的癥狀，嚴(yán)重影響患者的日常生活及身體健康[1]。表面肌電生物反饋（surface electromygraphic biofeedback，sEMGBF）能夠在行為訓(xùn)練基礎(chǔ)上采集患者吞咽相關(guān)肌群的肌電信號(hào)并轉(zhuǎn)換成視、聽覺反饋信號(hào)，從而更加清晰直觀地監(jiān)測(cè)吞咽肌群活動(dòng)，更有利于治療方案的優(yōu)化與調(diào)整[2]。夾脊穴屬經(jīng)外奇穴，近年來國(guó)內(nèi)外研究[3-4]均證實(shí)，該穴具有調(diào)節(jié)臟腑機(jī)能與神經(jīng)功能的作用，通過電針頸夾脊穴能夠促進(jìn)腦卒中后吞咽障礙患者神經(jīng)功能的恢復(fù)與吞咽功能的改善。本研究采用電針頸夾脊穴聯(lián)合sEMGBF治療腦卒中后吞咽障礙，探討該法對(duì)患者吞咽功能及吞咽相關(guān)肌肉系統(tǒng)功能狀態(tài)的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選取 2020 年 1 月至 2022 年 1 月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院病房及門診收治的90 例明確診斷為腦卒中后吞咽障礙的患者為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各45例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]中有關(guān)缺血性腦梗死恢復(fù)期的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。

參照《中國(guó)吞咽障礙評(píng)估與治療專家共識(shí)（2017 年版）》[6]中有關(guān)卒中后吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述缺血性腦梗死恢復(fù)期以及卒中后吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在18 ～80 歲之間；③自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患有原發(fā)性吞咽功能障礙的患者；②合并有腦/心器質(zhì)性外傷的患者；③合并有嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的患者；④合并有食管器質(zhì)性病變的患者；⑤神經(jīng)或精神類疾病的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組

給予吞咽康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合sEMGBF治療。具體操作如下：（1）基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練：患者入院后立即進(jìn)行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容包括唇、舌、下頜、吞咽及頸部旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，通過口頭口令指導(dǎo)患者完全張開嘴巴進(jìn)行“啊”發(fā)音以抬升軟腭，依次沿前、后、左、右方向偏移頸部，頸部偏移動(dòng)作完成后再依次順、逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)頸部，待患者頸部偏移、旋轉(zhuǎn)達(dá)到極限時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽動(dòng)作，此外，還可通過冰刺激、門德爾松手法等方法對(duì)患者進(jìn)行訓(xùn)練，每次10 ～15 min，每周5 次。（2）sEMGBF 訓(xùn)練：訓(xùn)練前先采用醫(yī)用酒精消毒電極貼片區(qū)域皮膚，然后，將表面肌電生物反饋儀（河南翔宇醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，XY-KSWFK-Ⅱ型）的兩個(gè)主電極分別貼于患者下頜與舌骨連線中點(diǎn)、舌骨上緣位置，然后在主電極旁邊粘貼參考電極，以 0 ～ 100 mA 強(qiáng)度、2～100 Hz 頻率進(jìn)行刺激，觸發(fā)閾值為80%最大強(qiáng)度，靈敏度＜0.1 V、精確度+ 0.3 mA，記錄患者頦舌骨肌、下頜舌骨肌、二腹肌前腹、頦舌肌肌電信號(hào)；然后進(jìn)行以下訓(xùn)練：①連續(xù)吞咽訓(xùn)練：患者取坐立位，保持身心處于平和放松狀態(tài)，然后口含少量水或唾液進(jìn)行連續(xù)吞咽，吞咽頻率為每次1 ～2 s，連續(xù)吞咽5 次，取5 次吞咽振幅峰值的加權(quán)平均值作為自然吞咽目標(biāo)值；②用力吞咽訓(xùn)練：患者保持左立位不變，然后調(diào)整表面肌電生物反饋儀的刺激強(qiáng)度，使刺激峰值達(dá)到上一步測(cè)量自然吞咽目標(biāo)值的120%～140%，然后指導(dǎo)患者在深呼吸屏氣后用力吞咽，同時(shí)努力維持吞咽動(dòng)作達(dá)到3 s；上述①②步驟需依次進(jìn)行，訓(xùn)練時(shí)間每次20 ～30 min，每次訓(xùn)練吞咽動(dòng)作＞30 次，具體根據(jù)患者實(shí)際狀態(tài)酌情調(diào)整，療程2個(gè)月。

1.5.2 觀察組

在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合電針頸夾脊穴治療。具體操作如下：患者取側(cè)臥位，充分暴露頸背部針刺區(qū)域后選擇頸C2-6 雙側(cè)夾脊穴施針，施針前常規(guī)消毒穴位局部皮膚，然后自上而下針刺。采用華佗牌一次性無菌毫針（廣州粵昊醫(yī)療科技有限公司，規(guī)格：0.25 mm × 25 mm），直刺0.8 ～1.0寸，得氣后連接華佗牌SD-Ⅱ型電針治療儀（江蘇力仕康醫(yī)療科技有限公司）電極，選擇密波波形進(jìn)行電針治療，留針時(shí)間25 min。每天1 次，每治療3 d 休息1 d，療程2個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo)

分別于治療前后觀察2組患者的標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng) 價(jià) 量 表（Standardized Swallowing Assessment，SSA）評(píng)分[7]、吞咽障礙分級(jí)、舌骨喉復(fù)合體運(yùn)動(dòng)度、功能性經(jīng)口攝食量表（Functi Onaloral Intake Scale， FOIS）評(píng) 分[8]、 食 管 上 括 約 肌（Upper Esophageal sphincter，UES）開放狀態(tài)等指標(biāo)的變化情況。

1.6.1 吞咽障礙分級(jí)

分別于治療前后采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估2組患者吞咽障礙的程度。評(píng)估時(shí)患者端坐于座椅上，取30 mL溫水一次性飲入，通過嗆咳的程度來判斷吞咽障礙的程度。評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：能一次性順利將30 mL 水飲入，無嗆咳現(xiàn)象為1級(jí)；能分兩次及以上將30 mL水飲入，無嗆咳現(xiàn)象為2級(jí)；能一次性將30 mL水飲入，但有嗆咳現(xiàn)象為3級(jí)；能分兩次及以上將30 mL水飲入，但有嗆咳現(xiàn)象為4級(jí)；無法成功飲入30 mL水，且頻繁嗆咳為5級(jí)。級(jí)別越高，表明吞咽障礙越嚴(yán)重[9]。

1.6.2 舌骨喉復(fù)合體運(yùn)動(dòng)度

參考趙殿蘭等[10]的研究方法，分別于治療前后采用電視熒光吞咽檢查測(cè)量患者直立體位下的舌骨、甲狀軟骨的上移與前移速度。

1.6.3 UES開放狀態(tài)

治療前后采用鋇餐X 線吞咽造影檢查評(píng)估患者UES 開放程度，根據(jù)多次吞咽過程中UES 開放狀態(tài)，分為完全開放（吞咽過程中UES 正常放開，食物通過無礙）、部分開放（吞咽過程中UES 部分放開，部分食物通過受限）、完全不開放（吞咽過程中UES未放開，食物通過受限）。

1.6.4 吞咽功能評(píng)估

包括治療前后的SSA與FOIS評(píng)分，其中，SSA評(píng)分共19個(gè)條目，總分18 ～46分，分值與患者吞咽功能呈負(fù)相關(guān)；FOIS 評(píng)分共7 分，分值與患者吞咽功能呈正相關(guān)。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

表1 結(jié)果顯示：2 組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

表1 2組腦卒中后吞咽障礙患者的基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups of patients with post-stroke dysphagia （）

表1 2組腦卒中后吞咽障礙患者的基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups of patients with post-stroke dysphagia （）

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)/例45 45年齡/歲67.27±4.51 67.35±4.72性別[例（%）]男24（53.33）23（51.11）女21（46.67）22（48.89）卒中病程/個(gè)月17.65±3.87 17.79±4.26體質(zhì)量指數(shù)/（kg·m-2）24.16±3.78 24.43±3.52吞咽障礙病程/d 7.95±1.62 7.50±1.28

2.2 2組患者治療前后吞咽障礙分級(jí)比較

表2 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者吞咽障礙分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組患者的吞咽障礙分級(jí)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后吞咽障礙分級(jí)比較Table 2 Comparison of dysphagia grading between two groups of patients with post-stroke dysphagia before and after treatment [例（%）]

2.3 2組患者治療前后舌骨喉復(fù)合體運(yùn)動(dòng)度比較

表3 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者舌骨喉復(fù)合體運(yùn)動(dòng)度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的舌骨喉復(fù)合體運(yùn)動(dòng)度明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善舌骨喉復(fù)合體運(yùn)動(dòng)度方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后舌骨喉復(fù)合體運(yùn)動(dòng)度比較Table 3 Comparison of hyoid laryngeal complex motion between two groups of patients with post-stroke dysphagia before and after treatment （，mm·s-2）

表3 2組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后舌骨喉復(fù)合體運(yùn)動(dòng)度比較Table 3 Comparison of hyoid laryngeal complex motion between two groups of patients with post-stroke dysphagia before and after treatment （，mm·s-2）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別觀察組對(duì)照組治療后25.58± 3.94①②21.13±3.55①例數(shù)/例45 45舌骨上移治療前10.26±1.95 10.31±1.87治療后27.65± 4.76①②22.19±3.46①甲狀軟骨上移治療前14.95±2.13 14.79±2.08治療后30.20± 3.15①②25.76±2.79①舌骨前移治療前9.35±1.66 9.40±1.55治療后32.76± 4.13①②24.13±3.67①甲狀軟骨前移治療前9.79±1.80 9.83±1.75

2.4 2組患者治療前后UES開放狀態(tài)比較

表4 結(jié)果顯示：觀察組完全開放率為66.67%（30/45），對(duì)照組為88.89%（40/45）。觀察組完全開放率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后UES開放狀態(tài)比較Table 4 Comparison of UES opening status between two groups of patients with post-stroke dysphagia before and after treatment [例（%）]

2.5 2組患者治療前后SSA、FOIS評(píng)分比較

表5 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者SSA、FOIS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的SSA、FOIS 評(píng)分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善SSA、FOIS 評(píng)分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后SSA、FOIS評(píng)分比較Table 5 Comparison of SSA and FOIS scores between two groups of patients with post-stroke dysphagia before and after treatment （，分）

表5 2組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后SSA、FOIS評(píng)分比較Table 5 Comparison of SSA and FOIS scores between two groups of patients with post-stroke dysphagia before and after treatment （，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別觀察組對(duì)照組SSA評(píng)分FOIS評(píng)分例數(shù)/例45 45治療后5.46± 0.33①②4.77±0.29①治療前36.12±2.05 35.79±1.98治療后23.17± 1.15①②26.43±1.33①治療前3.48±0.20 3.51±0.18

3 討論

腦卒中的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜且危害性強(qiáng)，臨床研究認(rèn)為，腦卒中患者腦供血?jiǎng)用}腔狹窄或阻閉引起的腦缺氧缺血會(huì)造成患者的神經(jīng)功能損傷，也是引起卒中后吞咽障礙的主要原因。因此，改善患者血液循環(huán)，降低微循環(huán)障礙風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而減輕腦供血?jiǎng)用}狹閉、栓塞、硬化等引起的腦缺血、缺氧對(duì)神經(jīng)功能的損傷是提高卒中后偏差患者預(yù)后質(zhì)量的關(guān)鍵[11-12]。吞咽障礙作為腦卒中患者的常見后遺癥，會(huì)嚴(yán)重影響患者正常的飲食，若未得到有效治療可能會(huì)導(dǎo)致患者因能量攝入不足而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥，進(jìn)而影響患者身體康復(fù)的效果[13]。保守療法仍是臨床治療腦卒中后吞咽障礙的主要方式，其中，傳統(tǒng)的吞咽康復(fù)訓(xùn)練能夠提高患者咽縮肌力、延長(zhǎng)食管上括約肌松弛時(shí)間、增加喉部上抬時(shí)間與幅度從而促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)，但康復(fù)訓(xùn)練效果受患者自身體質(zhì)及病情影響較大，部分患者臨床療效欠理想[14]。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究[15-16]證實(shí)，sEMGBF 在改善吞咽障礙患者咽部收縮速率、收縮持續(xù)時(shí)間以及收縮峰值等方面均具有積極作用。

本次研究中，治療后觀察組的吞咽障礙分級(jí)以及SSA、FOIS 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，表明電針頸夾脊穴聯(lián)合sEMGBF治療能夠進(jìn)一步改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能，提高sEMGBF 治療效果，與何虹等[17]的研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果還顯示，治療后觀察組的舌骨喉復(fù)合體運(yùn)動(dòng)度、UES完全開放率均高于對(duì)照組，說明電針頸夾脊穴聯(lián)合sEMGBF治療改善腦卒中后吞咽障礙患者吞咽相關(guān)肌肉系統(tǒng)功能狀態(tài)的效果優(yōu)于sEMGBF 單獨(dú)治療。分析原因，一方面是由于sEMGBF能夠?qū)⑷梭w的吞咽相關(guān)肌肉肌電信號(hào)轉(zhuǎn)換成直觀的視聽覺信號(hào)，更有利于監(jiān)測(cè)吞咽障礙患者的吞咽相關(guān)肌肉狀態(tài)，從而實(shí)施調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作與方案，促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)從而改善吞咽障礙癥狀[18-19]。另一方面，則是由于夾脊穴具有調(diào)節(jié)臟腑機(jī)能與植物神經(jīng)功能的作用，對(duì)于腦卒中后吞咽障礙的治療具有良好效果。本研究根據(jù)腧穴近治作用在sEMGBF 治療的基礎(chǔ)上，選擇患者頸C2-6 雙側(cè)夾脊穴進(jìn)行電針刺激，使得針刺效應(yīng)能夠通過脊髓與脊神經(jīng)根傳導(dǎo)至中樞系統(tǒng)，起到了調(diào)節(jié)交感神經(jīng)與中樞神經(jīng)的作用，進(jìn)一步促進(jìn)了患者吞咽相關(guān)肌肉狀態(tài)的改善，促進(jìn)了患者吞咽功能的恢復(fù)[20]。

綜上所述，電針頸夾脊穴聯(lián)合sEMGBF治療腦卒中后吞咽障礙，能夠有效改善患者吞咽相關(guān)肌肉功能狀態(tài)，改善患者吞咽功能與預(yù)后水平，臨床效果顯著，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。