低熱量飲食對短病程超重或肥胖T2DM 患者糖脂相關(guān)指標的影響

岳建美，井慶平，孫愛東，伊繼峰

淄博市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東 淄博 255200

全國流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，大陸地區(qū)糖尿?。―M）總體患病率為12.8%，DM 前期患病率為35.2%［1］。而肥胖是導(dǎo)致2型糖尿?。═2DM）的重要危險因素。中國肥胖患病率從2002年的7.1%上升到2010 年的11.9%；2015—2019 年成人超重者占34.3%，肥胖者占16.4%［2］。中國DM 患者合并超重或肥胖者超過60%，中國超重和肥胖人群中DM 患病率超過30%。肥胖與DM 互為因果。全球10%的醫(yī)療支出與DM 有關(guān)，作為世界上DM 患者最多的國家，中國的醫(yī)療支出位居世界第二［3-4］。研究顯示，DM 患者通過低熱量飲食（LCD）減輕體質(zhì)量，可停用降糖藥物、維持血糖達標超過24個月，并證實T2DM可逆轉(zhuǎn)［5-6］。研究發(fā)現(xiàn)，不改變體質(zhì)量的情況下，給予T2DM 大鼠模型極低熱量飲食（VLCD）3 d，熱量為正常攝入量的1/4，可降低血糖和胰島素水平，能迅速逆轉(zhuǎn)T2DM。其逆轉(zhuǎn)高血糖的機制包括降低二酯酰甘油-蛋白激酶C 誘導(dǎo)的肝臟胰島素抵抗、肝糖原分解、肝乙酰輔酶A含量、丙酮酸羧化酶的流量和糖異生［7］?！毒徑? 型糖尿病中國專家共識》指出，病程≤5年的患者在干預(yù)后緩解的概率較高［8］。LCD對中國T2DM 患者的有效性和安全性尚未得到充分評估。本研究對短病程（病程≤5 年）超重或肥胖的T2DM患者給予LCD干預(yù)，觀察其相關(guān)指標的變化。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020 年6 月—2022 年3 月本院住院治療的T2DM 患者62例，均病程5年內(nèi)、超重或肥胖（24 kg/m2≤BMI≤35 kg/m2），符合2020 版《中國2 型糖尿病防治指南》DM 診斷和分型標準［9］。排除近3個月內(nèi)發(fā)生過DM酮癥酸中毒或高滲昏迷者；有中重度心、腦、肝、肺、腎、眼底并發(fā)癥者；合并高血壓不適合運動者；妊娠、哺乳期或備孕期患者；有胰腺炎或胰腺手術(shù)史者；近期接受過皮質(zhì)類固醇治療者；惡性腫瘤患者；近6個月嚴重感染者。隨機分為LCD 組、對照組各31 例。LCD 組男26 例、女5 例，年齡（46.29 ± 6.90）歲，病程0.5～60個月，BMI（29.51 ± 4.34）kg/m2；對照組男21 例、女10 例，年齡（48.23 ± 6.86）歲，病程0.5～60個月，BMI（28.52 ± 4.50）kg/m2。兩組以上資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查（YXLL2019039）；患者均知情同意。

1.2 干預(yù)方法 兩組均給予二甲雙胍聯(lián)合短期胰島素泵強化治療10 d，并在3 d 內(nèi)空腹血糖（FPG）＜7 mmol/L，餐后2 h 血糖（2 h PG）＜10 mmol/L，血糖平穩(wěn)維持7 d出院，院外口服二甲雙胍1 000 mg/d和達格列凈10 mg/d 治療。依據(jù)中華醫(yī)學會糖尿病學會推薦，兩組均進行中等強度體育運動，每天30 min，每周至少150 min，不能連續(xù)2 d 不運動。LCD 組由營養(yǎng)科醫(yī)師和DM ?？漆t(yī)生共同制定食譜，總熱量1 000～1 200 kCal/d?；颊咧委熎陂g如有饑餓感，建議吃生蔬菜，干預(yù)時間8 周。從第9 周開始逐步過渡至常規(guī)DM 飲食。對照組由營養(yǎng)科醫(yī)師和DM 專科醫(yī)生根據(jù)體質(zhì)量、運動強度及既往飲食習慣制定食譜，總熱量1 400～1 800 kCal/d。飲食結(jié)構(gòu)比例：碳水化合物占50%～65%，蛋白質(zhì)占10%～15%，脂類占20%～30%。每2周電話隨訪指導(dǎo)飲食、運動和用藥情況，若患者FPG＜6.1 mmol/L，2 h PG＜8.0 mmol/L持續(xù)2周以上，可停用降糖藥物，給予單純生活方式干預(yù)治療。

1.3 觀察指標與方法

1.3.1 糖脂相關(guān)指標檢測 干預(yù)前及干預(yù)第26 周檢測兩組糖化血紅蛋白（HbA1c）、FPG、空腹C 肽（FCP）、2 h PG、TC、TG、LDL-C、HDL-C；測定身高、體質(zhì)量，計算BMI、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）、胰島功 能 指 數(shù)（HOMA-ISLET），HOMA-IR=1.5+FPG×FCP/2 800、HOMA-ISLET=0.27×FCP/（FPG-3.5）。

1.3.2 內(nèi)臟脂肪面積測算 干預(yù)前及干預(yù)第26 周受試者檢查前9 h 內(nèi)禁飲食，仰臥于檢查床上，保持安靜，采用內(nèi)臟脂肪測量裝置（日本OMRON 公司），輸入受試者信息，將腹部測量單元置于受試者身上，指導(dǎo)呼吸，將專用膠涂抹在電極腰帶和手足夾上，采用多頻率生物電阻抗法測算內(nèi)臟脂肪面積。內(nèi)臟脂肪面積=腹部總剖面積-腹部非脂肪面積-腹部皮下脂肪面積。

1.3.3 血糖緩解率、達標率及低血糖發(fā)生率計算 根據(jù)2021 年緩解2 型糖尿病中國專家共識［8］，建議將停用降糖藥物至少3 個月，HbA1c＜6.5%作為T2DM緩解的診斷標準，統(tǒng)計兩組DM 緩解率。HbA1c≤7.0%為血糖達標標準，統(tǒng)計血糖達標率。血糖＜3.9 mmol/L 作為確證性低血糖標準，計算隨訪期間低血糖發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS28.0 統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料用±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。HOMA-ISLET數(shù)據(jù)經(jīng)檢驗為非正態(tài)分布資料，將其取自然對數(shù)轉(zhuǎn)換后（LnHOMA-ISLET）變?yōu)檎龖B(tài)分布資料再進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后血糖相關(guān)指標比較 干預(yù)前，兩組血糖相關(guān)指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。干預(yù)后，兩組血糖相關(guān)指標均較干預(yù)前改善（P均＜0.05），且LCD組FPG、2 h PG、內(nèi)臟脂肪面積、HOMA-ISLET均優(yōu)于對照組（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后血糖相關(guān)指標比較（±s）

表1 兩組干預(yù)前后血糖相關(guān)指標比較（±s）

注：與同組干預(yù)前比較，#P＜0.05；與干預(yù)后對照組比較，*P＜0.05。

組別LCD組 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 干預(yù)前 干預(yù)后n 31 31 FPG（mmol/L）10.04 ± 2.91 6.33 ± 0.79#*9.23 ± 2.39 7.26 ± 0.94#2 h PG（mmol/L）15.04 ± 5.14 9.13 ± 1.54#*13.83 ± 4.27 10.07 ± 1.54#內(nèi)臟脂肪面積（cm2）123.84 ± 38.68 98.90 ± 22.81#*123.19 ± 37.87 113.32 ± 30.58#HbA1c（%）10.14 ± 2.67 6.62 ± 0.73#9.74 ± 1.94 6.94 ± 0.60#HOMA-IR 3.00 ± 1.05 2.75 ± 0.48 2.83 ± 0.89 2.70 ± 0.63 LnHOMA-ISLET 2.72 ± 0.87 3.95 ± 0.69#*2.82 ± 0.84 3.43 ± 0.63#

2.2 兩組干預(yù)前后體質(zhì)量及血脂比較 干預(yù)前后兩組組間體質(zhì)量及血脂比較差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。干預(yù)后，LCD 組體質(zhì)量、TG、TC、LDL-C、HDL-C 均較干預(yù)前改善（P均＜0.05），對照組體質(zhì)量、TG、TC、LDL-C 均較干預(yù)前改善（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后體質(zhì)量及血脂比較（±s）

注：與同組干預(yù)前比較，#P＜0.05。

組別LCD組 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 干預(yù)前 干預(yù)后n 31 31體質(zhì)量（kg）86.55 ± 13.74 79.87 ± 11.47#79.82 ± 16.01 75.50 ± 13.30#TG（mmol/L）2.22 ± 0.95 1.60 ± 0.39#2.45 ± 1.86 1.53 ± 0.48#TC（mmol/L）5.22 ± 1.09 4.53 ± 0.65#5.45 ± 1.42 4.60 ± 0.93#LDL-C（mmol/L）3.26 ± 1.08 2.80 ± 0.60#3.38 ± 1.08 2.81 ± 0.65#HDL-C（mmol/L）1.04 ± 0.13 1.13 ± 0.14#1.15 ± 0.29 1.16 ± 0.13

2.3 兩組血糖緩解率、達標率及低血糖發(fā)生率比較 LCD 組血糖緩解率高于對照組（P＜0.05），兩組血糖達標率、低血糖發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。見表3。

表3 兩組血糖緩解率、達標率及低血糖發(fā)生率比較［例（%）］

3 討論

近年來，DM、心血管疾病、癌癥等慢性病已成為中國居民死亡的主要原因，超重和肥胖是這些慢性病的主要危險因素。減重可降低DM 患者血糖水平及DM 相關(guān)并發(fā)癥的風險，減重幅度越大，獲益可能也就越大。近年來出現(xiàn)多種減重的膳食干預(yù)方法，包括限能量平衡膳食或LCD、高蛋白膳食、間歇式斷食膳食、低碳水化合物膳食等，各有利弊。一項關(guān)于T2DM 患者的VLCD 和LCD 的薈萃分析結(jié)果顯示，VLCD和LCD膳食3個月時體質(zhì)量分別減輕17.9%、7.3%［10］。關(guān)于間歇性VLCD 的研究表明，每周2 d和每周4 d 間歇性熱量限制干預(yù)20 周，HbA1c 降低0.3%～1.5%，胰島β 細胞功能明顯改善［11］。對中國人群的研究發(fā)現(xiàn)，低碳水化合物飲食與低脂飲食相比，F(xiàn)PG、餐后血糖、血脂、BMI 下降更明顯［12］。多種膳食干預(yù)方法對減重和血糖控制均有效果，然而關(guān)于LCD干預(yù)對DM相關(guān)指標的影響研究較少。

在胰島素應(yīng)用于臨床之前，提倡“饑餓飲食”治療DM，其被認為是解決高血糖的唯一方法。目前，LCD沒有統(tǒng)一的定義。LCD干預(yù)即限制飲食能量從而使能量代謝負平衡，這也是減重的核心。本研究中LCD 按照中國居民膳食指南（2022）推薦的營養(yǎng)物質(zhì)含量的均衡營養(yǎng)原則［13］，每天熱量攝入限制在1 000～1 200 kCal。本研究發(fā)現(xiàn)，病程5 年內(nèi)超重或肥胖的T2DM 患者胰島素泵強化降糖治療后，LCD和常規(guī)DM飲食干預(yù)，26周時兩組FPG、2 h PG、內(nèi)臟脂肪面積、HbA1c 均明顯下降、HOMA-ISLET 明顯提高。研究顯示，患有冠心病的肥胖T2DM 患者VLCD干預(yù)16 周皮下脂肪含量降低53%、內(nèi)臟脂肪含量降低52%、心外膜白色脂肪含量降低15%、心旁白色脂肪含量降低28%、肝臟脂肪含量降低86%和心肌脂肪含量降低33%，同時左心室射血分數(shù)明顯增加［14］。本研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)DM 飲食比較，LCD 干預(yù)后患者內(nèi)臟脂肪面積及血糖顯著降低，HOMA-ISLET 明顯提高，HOMA-IR 也有下降趨勢?？梢妼Χ滩〕蘐2DM 患者采用強化降糖后繼續(xù)飲食干預(yù)，能進一步降低機體內(nèi)臟脂肪含量，改善胰島β 細胞功能。2018 年美國DM 協(xié)會和歐洲D(zhuǎn)M 研究協(xié)會聯(lián)合發(fā)布聲明，LCD 可應(yīng)用于DM 患者的管理，個人可以根據(jù)需要和偏好選擇LCD［15］。

本研究中，LCD 和常規(guī)DM 飲食干預(yù)均能改善T2DM 患者體質(zhì)量及血脂水平，因調(diào)脂藥物干擾因素無法排除，兩組之間血脂水平比較差異無統(tǒng)計學意義，提示生活方式干預(yù)是血脂治療的基礎(chǔ)。國外研究發(fā)現(xiàn)，VLCD 干預(yù)24 個月時DM 緩解率36%；12個月時體質(zhì)量減輕至少15 kg 者DM 緩解成功率為86%；而體質(zhì)量減輕0～5 kg 者，成功率僅為7%。DM緩解率與12個月內(nèi)體質(zhì)量減輕程度密切相關(guān)［6］。長期VLCD 可能會導(dǎo)致低血糖、貧血、膽結(jié)石及脫發(fā)等而且患者難以長期堅持。但是LCD 干預(yù)大多數(shù)患者能夠接受并能堅持。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)LCD 干預(yù)26 周后，64.5%的患者成功停用了降糖藥物達到DM 緩解的標準，而常規(guī)DM 飲食組38.7%的患者停用了降糖藥物，兩組之間血糖達標率和低血糖發(fā)生率之間差異無統(tǒng)計學意義。研究結(jié)果顯示，新診斷T2DM 患者經(jīng)短期胰島素泵強化治療后第3 年仍有28.1%的患者維持DM 緩解狀態(tài)［16］。本研究在短期胰島素泵強化治療基礎(chǔ)上聯(lián)合LCD 干預(yù)后DM 緩解率明顯高于對照組。

本研究中，干預(yù)后兩組內(nèi)臟脂肪面積均降低，但LCD組降低更明顯。LCD組與對照組雖然體質(zhì)量下降幅度差異不大，但LCD 組內(nèi)臟脂肪面積下降更多，血糖水平改善更明顯，完全停用降糖藥物血糖達標率更高。提示LCD 能夠改善胰島β 細胞功能，幫助DM 患者達到DM 緩解狀態(tài)，其中降低內(nèi)臟脂肪面積可能是其潛在的機制。LCD 對DM 并發(fā)癥的影響尚需更長時間的研究。國外研究報道，LCD 促進T2DM 患者DM 緩解，使10 年心血管疾病風險降低約62%，心臟年齡減少15年［17］。

綜上所述，高熱量飲食和缺乏運動是糖代謝紊亂的重要因素，超重或肥胖T2DM 患者控制飲食熱量攝入可降低血糖及內(nèi)臟脂肪面積，促進DM 緩解，甚至可能逆轉(zhuǎn)DM，降低醫(yī)療花費，提高患者生活質(zhì)量。本研究局限性在于觀察周期較短，樣本小。需進行大規(guī)模、長期隨訪觀察驗證該結(jié)論。