超聲診斷胎兒淚囊囊腫的臨床價值

陳瀟潔 肖莉莉 張蓉

產(chǎn)前超聲已經(jīng)廣泛應用于各種胎兒結(jié)構(gòu)異常的篩查，但淚囊囊腫的報道相對較少。淚囊囊腫也稱淚囊突出或淚囊鼻淚管囊腫、先天性鼻淚管堵塞[1]。淚囊囊腫可引起部分新生兒出現(xiàn)急性淚囊炎癥狀，如紅、腫、熱、痛、溢淚或分泌物多，更嚴重的如皮膚潰爛、淚囊瘺管等[2]。在胎兒期及早地診斷出淚囊囊腫并隨訪，可使新生兒得到及時診療避免出現(xiàn)嚴重癥狀，但由于發(fā)生率不高、重視度不夠，產(chǎn)前超聲容易將其漏診。本研究將2018年12月至2020年2月在本科室檢查出的10例(16眼)淚囊囊腫的超聲表現(xiàn)及隨訪結(jié)果進行報道如下。

對象與方法

1.研究對象：2018年12月至2020年2月在本院超聲科產(chǎn)前超聲檢查中，發(fā)現(xiàn)的淚囊囊腫共10例(16眼)，首次發(fā)現(xiàn)時孕周為29周～39周，平均胎齡(33.3±3.2)周，孕婦年齡22歲～36歲，平均年齡(28.5±4.6)歲，均為單胎妊娠。

2.檢查儀器與方法：儀器使用荷蘭飛利浦生產(chǎn)的彩色多普勒超聲診斷儀Philips iu22，凸陣探頭，2～5 MHZ。孕婦采取仰臥位或側(cè)臥位，對胎兒和附屬物進行系統(tǒng)的連續(xù)性掃查，觀察顏面部最佳體位是顏面部朝向母體腹側(cè)時，胎兒體位不佳時，應囑孕婦走動后改變胎兒體位再行掃查，應注意觀察鼻和雙眼及其內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，矢狀切面、橫切面確定出現(xiàn)異常回聲時，確定位置并觀察其與周邊眼球和鼻部的關(guān)系，觀察內(nèi)部回聲同時測量大小，動態(tài)觀察并用彩色多普勒區(qū)分囊、實性。

A：雙眼橫切面，左眼鼻側(cè)可見一囊性無回聲區(qū)(箭頭示)，其邊界清楚；B：旁矢狀切面，左眼囊性無回聲區(qū)，內(nèi)可見絮狀高回聲團及帶狀回聲(箭頭示)；LE左眼；C：囊腫圖1 胎兒孕31周左眼淚囊囊腫聲像圖

A：孕29周，雙眼橫切面，雙眼鼻側(cè)各可見一囊性無回聲區(qū)，與眼球分界清楚，內(nèi)部透聲好；B：孕38周復查，雙眼橫切面，雙眼淚囊囊腫較前明顯吸收(箭頭示)；LE：左眼，RE：右眼圖2 胎兒雙眼淚囊囊腫聲像圖(一)

A：孕33+5周，雙眼橫切面，右眼囊腫范圍較左眼囊腫范圍大(箭頭示)； B：孕40周復查，雙眼橫切面，左眼囊腫吸收，右眼囊腫仍可探及(箭頭示)；LE：左眼，RE：右眼；C：囊腫圖3 胎兒雙眼淚囊囊腫聲像圖(二)

結(jié)果

超聲檢出的10例(16眼)淚囊囊腫，雙眼占60%(6/10)，單眼占40%(4/10)，左眼3例，右眼1例，囊腫直徑4～12 mm。囊內(nèi)可見異?；芈暤恼?2.5%(10/16),其中4例雙眼和2例左眼囊腫內(nèi)部可見絮狀低、高回聲團或帶狀回聲(圖1)；2例雙眼、1例左眼和1例右眼囊腫內(nèi)部透聲好。4例雙眼和3例左眼囊腫于產(chǎn)前超聲復查時較前明顯吸收(圖2)，出生后均未出現(xiàn)眼部異常癥狀。1例右眼囊腫出生前復查仍然存在，出生后復查囊腫吸收，未出現(xiàn)異常眼部癥狀。1例雙眼囊腫，產(chǎn)前隨訪左眼吸收、右眼未吸收(圖3)，出生后可見右眼淚囊區(qū)皮膚略隆起、眼分泌物多；1例雙眼囊腫產(chǎn)前未吸收，出生后雙眼淚囊區(qū)隆起，溢淚、眼分泌物多。大多數(shù)在產(chǎn)前自行吸收(12/16)，產(chǎn)前未吸收的淚囊囊腫(4/16)，其中1眼出生后自行吸收(1/16)，3眼出生后有眼部癥狀(3/16)，臨床予以局部手法按摩和抗生素滴眼液保守治療后未再次出現(xiàn)異常；其余13眼均未出現(xiàn)異常眼部癥狀。本研究10例胎兒淚囊囊腫均單獨存在、未合并其他部位畸形。產(chǎn)前超聲表現(xiàn)和隨訪結(jié)果見表1。

表1 10例(16眼)胎兒淚囊囊腫的超聲表現(xiàn)和隨訪結(jié)果

討論

胎兒淚囊囊腫由淚道阻塞引起，淚道由骨性淚道和膜性淚道組成，淚囊窩和骨鼻淚管組成骨性淚道，淚囊窩是位于眼眶內(nèi)側(cè)壁前部的一個凹陷，骨性鼻淚管為自前外向后內(nèi)走形的存在彎曲的管道；鼻淚管和淚囊、淚點、淚小管組成膜性淚道，淚囊是膜性盲囊，上端為盲端，下部與鼻淚管連續(xù)[2-4]。鼻淚管下端有Hasner瓣，相當于閥門的作用，孕晚期時大多數(shù)可以自然開放，但是當Hasner瓣膜持續(xù)阻塞、黏膜阻斷導管，淚道排泄受阻，淚囊及鼻淚管囊性擴張，胎兒期的分泌物和羊水等物質(zhì)囤積于此出現(xiàn)囊腫表現(xiàn)[5]，稱之為淚囊囊腫。

既往國內(nèi)文獻報道胎兒淚囊囊腫極其少見[6]，本科室15個月發(fā)現(xiàn)10例(16眼)胎兒淚囊囊腫，說明并不罕見，檢出率低可能是由于淚囊囊腫多在晚孕期出現(xiàn)，晚孕期不是胎兒大畸形篩查的主要時期，加上此時母體宮腔空間小、胎兒體位差，若對本病認識不足、重視不夠，容易忽略漏診。超聲可以清楚地顯示囊腫的位置、大小及本身的聲像圖特征，診斷并不困難，在晚孕期觀察胎兒顏面部時，探頭掃查到眼部時向足側(cè)偏移一些角度，即可清楚觀察淚囊區(qū)是否存在異常。胎兒淚囊囊腫超聲表現(xiàn)為眼眶鼻側(cè)的囊性無回聲區(qū)，可單眼或雙眼發(fā)生，多呈類圓形，其邊界清楚，壁光滑，囊腫內(nèi)部可透聲好，也可由于分泌物的堆積見絮狀低或高回聲團；彩色多普勒血流顯像(color doppler flow imaging,CDFI)示無回聲區(qū)內(nèi)部未見彩色血流信號顯示。胎兒期發(fā)現(xiàn)淚囊囊腫時還應注意觀察患側(cè)骨性鼻淚管是否擴大，是否伴有下鼻道腫物等，以便為新生兒提供是否進一步診療的方向，以免延誤治療。本研究淚囊囊腫雙眼較單眼多見，雙眼占60%，單眼占40%，均未合并其他畸形，但曾有研究報道的病例中，存在合并室間隔缺損或者合并唇腭裂畸形的表現(xiàn)[7]，所以，雖然未有統(tǒng)計報告說明淚囊囊腫與其他畸形存在必然關(guān)聯(lián)，但不能忽視可能出現(xiàn)的其他畸形，應做到全面系統(tǒng)的掃查。

本研究淚囊囊腫囊內(nèi)可見異?；芈暤恼?2.5%，說明淚囊囊腫多不是單純性囊腫，應注意與實性占位進行鑒別，如(1)淚囊區(qū)實性占位，內(nèi)部為實性成分，良性腫瘤可有包膜、膨脹性生長；惡性腫瘤邊界不清，形態(tài)多不規(guī)則，周圍骨質(zhì)破壞；CDFI示內(nèi)部可見血流信號顯示[2]。(2)皮樣囊腫，其多不呈單純囊腫，內(nèi)部回聲較紊亂，一般發(fā)生在眼球外側(cè)。(3)血管瘤，主要發(fā)生在皮膚表面，可向外隆起生長，內(nèi)部為實性成分、有時可有分隔，內(nèi)部可見較豐富的彩色血流信號顯示。(4)額鼻部腦膜膨出，指部分腦組織和腦膜通過發(fā)育不全或鈣化不全的顱骨疝出，超聲檢查可見顱骨缺損、突出的腫物與顱內(nèi)組織相連續(xù)、眼眶過寬，還可合并小頭畸形、腦積水、胼胝體發(fā)育不良等，預后多不良，掃查胎兒顏面部時還需觀察是否合并眼畸形、鼻骨發(fā)育不良、唇腭裂等異常[8]。

新生兒出現(xiàn)眼部癥狀的淚囊囊腫產(chǎn)前超聲表現(xiàn)與胎兒期就吸收的淚囊囊腫聲像表現(xiàn)無明顯差異，囊腫的大小和囊腫后續(xù)是否吸收無明顯關(guān)聯(lián)。超聲的優(yōu)點在于對胎兒淚囊囊腫診斷明確，診斷優(yōu)先于臨床，并可及時進行產(chǎn)前產(chǎn)后隨訪。既往曾有淚囊囊腫診斷不及時，出生后患兒淚囊區(qū)腫物未引起重視，以至于在感染蔓延后才急診就醫(yī)，延誤診斷和治療時機[9]。本研究10例(16眼)淚囊囊腫臨床轉(zhuǎn)歸好，大多數(shù)在產(chǎn)前自行吸收(12/16)，產(chǎn)前未吸收的淚囊囊腫(4/16)，引起患兒家屬重視并隨訪，部分出生后自行吸收(1/16)，部分出現(xiàn)淚囊炎癥狀(3/16)，臨床給予及時指導意見，減少了患兒家屬的擔憂，在產(chǎn)前超聲提示下進行隨訪，產(chǎn)后新生兒經(jīng)及時的保守治療均未出現(xiàn)嚴重癥狀。對于先天性鼻淚管阻塞引起的淚囊囊腫的治療，診療的選擇存在爭議。有學者[9]認為早期手術(shù)干預可以盡早解除解剖異常、促進淚道建立排泄功能，淚囊囊腫需要及早明確診斷，當淚囊區(qū)出現(xiàn)腫物且超聲檢查提示為淚囊囊腫時，先可保守治療，用抗生素抗感染治療及眼部按摩方法等予以處理；治療效果不佳時，再手術(shù)干預，即在抗感染的基礎(chǔ)上予以淚道沖洗疏通，淚道探通術(shù)或鼻內(nèi)窺鏡下造袋術(shù)。有研究報道[10]隨著出生后的嬰幼兒年齡的增長，淚道探通術(shù)的治愈效果呈下降趨勢，所以存在淚囊囊腫并出現(xiàn)淚囊炎的患兒，應盡早診斷并治療，提高治愈效果。

綜上所述，胎兒淚囊囊腫臨床轉(zhuǎn)歸好，如果胎兒淚道未疏通、淚囊囊腫未吸收，新生兒出現(xiàn)臨床癥狀在超聲提示下也可以及時診療。超聲檢查具有無輻射、無創(chuàng)性、操作方便性及可重復性高等優(yōu)勢，可以及時診斷胎兒淚囊囊腫并對臨床治療效果進行隨訪，可作為淚囊囊腫產(chǎn)前診斷、產(chǎn)后隨訪的首選方法。

(圖1～3見封三)