兒童與成人常見病原菌耐藥性比較

林志強，李功奇，林振忠

（1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院，福建泉州362000；2.泉州市婦幼保健院，福建泉州 362000）

兒童與成人常見病原菌耐藥性比較

林志強1＊，李功奇2，林振忠1

（1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院，福建泉州362000；2.泉州市婦幼保健院，福建泉州 362000）

目的：比較兒童與成人常見病原菌耐藥狀況。方法：監(jiān)測2010年度泉州市兒童醫(yī)院與泉州市第一醫(yī)院臨床分離細菌的耐藥狀況，以WHONET 5.5軟件進行數(shù)據(jù)分析，比較兒童與成人臨床常見病原菌的耐藥性差異。結(jié)果：由兒童患者分離得到致病菌1 815株，其中革蘭陽性菌767株（占42.3%），革蘭陰性菌1 048株（占57.7%）；最常見的細菌依次為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌。由成人患者分離得到致病菌2 345株，其中革蘭陽性菌768株（占32.8%），革蘭陰性菌1 577株（占67.2%）；最常見的細菌依次為大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、銅綠假單胞菌。兒童和成人耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的檢出率分別為19.8%和17.8%；兒童患者大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對阿米卡星和喹諾酮類藥的耐藥率要遠低于成人；兒童患者銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率低于成人，特別是對氨基糖苷類和喹諾酮類藥。結(jié)論：兒童患者常見病原菌分布和耐藥特點與成人存在一定的差異；應(yīng)持續(xù)地進行細菌耐藥監(jiān)測。

兒童；成人；細菌耐藥性；監(jiān)測

在青霉素問世后的20年（1935－1955年）間，抗生素的應(yīng)用及水源衛(wèi)生的改善，使得人類平均壽命延長了8年。但到現(xiàn)在，盡管抗生素的發(fā)展大大降低了感染的發(fā)病率和病死率，但由于濫用導(dǎo)致細菌耐藥性蔓延，已大大降低了其抗菌活性[1]。兒童與成人所使用的抗菌藥物種類與數(shù)量不同，其常見病原菌耐藥性可能存在差異。為此，我們通過監(jiān)測2010年泉州市兒童醫(yī)院與泉州市第一醫(yī)院臨床分離細菌的耐藥狀況，比較兒童與成人臨床常見病原菌耐藥性的差異。

1 資料來源與方法

1.1 細菌來源

泉州市兒童醫(yī)院與泉州市第一醫(yī)院（排除兒科分離的病原菌）2010年臨床分離的菌株。同一患者相同部位的重復(fù)菌株，只采用第1株；不收集厭氧菌與真菌。當(dāng)收集到來自患者不同部位的分離菌時，以無菌部位（如：血、胸腔積液、腦脊液）菌株優(yōu)先。14周歲及以下者界定為兒童。

1.2 監(jiān)測抗菌藥物

青霉素、克林霉素、紅霉素、慶大霉素、苯唑西林、頭孢西丁、利福平、復(fù)方磺胺甲唑、四環(huán)素、氨芐西林、哌拉西林、阿米卡星、氨曲南、頭孢唑林、頭孢他啶、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺。

1.3 細菌鑒定

用常規(guī)方法鑒定系統(tǒng)，包括API系統(tǒng)、VITEK系統(tǒng)、Microscan系統(tǒng)或手工方法。

1.4 藥物敏感試驗、分析方法與質(zhì)量控制

用紙片擴散法（K-B法）、微量稀釋法及E-test法進行藥物敏感試驗。對審核后的數(shù)據(jù)由中心實驗室按美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）2009年版的規(guī)定，用WHONET 5.5軟件進行分析。被監(jiān)測醫(yī)院的臨床微生物室，應(yīng)具有良好工作基礎(chǔ)，有自身室內(nèi)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)；監(jiān)測用統(tǒng)一方法，并進行技術(shù)培訓(xùn)。

2 結(jié)果

2.1 菌種構(gòu)成

兒童患者分離得到致病菌1 815株，其中革蘭陽性菌767株（占42.3%），革蘭陰性菌1 048株（占57.7%）；分離前6位的細菌依次為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌。成人患者分離得到致病菌2 345株，其中革蘭陽性菌768株（占32.8%），革蘭陰性菌1 577株（占67.2%）；分離前6位的細菌依次為大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、銅綠假單胞菌。分離前6位的菌株數(shù)量及構(gòu)成比見表1。

表1 分離前6位的病原菌分布情況Tab 1 Distribution of top 6 isolated pathogens

2.2 細菌耐藥性分析

對在兩所醫(yī)院均居于前6位的細菌（金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌）進行耐藥性對比分析。

2.2.1 金黃色葡萄球菌。金黃色葡萄球菌對所監(jiān)測抗菌藥物的敏感性，兒童患者略優(yōu)于成人。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的檢出率分別為19.8%和17.8%，均未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧耐藥的金黃色葡萄球菌，兒童患者分離出1株對利奈唑胺耐藥的金黃色葡萄球菌；兒童與成人金黃色葡萄球菌對利福平的耐藥率均較低，分別為1.3%和10.9%，對克林霉素的耐藥率分別為35.0%和38.6%，具體見表2。

2.2.2 大腸埃希菌。在兒童患者中，大腸埃希菌對阿米卡星、喹諾酮類藥的敏感性要優(yōu)于成人；兒童與成人大腸埃希菌對第3、4代頭孢菌素的耐藥率均在60%以上，對哌拉西林/他唑巴坦的敏感性均在90%以上；碳青霉烯類藥仍是最敏感的藥物，分別有0.6%和0.3%的大腸埃希菌對亞胺培南耐藥，具體見表3。

表2 金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Tab 2 Drug resistance and sensitivity rate of Staphylococcus aureus to antimicrobial agents

表3 大腸埃希菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Tab 3 Drug resistance and sensitivity rate of Escherichia coli to antimicrobial agents

2.2.3 肺炎克雷伯菌。在兒童患者中，肺炎克雷伯菌對阿米卡星、喹諾酮類藥的敏感性要優(yōu)于成人，但對第3、4代頭孢菌素的敏感性則弱于成人；兒童與成人對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率分別為11.3%和18.6%，對亞胺培南的耐藥率分別為2.9%和1.6%，具體見表4。

2.2.4 銅綠假單胞菌。除了頭孢他啶外，兒童患者銅綠假單胞菌對所監(jiān)測抗菌藥物的敏感性要優(yōu)于成人，特別是氨基糖苷類和喹諾酮類藥。兒童與成人銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率均接近30%，對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率均較低，分別為7.5%和8.4%，具體見表5。

2.2.5 鮑曼不動桿菌。兒童患者鮑曼不動桿菌對所監(jiān)測抗菌藥物的敏感性均優(yōu)于成人，特別是對氨基糖苷類和喹諾酮類藥的耐藥率遠低于成人。在兒童患者中，鮑曼不動桿菌對所監(jiān)測抗菌藥物的耐藥率均低于50%，耐藥率最低的是左氧氟沙星、環(huán)丙沙星和阿米卡星，對亞胺培南的耐藥率約30%；在成人患者中，鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率約60%，對其余抗菌藥物的耐藥率均在60%以上，具體見表6。

3 討論

本次監(jiān)測兒童與成人革蘭陰性菌的分離率均高于革蘭陽性菌，但兒童革蘭陽性菌的分離率高于成人，其比例也高于全國監(jiān)測數(shù)據(jù)[2]。在成人患者中，鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌等非發(fā)酵菌的分離率明顯高于兒童。由于臨床大量應(yīng)用廣譜抗菌藥物，如第3、4代頭孢菌素、碳青霉烯類藥、氟喹諾酮類藥等，非發(fā)酵革蘭陰性條件致病菌被大量選擇成為感染病原菌[3]；而在三級綜合醫(yī)院，廣譜抗菌藥物的用藥頻度要大于兒童醫(yī)院。

表4 肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Tab 4 Drug resistance and sensitivity rate of Klebsiella pneumoniae to antimicrobial agents

表5 銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Tab 5 Drug resistance and sensitivity rate of Pseudomonas aeruginosa to antimicrobial agents

表6 鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Tab 6 Drug resistance and sensitivity rate of Acinatobacter baumannii to antimicrobial agents

金黃色葡萄球菌最主要的耐藥問題是MRSA，其耐藥性高、致病力強，已成為一個世界性難題。此次監(jiān)測顯示，本地區(qū)兒童及成人MRSA的分離率遠低于全國及其他地區(qū)監(jiān)測數(shù)據(jù)[4，5]，未出現(xiàn)對萬古霉素和替考拉寧耐藥或中介的菌株，但在兒童患者中出現(xiàn)1例利奈唑胺耐藥菌株，應(yīng)引起警惕。利奈唑胺全球上市不久，耐藥的問題就已經(jīng)出現(xiàn)[6]。衛(wèi)生部“關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知”中將其列為特殊使用類抗菌藥物，因此臨床使用時應(yīng)嚴格把握用藥指征，經(jīng)抗感染專家會診同意后，方可使用。金黃色葡萄球菌對利福平的耐藥率較低，但單獨應(yīng)用利福平，細菌容易產(chǎn)生耐藥性，故通常不推薦利福平常規(guī)用于細菌性感染的治療[7]；且我國結(jié)核病患者眾多，利福平大范圍使用，容易誘導(dǎo)結(jié)核分枝桿菌產(chǎn)生耐藥，因此，利福平不宜單藥用于金黃色葡萄球菌感染。金黃色葡萄球菌仍然保持對克林霉素較好的敏感性，而對紅霉素的耐藥率則大于50%，因此可選用克林霉素作為β-內(nèi)酰胺類藥物過敏患者的替代用藥。

腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗菌藥物仍最敏感，但本次監(jiān)測顯示，在大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中，均檢出了對該類藥物耐藥的菌株，應(yīng)引起密切關(guān)注。2010年“超級細菌”的出現(xiàn)和傳播，更提醒我們要加強對碳青霉烯類藥的臨床應(yīng)用管理。兒童患者大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對阿米卡星和喹諾酮類藥的耐藥率要遠低于成人，與全國及其他地區(qū)的監(jiān)測數(shù)據(jù)[2，8]類似。這可能與國內(nèi)禁止18歲以下未成年人使用喹諾酮類藥，同時因為氨基糖苷類藥的耳、腎毒性使其在兒童患者中的應(yīng)用減少有關(guān)。曹永紅等在相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，喹諾酮類藥的用量對大腸埃希菌的耐藥性變化有直接關(guān)系[9]。在成人患者中，大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥的耐藥率在60%以上，大腸埃希菌主要引起泌尿道及腹腔感染，所以氟喹諾酮類藥已不適合用于上述感染的經(jīng)驗性治療。在兒童及成人患者中，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對阿米卡星的敏感率均在90%以上，明顯優(yōu)于慶大霉素，對哌拉西林/他唑巴坦的敏感性明顯優(yōu)于氨芐西林/舒巴坦。

本次監(jiān)測結(jié)果顯示，兒童患者中銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率低于成人，特別是氨基糖苷類和喹諾酮類藥。相關(guān)研究顯示，亞胺培南、環(huán)丙沙星的用量與銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率呈正相關(guān)[10]，而在兒童患者中這兩類藥物的用藥頻度低于成人。

此次統(tǒng)計未對多重耐藥菌對抗菌藥物的耐藥率單獨統(tǒng)計，例如未將金黃色葡萄球菌細分為MRSA、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）分別統(tǒng)計；未將大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌分為超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）（+）、ESBLs（－）分別統(tǒng)計。這需要在今后的監(jiān)測工作中加以改進。

抗菌藥物的用量變化與細菌耐藥性關(guān)系密切，二者存在一定的相關(guān)性，盲目、大量地應(yīng)用抗菌藥物必然導(dǎo)致細菌耐藥性的增加[11]。細菌感染性疾病是兒童常見病，嚴重威脅兒童的健康和生命，隨著抗菌藥物的臨床大量應(yīng)用和不合理用藥現(xiàn)象的增加，細菌耐藥率逐年上升。此次監(jiān)測結(jié)果顯示，兒童患者常見病原菌分布和耐藥特點與成人存在一定的差異。因此，持續(xù)地進行細菌耐藥監(jiān)測，了解兒童細菌耐藥特點和發(fā)展趨勢，對于臨床合理使用抗菌藥物非常重要。

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Comparison of Drug Resistance of Common Pathogens between Children and Adults

LIN Zhi-qiang，LIN Zhen-zhong
（The Affiliated Quanzhou First Hospital of Fujian Medical University，F(xiàn)ujian Quanzhou 362000，China）
LI Gong-qi
（Quanzhou Maternal and Children Health Care Hospital，F(xiàn)ujian Quanzhou 362000，China）

OBJECTIVE：To compare the drug resistance of common pathogens between children and adults.METHODS：All of the bacterial susceptibility results from Quanzhou Children’s Hospital and Quanzhou First Hospital in 2010 were analyzed by WHONET 5.5 software.Drug resistances of common pathogens were compared between children and adults.RESULTS：A total of 1 815 bacterial isolates were collected from children，which included 1 048（57.7%）strains of Gram-negative bacteria and 767（42.3%）strains of Gram-positive bacteria；Klebsiella pneumonia，Escherichia coli，Staphylococcus aureus，Haemophilus influenzae，Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii were the most common isolates.A total of 2 345 bacterial isolates were collected from adults，which included 1 577（67.2%）of strains Gram-negative bacteria and 768 strain of（32.8%）Gram-positive bacteria；Escherichia coli，Acinetobacter baumannii，Klebsiella pneumoniae，Staphylococcus aureus，Enterococcus and Pseudomonas aeruginosa were the most common isolates.The incidences of methicillin-resistant S.aureus（MRSA）in children and adults were 19.8%and 17.8%；Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae among children resistant to amikacin and quinolones were much lower than the adult；Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii among children resistant to antimicrobial drugs were lower than the adult，especially aminoglycosides and fluoroquinolones.CONCLUSION：There are some differences between children and adults in distribution of common pathogen and characteristics of drug resistance，and bacterial resistance should be continuously monitored.

Children；Adults；Bacterial resistance；Monitor

R978.1；R969.3

A

1001-0408（2012）46-4363-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2012.46.16

2012-03-15

2012-04-14）

＊副主任藥師，碩士，抗感染藥物專業(yè)臨床藥師。研究方向：抗菌藥物合理應(yīng)用。電話：0535-6691999-82605。E-mail：zhaoquan_1419@163.com

#通訊作者：副主任藥師。研究方向：藥事管理。電話：0535-6691999-81526，E-mail：ywy6116@sina.com