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    急性缺血性腦卒中合并未破裂顱內(nèi)動脈瘤病人早期介入栓塞治療與預(yù)后的關(guān)系

    2023-03-16 06:45:26曾明禮陳紹華劉小梅
    關(guān)鍵詞:高血壓研究

    曾明禮,陳紹華,王 瑤,劉小梅

    急性缺血性腦卒中病人多存在動脈粥樣硬化、血壓高、血液黏度增加等,病死率與致殘率較高。顱內(nèi)未破裂動脈瘤(unruptured intracranial aneurysm,UIA)具有蛛網(wǎng)膜下隙出血風(fēng)險,死亡率較高[1]。研究表明,約25%的顱內(nèi)動脈瘤破裂的病人死亡,存活的病人常伴隨永久性神經(jīng)功能缺損,急性缺血性腦卒中合并UIA的發(fā)生率明顯高于普通人群[2]。急性缺血性腦卒中發(fā)病后需積極進行抗栓治療,包括靜脈溶栓、降脂、血管介入等方式,合并UIA可使治療難度增加,上述治療措施是否會增加UIA破裂風(fēng)險、影響腦卒中預(yù)后,仍待臨床探討。有研究指出,動脈瘤年破裂風(fēng)險>0.3%時,保守治療獲益率低于干預(yù)性治療[3]。介入栓塞是治療顱內(nèi)動脈瘤的主要手段之一,研究顯示,UIA采用血管介入治療可降低死亡率[4]。急性腦梗死預(yù)后的影響因素包括生理學(xué)、心理學(xué)、遺傳學(xué)等因素,使用溶栓治療期間有可能增加動脈瘤破裂風(fēng)險[5],但目前有關(guān)急性缺血性腦卒中合并UIA的預(yù)后研究較少。本研究采用Logistic回歸模型篩選影響急性缺血性腦卒中合并UIA的危險因素,探討急性缺血性腦卒中合并UIA早期介入栓塞治療與預(yù)后的關(guān)系?,F(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月—2019年10月我院收治的203例急性缺血性腦卒中合并UIA病人的臨床資料,年齡36~85歲,其中,男111例,女92例。病人住院期間進行常規(guī)治療,即抗血小板聚集、營養(yǎng)神經(jīng)、溶栓、介入栓塞、改善微循環(huán)等,密切觀察生命體征。采用改良Rankin評分量表(mRS)評價病人預(yù)后情況,根據(jù)病人癥狀嚴重程度分為7個等級,分別計0~6分,分值越高預(yù)后越差,評分0~2分作為預(yù)后良好組,共141例;評分3~6分作為預(yù)后不良組,共62例。

    1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①發(fā)病后24 h內(nèi)入院,符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②住院病史、病程記錄完整;③入院時動脈瘤未破裂。排除標(biāo)準(zhǔn):①造影劑過敏;②合并顱內(nèi)腫瘤、血管炎者;③妊娠期或哺乳期婦女;④合并精神障礙者。

    1.3 方法

    1.3.1 資料收集 查詢病人住院病歷檔案,記錄病人性別、年齡、腦卒中家族史、高血壓、吸煙史(吸煙≥5年)、飲酒史(飲酒≥5年)、腦梗死分型[心源性腦栓塞(CE)、大動脈粥樣硬化型(LAA)、小動脈閉塞型(SAA)、其他類型]、治療方式(保守治療、溶栓治療、早期介入栓塞治療)及收集動脈瘤的個數(shù)、瘤頸大小、規(guī)則程度。收集兩組病人空腹血糖(FBG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平。

    1.3.2 影像學(xué)檢查 采用3.0 T超導(dǎo)磁共振(美國通用電氣公司生產(chǎn))行頭顱MRI-3D-TOF-MRA檢查,以確定梗死部位與體積,若病人已進行全腦血管造影(DSA)腦血管造影檢查,則以該檢查結(jié)果為準(zhǔn)。動脈瘤1個為單發(fā),>1個為多發(fā)。顱內(nèi)動脈瘤位置包括頸內(nèi)動脈、椎基底動脈、大腦前動脈、前交通動脈、后交通動脈、大腦中動脈、大腦后動脈。

    1.3.3 隨訪 出院后,通過門診、電話等方式對病人實施6個月隨訪。所有病人均有完整的出院后6個月隨訪記錄情況。

    2 結(jié) 果

    2.1 急性缺血性腦卒中合并UIA病人預(yù)后不良發(fā)生情況及臨床資料分析 203例急性缺血性腦卒中合并UIA病人有62例為預(yù)后不良,預(yù)后不良發(fā)生率為30.54%(62/203)。臨床資料分析結(jié)果顯示,預(yù)后不良組年齡、瘤頸大于預(yù)后良好組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);高血壓、飲酒史、瘤體不規(guī)則占比高于預(yù)后良好組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);早期介入栓塞占比低于預(yù)后良好組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

    表1 急性缺血性腦卒中合并UIA病人預(yù)后不良的單因素分析

    (續(xù)表)

    2.2 急性缺血性腦卒中合并UIA病人預(yù)后不良的Logistic回歸分析 將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量[年齡、高血壓(否=0,是=1)、飲酒史(否=0,是=1)、治療方式(保守治療=0,溶栓治療=1,早期介入栓塞=2)、瘤頸大小、規(guī)則程度(規(guī)則=0,不規(guī)則=1)]作為自變量,是否出現(xiàn)預(yù)后不良作為因變量,Logistic回歸分析結(jié)果顯示,年齡、高血壓、瘤頸大小是急性缺血性腦卒中合并UIA病人預(yù)后不良的危險因素(P<0.05),早期介入栓塞治療為保護性因素(P<0.05)。詳見表2。

    表2 急性缺血性腦卒中合并UIA病人預(yù)后不良的Logistic回歸分析結(jié)果

    2.3 急性缺血性腦卒中合并UIA病人不同治療方式動脈瘤破裂出血發(fā)生率 進行早期介入栓塞治療的病人6個月內(nèi)無破裂出血,進行保守治療的病人破裂出血率最高,3種治療方式比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=3.162,P>0.05)。詳見表3。

    表3 急性缺血性腦卒中合并UIA病人不同治療方式動脈瘤破裂出血發(fā)生率

    3 討 論

    顱內(nèi)動脈瘤為神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病,急性缺血性腦卒中合并顱內(nèi)動脈瘤使治療難度增加,由于需在腦梗死時間窗內(nèi)行靜脈溶栓、抗血小板、抗凝等治療,導(dǎo)致預(yù)后的不確定性風(fēng)險升高[7]。但也有研究表明,治療時間窗內(nèi)的急性缺血性腦卒中并顱內(nèi)動脈瘤病人進行溶栓治療不會增加動脈瘤破裂出血風(fēng)險[8]。顱內(nèi)動脈瘤與缺血性腦卒中有共同的病理生理基礎(chǔ),有研究指出,顱內(nèi)動脈瘤的形成與年齡、高血壓、吸煙、飲酒史、家族史等相關(guān)[9]。另有研究指出,女性、年齡、高血壓是顱內(nèi)動脈瘤形成的危險因素,瘤體的增大可升高破裂風(fēng)險[10]。篩選出急性缺血性腦卒中合并未破裂顱內(nèi)動脈瘤的預(yù)后不良的危險因素,有助于更合理的確定臨床治療方案。

    本研究結(jié)果顯示,203例急性缺血性腦卒中合并UIA病人預(yù)后不良發(fā)生率為30.54%(62/203),預(yù)后不良發(fā)生率較高,但低于吳璇等[11]的研究結(jié)果(35.4%)。預(yù)后不良差異可能與樣本量的選取相關(guān)。本研究對影響預(yù)后不良的危險因素進行篩選,Logistic回歸顯示,年齡、高血壓、瘤頸大小是影響UIA病人預(yù)后不良的危險因素,且年齡每增加1歲預(yù)后不良風(fēng)險增加1.066倍,年齡與預(yù)后不良風(fēng)險呈正相關(guān),與既往報道一致[12]。高血壓為血管疾病,是腦卒中的高危因素,病人伴隨動脈粥樣硬化,使血流受阻,血液黏度升高,對血管產(chǎn)生的壓力顯著升高,從而影響血流動力學(xué)[13]。血液流動可影響血管壁側(cè)壓力,血流異常時可引起機械壓力、沖擊。研究表明,血流動力學(xué)改變是顱內(nèi)動脈瘤發(fā)生的危險因素,可影響腦卒中預(yù)后[14]。本研究結(jié)果還顯示,合并高血壓相比未合并高血壓病人預(yù)后不良風(fēng)險升高3.763倍。Backes等[15]研究指出,瘤頸大小、瘤體規(guī)則程度為動脈瘤破裂風(fēng)險的影響因素。瘤頸較大、不規(guī)則可增加急性缺血性腦卒中合并UIA病人預(yù)后不良發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示,瘤頸每增加1 cm預(yù)后不良風(fēng)險升高2.759倍。原因可能是:動脈瘤瘤頸越寬血流量可能越大,應(yīng)力梯度越復(fù)雜,壓縮彈簧圈而引起復(fù)發(fā)。

    未破裂動脈瘤的處理方式包括開顱夾閉、保守治療、介入栓塞。既往研究顯示,藥物保守治療可降低復(fù)發(fā)性缺血事件的發(fā)生率,阿司匹林等藥物進行抗血小板聚集治療可抑制動脈瘤內(nèi)血小板活化引起的炎性級聯(lián)反應(yīng),降低顱內(nèi)動脈瘤破裂率,但藥物保守治療適用癥范圍較小,相比手術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤破裂率較高[16]。有研究顯示,開顱夾閉術(shù)后破裂出血發(fā)生率最高,介入栓塞術(shù)后破裂出血發(fā)生率最低,但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[17]。國外報道顯示,夾閉術(shù)后病人6個月內(nèi)死亡率高于介入栓塞術(shù)后[18]。本研究顯示,預(yù)后不良組早期介入栓塞占比低于預(yù)后良好組,介入栓塞為預(yù)后不良的保護因素,且術(shù)后6個月內(nèi)無破裂出血病人。但開顱夾閉手術(shù)與介入栓塞手術(shù)各有利弊,動脈粥樣硬化、瘤頸鈣化病人應(yīng)選介入栓塞治療方式,對于瘤體<3 mm且為寬頸動脈瘤、動脈瘤壓迫周圍神經(jīng)及功能區(qū)等病人應(yīng)選擇開顱夾閉手術(shù)。

    綜上所述,年齡、高血壓、瘤頸大小與急性缺血性腦卒中合并UIA病人不良預(yù)后相關(guān),早期介入栓塞為預(yù)后不良的保護因素,可降低UIA破裂出血風(fēng)險。但本研究樣本量較少,單中心選取的病人代表性較差,且僅觀察術(shù)后6個月病人情況,隨訪時間較短,后續(xù)可擴大樣本量,進行多中心、大樣本研究,減少結(jié)果偏倚。

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