藥物涂層球囊治療冠狀動脈大血管原發(fā)病變的預(yù)后效果分析

張 帆，賈永平

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)是治療冠心病的主要方法，藥物洗脫支架(DES)置入是開通病變血管、獲得有效管腔直徑的主要方式[1]。術(shù)后支架異物的殘留可誘發(fā)如再狹窄、支架內(nèi)血栓形成、支架斷裂、對金屬或聚合物過敏及長期服用雙聯(lián)抗血小板藥物帶來的出血風(fēng)險[2]，藥物涂層球囊(DCB)的出現(xiàn)解決了這些問題，在分叉病變、小血管病變和支架內(nèi)狹窄中取得了良好的治療效果[3-6]，DCB治療后冠狀動脈可保持血管彈性，無異物置入，減輕病人心理負(fù)擔(dān)，促進(jìn)雙心健康發(fā)展。本研究對比分析DCB治療冠狀動脈大、小血管病變的預(yù)后效果，為治療冠狀動脈大血管病變提供新的思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年6月—2021年6月于我院導(dǎo)管室行DCB治療的冠狀動脈原位原發(fā)病變病人104例，并且入選者于該期間復(fù)查冠狀動脈造影和完成隨訪檢查。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；靶病變?yōu)樵l(fā)單支病變；單獨(dú)DCB治療靶病變；依從性好；簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重3支血管病變；支架內(nèi)再狹窄；橋血管病變；妊娠試驗(yàn)陽性；合并消化道大出血；未控制的甲狀腺功能亢進(jìn)和甲狀腺功能減退及對造影劑和藥物過敏者。

1.3 方法

1.3.1 數(shù)據(jù)收集及分組 將104例病人按照靶血管直徑分為大血管病變組(32例，參考血管直徑≥2.8 mm[7])和小血管病變組(72例，參考血管直徑<2.8 mm)，通過查閱電子病歷收集臨床資料，分析兩組冠狀動脈造影情況、介入治療前后心功能及主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生情況等。

1.3.2 介入治療過程 DCB手術(shù)遵循《藥物涂層球囊臨床應(yīng)用中國專家共識》[8]，使用球囊/血管直徑為1∶1[9]的半順應(yīng)球囊以8～14 atm預(yù)擴(kuò)張，若預(yù)擴(kuò)張不充分，使用非順應(yīng)性球囊、切割球囊或棘突球囊再次充分預(yù)擴(kuò)張；DCB的選擇根據(jù)病變性質(zhì)由術(shù)者決定，持續(xù)時間為60 s。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)(TIMI)評分血流3級，殘余狹窄<30%。以參考管腔直徑為標(biāo)準(zhǔn)，由兩名不知情人員通過目測狹窄率計(jì)算最小管腔直徑(MLD)，每處靶病變測量3次取平均值。

1.3.3 藥物治療及觀察指標(biāo) 所有病人均給予雙聯(lián)抗血小板、調(diào)血脂穩(wěn)定斑塊和擴(kuò)張冠狀動脈等冠心病二級預(yù)防藥物治療。術(shù)后3個月將雙聯(lián)抗血小板藥物調(diào)整為單用阿司匹林治療。隨訪方式包括門診及電話隨訪，出院后1個月、6個月、12個月共進(jìn)行3次隨訪，隨訪期間復(fù)查生化指標(biāo)、心臟彩超，詢問MACE(包括全因死亡、非致死性心肌梗死、心力衰竭、心源性休克和靶病變血運(yùn)重建)的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料與手術(shù)相關(guān)資料比較 兩組在既往PCI史與總膽固醇(TC)方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組在靶血管分布、DCB種類、DCB直徑、術(shù)前MLD、術(shù)后MLD、即刻管腔獲得方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1、表2。

表1 大血管組和小血管組臨床特征比較

表2 大血管組和小血管組介入治療情況與冠狀動脈造影情況比較

2.2 兩組治療前后冠狀動脈造影結(jié)果、MACE、心功能指標(biāo)比較 兩組在MACE、LVEF、隨訪MLD方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且兩組病人在隨訪期間未見心源性死亡發(fā)生。詳見表3～表5。

表3 大血管組和小血管組介入治療前后冠狀動脈造影結(jié)果對比分析(±s)

表4 大血管組和小血管組MACE比較

表5 大血管組和小血管組心功能比較[M(P25，P75)]

3 討 論

傳統(tǒng)球囊擴(kuò)張成形術(shù)(POBA)是通過短期擴(kuò)張血管其效應(yīng)恢復(fù)和維持冠狀動脈血流，彈性回縮和再狹窄是其主要的限制因素[10]，DES解決了彈性回縮的缺點(diǎn)，但是金屬支架置入可能增加血管內(nèi)炎癥反應(yīng)，促使血管舒縮再狹窄的發(fā)生，影響血流導(dǎo)致再次心肌缺血癥狀[11]。DCB通過球囊作為輸送平臺，將藥物送至治療血管局部并釋放；藥物到達(dá)局部組織，抑制血管內(nèi)膜增殖、平滑肌增生及基質(zhì)的產(chǎn)生，達(dá)到防治再狹窄的作用，DCB置入體現(xiàn)了“介入無植入”的理念[12]。

冠狀動脈大血管內(nèi)膜肌纖維成分較豐富，彈性回縮性強(qiáng)，LLL成為評定術(shù)后效果的指標(biāo)。既往研究顯示，DCB組術(shù)后即刻MLD小于DES組，隨訪6個月LLL小于DSE組，說明術(shù)后即刻支架網(wǎng)梁對血管提供支持性，獲得較大的管腔直徑，然而在LLL方面大于DCB組，可能是DCB對作用血管部位產(chǎn)生正性重構(gòu)[13-14]。本研究出現(xiàn)31例靶血管遠(yuǎn)期管腔擴(kuò)大，可能與預(yù)處理使用切割球囊產(chǎn)生微小夾層，利于藥物滲透；切開血管內(nèi)層組織后使血管彈性回縮力下降，術(shù)后在管腔血液壓力和血流沖擊下促使管腔擴(kuò)大，不免產(chǎn)生瘤樣擴(kuò)張的現(xiàn)象。國內(nèi)近年來樣本量較大的研究顯示[15]，DCB治療冠狀動脈大血管病變與小血管病變平均隨訪10.7個月后表明，DCB治療大血管病變是安全的，與本研究的結(jié)果相符。本研究中大血管病變組MACE發(fā)生率較小血管病變組小，主要是由于大血管病變組中預(yù)處理切割、棘突、后擴(kuò)球囊的使用較小血管病變組充分。預(yù)處理的同時夾層的產(chǎn)生是不可避免的，對于A、B型夾層可觀察夾層是否進(jìn)展影響遠(yuǎn)端血流，C型以上的夾層根據(jù)情況經(jīng)腔內(nèi)影像學(xué)指導(dǎo)，觀察夾層累及的范圍，是否形成血腫或閉塞，根據(jù)具體情況置入DES。本研究中小血管組中1例發(fā)生C型夾層后經(jīng)光學(xué)相干斷層成像(OCT)檢查后未置入支架，13個月后復(fù)查夾層愈合MLD 2.74 mm，較術(shù)后即刻MLD擴(kuò)增。

Uskela等[16]的研究回顧性分析了487例病人經(jīng)DCB治療的冠狀動脈原發(fā)病變，60%靶血管>3 mm，所有病人分為穩(wěn)定型心絞痛組和急性冠脈綜合征組，兩組隨訪18個月，MACE發(fā)生率為7.1%與12.0%，靶血管血運(yùn)重建率為1.4%與2.8%，說明DCB治療不同病因的大血管病變是安全有效的。DEBUT研究顯示，DCB治療出血高風(fēng)險病人優(yōu)于BMS組，兩組隨訪9個月的靶血管血運(yùn)重建為0%與6%[17]。

本研究對DCB治療冠狀動脈大、小血管原發(fā)病變預(yù)后對比分析，在MACE發(fā)生方面DCB治療大血管病變組優(yōu)于小血管病變組，在LVEF、LLL等方面，DCB治療大血管病變組較小血管病變組低(P<0.05)，說明DCB治療大血管病變效果不遜于小血管病變。研究中夾層的處理及對于晚期管腔的影響尚不明確，有待進(jìn)一步探究。本研究的局限性在于納入病例較少，復(fù)查冠狀動脈造影時間分散，最短1個月，最長24個月，有待充實(shí)資料進(jìn)一步研究。