體表心電圖引導下球囊漂浮電極與普通電極心臟臨時起搏治療心動過緩的對比研究

胡晶晶，周 偉，彭 杰，張長江

心臟臨時起搏在臨床中的應(yīng)用越來越廣泛[1-2]。臨床上常常由于電解質(zhì)紊亂、藥物作用及急性心肌梗死等使病人出現(xiàn)心動重度過緩，該類病人往往伴隨著不穩(wěn)定的血流動力學，甚至出現(xiàn)較為危急的癥狀，因此需立即提供心臟臨時起搏治療，以使病人病情逐漸恢復(fù)穩(wěn)定。臨床常用的起搏方式為常規(guī)電極植入，此操作需要在導管室進行，且多數(shù)病人需要經(jīng)靜脈完成心臟起搏，該操作需在X射線穿透可視下將電極引導至特定部位，即使通過左鎖骨或右鎖骨盲插進行電極導入成功率較高，但盲目性、不確定性依然存在，起搏成功時間相對較長，如果采用直徑較大的起搏器即使操作相對簡便，但相應(yīng)心肌穿孔的概率也大大增加[3-4]。目前，臨床發(fā)展較快的臨時起搏技術(shù)為球囊漂浮電極導管技術(shù)，該技術(shù)起源于19世紀70年代，漂浮導管電極材質(zhì)輕細，因此極小的漂浮力便可從外周靜脈流動至右心房進而避過障礙到達右心室，可針對右心室完成心臟臨時起搏[5-6]。20世紀80年代Lang等首次將漂浮電極導管應(yīng)用于床旁臨時起搏研究，并證明該技術(shù)與傳統(tǒng)電極相比具有起搏成功時間較短且操作相對簡便、脫位率低等優(yōu)勢[7]。本研究對79例嚴重心動過緩病人進行回顧性分析，對比體表心電圖引導下球囊漂浮電極與普通電極心臟臨時起搏治療心動過緩的臨床作用效果并探討不同電極進行心臟臨時起搏的優(yōu)缺點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月—2019年5月于我院接受治療的心動重度過緩病人79例進行回顧性分析，根據(jù)心臟臨時起搏電極類型不同分為球囊漂浮電極組(41例)和普通電極組(38例)。球囊漂浮電極組病人由于病情危急無法搬動至導管室因此在床旁體表心電圖引導下進行球囊漂浮電極心臟臨時起搏治療，男25例，女16例；年齡35～77(62.28±6.18)歲；急性心肌梗死12例，心肌炎合并高度房室傳導阻滯9例，Q-T間期延長綜合征2例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征15例，其他3例；尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速5例，Ⅱ度以上房室傳導阻滯21例，竇房結(jié)傳導阻滯或竇性停搏15例。普通電極組病人在X射線引導下于導管室進行普通電極心臟臨時起搏治療，男23例，女15例；年齡36～79(64.10±6.39)歲；急性心肌梗死13例，心肌炎合并高度房室傳導阻滯4例，Q-T間期延長綜合征1例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征18例，其他2例；尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速6例，Ⅱ度以上房室傳導阻滯20例，竇房結(jié)傳導阻滯或竇性停搏12例。所有病人及家屬均知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 經(jīng)心臟聽診、體表心電圖或超聲心動圖檢查確診為嚴重心動過緩者；接受球囊漂浮電極或普通電極心臟臨時起搏者[8-9]。

1.2.2 排除標準 輕微心動過緩者；接受除球囊漂浮電極或普通電極以外心臟臨時起搏方式者；合并肝臟、腦血管疾病或精神狀態(tài)異常者；臨床資料不全或中途退出本研究者[10]。

1.3 方法

1.3.1 普通電極植入方法[11-13]選取動脈鞘管7 F管徑，采用Seldinger法通過左鎖骨下靜脈及右頸內(nèi)靜脈路徑植入，具體操作過程如下：病人平躺于病床上，對穿刺部位周圍皮膚進行消毒，消毒使用濃度為0.5%的聚維碘酮水溶液，然后經(jīng)右股靜脈進行穿刺置入鞘管，將普通電極正負極連接至心臟臨時起搏器，心臟臨時起搏器初始電壓設(shè)置為5 V，感知靈敏度設(shè)置為1～2 mV，起搏頻率根據(jù)病人自身情況而定，設(shè)置為>自身心率的10～20次/min，將電極頂端朝向心尖處，緩慢進入直至到達右室心尖部，接通心臟臨時起搏器，測量其參數(shù)，當閾值<0.4 ms/V，電壓3～6 V，起搏次數(shù)為60次/min左右時認定為穩(wěn)定起搏。然后指導病人翻動上半身或反復(fù)咳嗽以檢測起搏是否穩(wěn)定，如起搏穩(wěn)定則可退出鞘管并對穿刺部位進行縫合，注意縫合過程需盡可能無菌操作，防止發(fā)生感染。

1.3.2 球囊漂浮電極植入方法[14-16]選取動脈鞘管5 F管徑，采用Seldinger 法通過左鎖骨下靜脈及右頸內(nèi)靜脈路徑植入，具體操作過程如下：連接肢體導聯(lián)體表心電圖并實時監(jiān)控心電圖各項參數(shù)，病人平躺于病床上，將穿刺部位即右股靜脈進行常規(guī)皮膚消毒，消毒劑選擇濃度為0.5%的聚維酮碘溶液，之后使用1%的利多卡因進行局部麻醉，球囊漂浮臨時起搏器的電極導管尾部與空氣注射裝置相互連接，仔細檢查連接處，并于操作前對該裝置的氣密性進行檢查，以防充氣過程發(fā)生危險。球囊漂浮電極導管的正負電極與心臟臨時起搏器相互連接，連接時注意尾部正負電極的方向性。準備工作完成后將心臟臨時起搏器設(shè)置為開啟狀態(tài)，利用鞘管送入頂端球囊，球囊頂端到達鞘管后，開始注入空氣，空氣注入量≤1.2 mL，起搏器頻率根據(jù)病人自身心率而設(shè)定，設(shè)置為>自身心率的10～20次/min即可，于體表心電圖引導下送入球囊漂浮導管。利用心電圖檢測心室起搏狀態(tài)，心電圖結(jié)果顯示心室出現(xiàn)起搏時需立即進行放氣，并根據(jù)監(jiān)測調(diào)整電極參數(shù)，以達到右心室心尖部，此時需指導病人進行深呼吸并稍微翻動上半身來檢查是否存在起搏脫漏現(xiàn)象，如不存在起搏脫漏現(xiàn)象則開始進行起搏參數(shù)測定，測定閾值<0.4 ms/V。如果結(jié)果顯示Ⅱ、Ⅲ、aVF 導聯(lián)主波向下，則判定電極頂端位于右心室心尖部；如Ⅱ、Ⅲ、aVF 導聯(lián)主波向上，則判定電極頂端位于右心室流出通道處。將心臟臨時起搏器感知靈敏度調(diào)整為1～3 mV，則起搏設(shè)置為60次/min。心臟臨時起搏成功后，緩慢抽出空氣然后再適當調(diào)整電極參數(shù)直至達到穩(wěn)定起搏。以上操作全部結(jié)束后，謹慎退出導管鞘并縫合穿刺部位，注意消毒以免發(fā)生感染。

1.4 觀察指標 起搏成功時間、起搏成功率以及留管時間；電極右室心尖部到位率、電極右室流出道到位率以及導管脫位率；起搏閾值、起搏感知靈敏度；觀察并記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組起搏成功時間、起搏成功率以及留管時間比較 與普通電極組比較，球囊漂浮電極組起搏成功時間明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組起搏成功率、留管時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組起搏成功時間、起搏成功率以及留管時間比較

2.2 兩組電極右室心尖部到位率、電極右室流出道到位率及導管脫位率比較 兩組電極右室心尖部到位率和電極右室流出道到位率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與普通電極組比較，球囊漂浮電極組導管脫位率較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組電極右室心尖部到位率、電極右室流出道到位率及導管脫位率比較 單位：例(%)

2.3 兩組起搏閾值、起搏感知靈敏度、并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組起搏閾值、起搏感知靈敏度比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。球囊漂浮電極組并發(fā)癥發(fā)生率較普通電極組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組起搏閾值、起搏感知靈敏度、并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討 論

心臟臨時起搏是心動重度過緩病人的常規(guī)臨床治療手段。目前，常見心臟臨時起搏治療植入電極方式主要為球囊漂浮電極植入與普通電極植入[17-18]。與球囊漂浮電極植入相比，普通電極植入消耗時間較長且必須進入導管室完成，大大延長病人接受治療時間，因此容易錯過最佳治療時機，另外植入過程需要在X射線透視下進行，人體暴露于射線下可能對機體產(chǎn)生不良影響[19]。球囊漂浮電極植入可進行床旁植入，無須挪動病人，可大大縮短病人等待時間，尤其針對高危病人，可快速搶救。另外，球囊漂浮電極與普通電極比較，其漂浮性非常好，能夠提高電極植入到位率并減少導管推動過程中產(chǎn)生的阻力，但該漂浮性需借助血流，順流和反流均會對植入結(jié)果造成一定的影響，進而使脫位率升高[20]。

本研究結(jié)果顯示，與普通電極組比較，球囊漂浮電極組起搏成功時間明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。球囊漂浮電極組和普通電極組病人起搏成功率分別為97.56%和100.00%，留管時間分別為(3.22±1.43)d和(3.45±1.25)d，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組電極右室心尖部到位率和電極右室流出道到位率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與普通電極組比較，球囊漂浮電極組導管脫位率較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組起搏閾值、起搏感知靈敏度比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。球囊漂浮電極組并發(fā)癥發(fā)生率較普通電極組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

綜上所述，球囊漂浮電極的使用可顯著縮短起搏成功時間且成功率、閾值、感知靈敏度以及到位率與普通電極相似，因此，對于高危搶救病人采用床旁心電圖引導下球囊漂浮電極心臟臨時起搏可作為一項技術(shù)應(yīng)用于嚴重心動過緩病人。