危重癥患者目標(biāo)溫度管理期營養(yǎng)支持的研究進(jìn)展▲

曹聞亞 常 紅 范琳琳 宿英英

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京市 100053)

【提要】 目標(biāo)溫度管理對(duì)危重癥患者具有維持血腦屏障穩(wěn)定性、減輕腦水腫的神經(jīng)保護(hù)作用。在臨床實(shí)踐中，危重癥患者的營養(yǎng)支持問題尤為突出，但目前尚無公認(rèn)的目標(biāo)溫度管理期營養(yǎng)支持的實(shí)施指南。本文從目標(biāo)溫度管理期危重癥患者能量與代謝的特點(diǎn)，以及目標(biāo)溫度管理期營養(yǎng)支持現(xiàn)狀、營養(yǎng)支持策略、營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和管理等方面進(jìn)行綜述，以期為臨床實(shí)施危重癥患者目標(biāo)溫度管理期營養(yǎng)支持提供參考依據(jù)。

目標(biāo)溫度管理(targeted temperature management，TTM)具有減輕腦水腫，改善神經(jīng)功能的腦保護(hù)作用[1-3]，是各種病因?qū)е履X損傷危重癥救治的重要措施之一[4]。近年來，TTM期營養(yǎng)支持的重要作用逐漸被重視，合理的營養(yǎng)供給可促進(jìn)機(jī)體自噬在應(yīng)激狀態(tài)下的修復(fù)，縮短患者ICU住院時(shí)間，改善患者預(yù)后[5-6]。為危重癥患者TTM期選擇最佳的營養(yǎng)支持策略，一直是臨床醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的焦點(diǎn)問題。本文對(duì)危重癥患者TTM期營養(yǎng)代謝的特點(diǎn)、TTM期營養(yǎng)支持的現(xiàn)狀、營養(yǎng)支持策略、并發(fā)癥預(yù)防管理等方面進(jìn)行綜述，以期為臨床實(shí)施危重癥TTM期營養(yǎng)支持提供參考依據(jù)。

1 危重癥患者TTM期營養(yǎng)代謝的特點(diǎn)

TTM是指應(yīng)用物理方法將患者體溫降至目標(biāo)水平，維持一段時(shí)間后緩慢恢復(fù)至基礎(chǔ)體溫的治療過程[7]。TTM誘導(dǎo)的低溫狀態(tài)促使患者的營養(yǎng)代謝發(fā)生變化，機(jī)體呈現(xiàn)低代謝低分解狀態(tài)。能量代謝隨著核心溫度降低逐步減慢，蛋白質(zhì)吸收與代謝減緩[8-9]。低溫狀態(tài)下，胰島素分泌受到抑制，內(nèi)源性胰島素分泌減少，外源性胰島素抵抗增強(qiáng)，促使患者血糖變異性增加[10-14]。胰島素與胰高血糖素水平紊亂，進(jìn)一步加劇了兒茶酚胺刺激的肝糖原溶解和脂肪組織的脂肪分解[15]。細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化異常，腎小管功能障礙，導(dǎo)致鎂、鉀、磷酸鹽等電解質(zhì)代謝紊亂[16]。

2 TTM期營養(yǎng)支持現(xiàn)狀

國內(nèi)外對(duì)TTM期營養(yǎng)支持研究起步較晚。20世紀(jì)60—80年代，低溫的腦保護(hù)作用被認(rèn)為是源于機(jī)體代謝的抑制，低溫治療的降溫幅度較大，且可持續(xù)較長時(shí)間，甚至有研究報(bào)告將患者降溫至26 ℃[17-18]。1987年，Busto等[19]提出小幅度的降溫即可起到有效的腦保護(hù)作用，其機(jī)制與減少興奮性神經(jīng)介質(zhì)釋放、維持血腦屏障等有關(guān)。隨后大量研究證實(shí)，TTM期控制患者處于輕度低溫(33 ℃～36 ℃)狀態(tài)能獲得最理想的治療效果，并且達(dá)到控制并發(fā)癥的目的，患者機(jī)體代謝不會(huì)被過低抑制[20-21]。自此，重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域開始關(guān)注危重癥患者TTM期營養(yǎng)支持的重要性。但有研究認(rèn)為TTM期營養(yǎng)支持會(huì)增加機(jī)體代謝，抵消腦保護(hù)機(jī)制，因此患者在此階段并不需要營養(yǎng)供給[17，22]。2015年加拿大急診醫(yī)師協(xié)會(huì)、加拿大重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)、加拿大神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)和加拿大重癥監(jiān)護(hù)試驗(yàn)小組在其聯(lián)合發(fā)布的TTM實(shí)施指南中首次明確提出TTM期應(yīng)給予營養(yǎng)支持[23]。2017年美國神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)建議臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)全面評(píng)估TTM期患者疾病狀態(tài)，考慮其新陳代謝狀態(tài)變化，選擇合適的營養(yǎng)支持治療方式和營養(yǎng)制劑，滿足患者機(jī)體需要[24]。但截至目前，國內(nèi)外TTM相關(guān)指南或共識(shí)中有關(guān)治療期間營養(yǎng)支持實(shí)施的內(nèi)容較少且不夠明確[23-28]。TTM期營養(yǎng)支持相關(guān)推薦意見只零星分布在個(gè)別營養(yǎng)指南中，難以起到全面指導(dǎo)治療的作用，TTM期營養(yǎng)支持的臨床實(shí)施仍存有爭(zhēng)議，其效果存在明顯異質(zhì)性與不確定性[29-30]。

3 TTM期營養(yǎng)支持策略

3.1 TTM期營養(yǎng)支持能量目標(biāo)的估算 能量供應(yīng)不足或者過剩均與危重癥患者的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率密切相關(guān)，制訂一個(gè)合理的營養(yǎng)支持能量目標(biāo)對(duì)于危重癥患者尤為重要，但TTM期營養(yǎng)支持最優(yōu)能量目標(biāo)的估算仍然是一個(gè)亟待解決的問題[29-30]。間接測(cè)熱法是評(píng)估危重癥患者靜息能量消耗的金標(biāo)準(zhǔn)，但該評(píng)估方法需要特殊設(shè)備和專人管理，臨床普及受限[31]。臨床上多使用計(jì)算公式估算危重癥患者的能量需求，但TTM期內(nèi)患者的生理狀態(tài)發(fā)生變化，由公式計(jì)算的能量與患者實(shí)際需求存在很大差異，故學(xué)者們展開有關(guān)TTM期能量需求計(jì)算公式修正系數(shù)的研究[32-33]。Saur等[8]使用間接測(cè)熱法連續(xù)監(jiān)測(cè)5例急性腦損傷危重癥患者TTM期的能量需求變化，結(jié)果顯示30.5 ℃～38.3 ℃核心體溫區(qū)間內(nèi)，能量需求與溫度之間存在明確的線性相關(guān)性(P<0.001)，核心溫度每下降1 ℃，機(jī)體會(huì)減少5.9%的能量需求，由此推算出危重癥患者TTM期能量需求計(jì)算公式修正系數(shù)為0.75，這與Bardutzky等[34]對(duì)重癥缺血性卒中患者TTM期能量需求及Dobak等[35]對(duì)腦出血患者TTM期能量需求的研究結(jié)果一致。但不同病種患者之間的TTM期能量需求也存在差異，例如Holzinger等[36]采用間接測(cè)熱法對(duì)25例心臟驟?；颊哌M(jìn)行不同核心體溫(33.0 ℃、34.5 ℃、36.0 ℃、36.8 ℃、37.6 ℃)的測(cè)量分析，結(jié)果顯示此類患者TTM期能量需求計(jì)算公式修正系數(shù)為0.8。Oshima等[21]的研究也同樣證實(shí)了上述觀點(diǎn)。隨著TTM在不同病種危重患者救治中的應(yīng)用，有關(guān)TTM期能量需求的估算方法的研究也不斷深入。

3.2 TTM期營養(yǎng)支持方式 眾所周知，危重癥患者存在極高的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，滿足TTM期危重癥患者的營養(yǎng)需求有利于改善其預(yù)后，縮短ICU住院時(shí)間[30]。但危重癥患者TTM期營養(yǎng)支持的最優(yōu)方式目前尚未確定。常用的營養(yǎng)支持方式包括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)更符合人體生理狀態(tài)，可為危重癥患者提供機(jī)體必需的營養(yǎng)底物，改善腸黏膜屏障及免疫功能，維持腸道微生態(tài)平衡，減少感染和細(xì)菌易位的發(fā)生[37]。國內(nèi)外諸多指南均提示，當(dāng)患者沒有明確禁忌證時(shí)，應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)[6，30]。然而，危重癥患者TTM期腸內(nèi)營養(yǎng)面臨著巨大挑戰(zhàn)。有研究報(bào)告TTM期患者消化系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)95.5%，如胃腸道蠕動(dòng)減慢、排空延遲、吸收不良等[32，38]。Joo等[39]對(duì)在TTM期采用腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持的532例心臟驟停患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)并未改善患者30 d生存率，臨床獲益小。上述觀點(diǎn)與Dobak等[35]對(duì)腦出血患者TTM期營養(yǎng)支持及Ridley等[40]對(duì)顱腦損傷患者TTM期營養(yǎng)支持的研究結(jié)果一致。Williams等[41]對(duì)危重癥患者TTM期腸內(nèi)營養(yǎng)的安全性及耐受性進(jìn)行觀察性研究，發(fā)現(xiàn)核心體溫為32 ℃～34 ℃時(shí)，患者的腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受率高達(dá)28%，19%的患者出現(xiàn)食物反流、嘔吐，發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)亦明顯增加。研究表明危重癥患者胃腸道功能障礙會(huì)隨復(fù)溫而好轉(zhuǎn)，推薦TTM初期可啟動(dòng)低劑量腸內(nèi)營養(yǎng)，復(fù)溫后逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)劑量，但此方法仍未能解決TTM期腸內(nèi)營養(yǎng)足量營養(yǎng)輸送的問題[42]。針對(duì)這一狀況，臨床上常啟動(dòng)腸外營養(yǎng)確?；颊叩臓I養(yǎng)供應(yīng)。腸外營養(yǎng)可使患者營養(yǎng)攝入快速達(dá)到能量目標(biāo)。但有學(xué)者提出質(zhì)疑，認(rèn)為TTM期腸外營養(yǎng)可能會(huì)引起多種不良反應(yīng)，包括腸外營養(yǎng)相關(guān)的感染、肝病、心血管毒性等[43-46]。值得注意的是，TTM期(<34.5 ℃)患者的胃消化功能受到明顯抑制，但小腸消化吸收功能受到的影響較小，以胃管喂養(yǎng)為首選途徑的腸內(nèi)營養(yǎng)并不適用于TTM期患者，理論上幽門后喂養(yǎng)或可成為TTM期滿足腸內(nèi)營養(yǎng)能量供應(yīng)的有效途徑[30，42]。Oshima等[21]使用幽門后喂養(yǎng)途徑對(duì)7例危重癥患者進(jìn)行TTM期腸內(nèi)營養(yǎng)，結(jié)果顯示喂養(yǎng)期間患者營養(yǎng)狀況良好，無不良反應(yīng)。目前，有關(guān)幽門后喂養(yǎng)應(yīng)用于TTM期危重癥患者的研究較少，其安全性及有效性尚需要大樣本的研究驗(yàn)證。

3.3 TTM期營養(yǎng)支持的啟動(dòng)時(shí)機(jī) 危重癥患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)越高，早期從營養(yǎng)支持治療中獲益越大,TTM期危重癥患者同樣如此[47]。Martin等[48]對(duì)203例危重癥患者TTM期啟動(dòng)營養(yǎng)支持的效果進(jìn)行了單中心回顧性研究，結(jié)果顯示早期(入院后48 h內(nèi))獲得營養(yǎng)支持的患者的神經(jīng)預(yù)后明顯優(yōu)于較延遲(入院后48 h后)獲得營養(yǎng)支持的患者(P<0.001)，體溫<36 ℃時(shí)與36 ℃時(shí)啟動(dòng)營養(yǎng)支持在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、嘔吐發(fā)生率和促動(dòng)力藥物使用頻率方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。近年來，關(guān)于危重癥患者TTM期腸內(nèi)營養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)機(jī)研究逐漸增多。Joo等[39]發(fā)現(xiàn)與在TTM 48 h后啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)的低體重(體質(zhì)指數(shù)<18.5 kg/m2)危重患者比較，早期(TTM 48 h后)啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)的患者30 d生存率更高。但也有研究得出相反的結(jié)論，并提出對(duì)于休克尚未得到控制、血流動(dòng)力學(xué)與組織灌注目標(biāo)尚未達(dá)成的患者采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)仍需慎重[42]。Gutierrez等[49]對(duì)142例難治性心臟驟?；颊唛_展回顧性研究，發(fā)現(xiàn)TTM期延遲腸內(nèi)營養(yǎng)(TTM 48 h后)患者出院時(shí)的神經(jīng)功能狀態(tài)較早期腸內(nèi)營養(yǎng)(TTM 48 h內(nèi))患者更好。目前，關(guān)于TTM期腸外營養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)機(jī)仍未有定論。以往相關(guān)研究考慮到患者能量攝入不足的不良影響，常建議將腸外營養(yǎng)作為能量供給的補(bǔ)充方式[30]。但近期多項(xiàng)大型研究結(jié)果表明，將腸外營養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)間推遲至住院1周后，可降低危重癥患者感染的發(fā)生率[50-51]。

4 TTM期營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和管理

有研究報(bào)告，在核心體溫穩(wěn)定至32 ℃～34 ℃后的24～48 h內(nèi)，危重癥患者的嘔吐及食物反流發(fā)生率最高[41]。臨床護(hù)理人員應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的胃殘余量，建議將胃殘余量范圍設(shè)置為4～6 h共250～500 mL，以優(yōu)化危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入效果，減少患者誤吸的發(fā)生[41，52]。TTM期危重癥患者的血糖變異性增高，營養(yǎng)支持時(shí)可使用外源性胰島素控制血糖水平，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血糖，將血糖維持在6～10 mmol/L[24]。針對(duì)TTM期須啟用腸外營養(yǎng)的患者，建議首選上肢位置的外周中長血管進(jìn)行靜脈輸注，并強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員手部消毒等院感預(yù)防措施的落實(shí)[53-54]。

5 小 結(jié)

營養(yǎng)支持在危重癥患者TTM期起著重要作用，對(duì)促進(jìn)患者機(jī)體快速康復(fù)、降低患者病死率及并發(fā)癥發(fā)生率至關(guān)重要。TTM作為一項(xiàng)新興的治療方法，其臨床實(shí)踐仍有許多亟待解決的問題。目前，對(duì)于危重癥患者TTM期營養(yǎng)支持方式、使用時(shí)機(jī)、最優(yōu)途徑等尚無定論。隨著現(xiàn)代低溫治療技術(shù)的推廣和應(yīng)用，不同病種患者TTM期營養(yǎng)支持策略研究將會(huì)成為下一步的研究方向。今后可結(jié)合人口學(xué)特征和不同病種的臨床特征，開展大樣本、多中心的臨床研究，探索科學(xué)合理的TTM期營養(yǎng)支持實(shí)施流程，進(jìn)一步改善患者預(yù)后。