后踝固定治療踝關節(jié)骨折的治療效果及對關節(jié)功能恢復的影響

沈 正，胡正軍，歐民勝

（鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)人民醫(yī)院骨科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000）

踝關節(jié)是人體重要的負重關節(jié)，踝關節(jié)骨折后需要確保精確、有效的骨折復位，否則治療不佳可引發(fā)骨性關節(jié)炎，影響足踝功能，降低患者生活質量。踝關節(jié)治療原則為精確復位關節(jié)面，恢復踝關節(jié)的穩(wěn)定性，并促使患者早期積極進行功能鍛煉，防止關節(jié)僵硬。目前臨床領域對于后踝骨折塊常規(guī)的治療方法是在X光機輔助下明確踝關節(jié)正常生理解剖位置后，采取手法復位后石膏外固定，但該復位方法需要的制動時間較長，且骨折端易發(fā)生不正常位移，影響患者預后[1-2]。有研究認為，在直視下可精確復位后踝骨折塊、整復關節(jié)面，雖然對患者軟組織損傷較大，但可以有效清除局部血腫、嵌頓軟組織，加快患者關節(jié)功能的恢復，減少術后關節(jié)僵硬、延遲愈合等并發(fā)癥[3]。基于此，本研究旨在探討后踝固定治療踝關節(jié)骨折對患者踝關節(jié)功能恢復情況的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2022年1月鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)人民醫(yī)院收治的50例踝關節(jié)骨折患者，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，各25例。對照組患者中男性15例，女性10例；年齡25～65歲，平均（45.39±1.24）歲；后踝骨折Bartonicek分型[4]：Ⅰ型4例，Ⅱ型10例，Ⅲ型8例，Ⅳ型3例；致傷原因：8例扭傷，7例摔傷，10例車禍。觀察組患者中男性16例，女性9例；年齡26～65歲，平均（45.87±1.31）歲；后踝骨折Bartonicek分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型12例，Ⅲ型6例，Ⅳ型5例；致傷原因：9例扭傷，8例摔傷，8例車禍。比較兩組患者性別、年齡、后踝骨折Bartonicek分型、致傷原因等一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：符合《實用骨科學（第4版）》[5]中踝關節(jié)骨折的診斷標準者；首次踝骨骨折者；發(fā)病至治療時間≤3 d的后踝新鮮骨折者。排除標準：除踝關節(jié)骨折外，合并其他下肢骨折征象者；既往踝關節(jié)手術或病變者；伴嚴重性感染者等?；颊呋蚱浼覍俸炇鹬橥鈺?，本研究由院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會審核后批準實施。

1.2 手術方法 對照組患者采取手法復位后進行石膏外固定，未對后踝骨折進行固定治療。取仰臥位，單一后踝骨折患者持續(xù)硬膜外麻醉后，在骨科透視X光機（東莞市愛國電子科技有限公司，型號：HB-JC1/JC3）下進行手法閉合復位，復位后用石膏外固定。對于三踝骨折患者，在持續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉后，在內(nèi)踝或外踝作一個手術切口，用4 mm半螺紋金屬接骨螺釘固定內(nèi)踝，外踝使用直型重建鋼板固定，內(nèi)、外踝固定后，在骨科透視X光機對后踝骨折進行手法復位。復位后，以石膏行患肢制動，石膏外固定28 d后，開始主動鍛煉。

觀察組患者實施后踝骨折塊固定治療?；颊呷「┡P位，持續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，后踝骨折通過后外側入路實施踝骨骨折手術，于腓骨與跟腱外緣間取縱行切口，從腓骨的后緣和跟腱的外緣進入，分離軟組織顯露骨折斷端，在直視下對后踝骨折塊進行復位，復位滿意后用克氏針臨時固定骨折塊，然后用T形鋼板支撐固定后踝處，鉆孔測深、再置入螺釘固定，取出克氏針。對于三踝骨折患者，先固定后踝，后踝固定后，再實施常規(guī)入路固定內(nèi)踝、外踝，用4 mm半螺紋金屬接骨螺釘固定內(nèi)踝，外踝使用直型重建鋼板固定，術后通過石膏固定處理。術后3 d，實施非負重踝關節(jié)活動，每次不得超過5 min，8次/d，術后7 d，實施負重鍛煉，術后28 d嘗試負重行走。兩組患者均術后隨訪6個月。

1.3 觀察指標 ①手術優(yōu)良率。術后6個月采用Phillips踝關節(jié)評分[5]標準評估兩組患者手術優(yōu)良率，Phillips踝關節(jié)功能評分總分150分，包括臨床評分100分，術后骨折復位評分35分，骨性關節(jié)炎評分15分，優(yōu)：141～150分，良：131～140分，可：121～130分，差：≤120分，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②根據(jù)Phillips踝關節(jié)功能評分標準統(tǒng)計組間骨折復位評分、臨床評分及臨床指標（住院時間與骨折愈合時間）。③美國足與踝關節(jié)協(xié)會（AOFAS）踝與后足功能評分[6]、KPS評分[7]：通過AOFAS踝與后足功能評分評估踝關節(jié)功能，滿分100分，分值越高表示踝關節(jié)功能越好；通過KPS評分評估生活質量，滿分100分，分值越高表示生活質量越好。④踝關節(jié)活動度相關指標。于術后3、6個月囑患者取坐位，屈膝90°，踝關節(jié)取中立位，將量角器軸心緊靠足底，測量患者進行內(nèi)翻、外翻、背伸、跖屈等活動的活動度。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件分析處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；本研究計量資料經(jīng)S-W法檢驗均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術優(yōu)良率比較 觀察組患者手術優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術優(yōu)良率比較[例(%)]

2.2 兩組患者術后骨折復位評分、臨床評分及時間指標比較 觀察組患者的術后骨折復位評分、臨床評分均高于對照組，且住院時間與骨折愈合時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后骨折復位評分、臨床評分 及臨床指標比較( ±s)

表2 兩組患者術后骨折復位評分、臨床評分 及臨床指標比較( ±s)

組別 例數(shù) 骨折復位 評分( 分 )臨床評分( 分 ) 住院時間(d) 骨折愈合 時間( 周 )對照組 25 30.96±0.21 85.37±1.65 13.86±1.93 12.80±1.96觀察組 25 33.69±0.48 94.14±1.53 9.39±1.75 10.86±1.48 t值 26.053 19.487 8.579 3.949 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者AOFAS踝與后足功能評分、KPS評分比較 與術前AOFAS踝與后足功能評分、KPS評分比較，術后6個月兩組患者均升高，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者AOFAS踝與后足功能評分、 KPS評分比較( 分，±s)

表3 兩組患者AOFAS踝與后足功能評分、 KPS評分比較( 分，±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。AOFAS：美國足與踝關節(jié)協(xié)會。

組別 例數(shù) AOFAS踝與后足功能評分 KPS評分術前 術后6個月 術前 術后6個月對照組 25 26.38±3.03 68.88±6.54* 52.99±6.08 74.06±8.88*觀察組 25 26.98±3.95 78.77±8.39* 53.29±6.12 85.78±9.40*t值 0.603 4.648 0.174 4.532 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者踝關節(jié)活動度比較 與術后3個月比，術后6個月兩組患者內(nèi)翻、外翻、背伸、跖屈活動度均增大，且術后3、6個月觀察組大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者踝關節(jié)活動度比較(°，±s)

表4 兩組患者踝關節(jié)活動度比較(°，±s)

注：與術后3個月比，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 內(nèi)翻 外翻 背伸 跖屈術后3個月 術后6個月 術后3個月 術后6個月 術后3個月 術后6個月 術后3個月 術后6個月對照組 25 15.32±1.95 18.08±1.62# 11.23±2.44 19.96±1.81# 11.40±1.65 17.39±1.85# 19.12±2.73 29.42±1.66#觀察組 25 18.26±1.94 22.77±1.49# 14.18±2.43 23.29±1.64# 15.34±1.65 21.22±1.04# 26.04±2.72 35.38±1.85#t值 5.344 10.654 4.283 6.817 8.442 9.023 8.978 11.989 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

后踝骨折在踝關節(jié)骨折中較為常見，后踝骨折后，下脛腓后韌帶因失去其著力點，而使得脛腓關節(jié)失去穩(wěn)定性，導致踝關節(jié)應力也發(fā)生相應改變，且后踝骨折越嚴重，踝關節(jié)的接觸面越小，踝關節(jié)受到的應力也越大，將導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生，關節(jié)軟骨的營養(yǎng)代謝也將發(fā)生改變，加速其自身的退行性病變，易導致關節(jié)功能難以恢復，從而影響患者的足踝功能[8]。臨床治療后踝骨折的傳統(tǒng)方式為閉合復位石膏外固定，其可固定骨折斷端減少移位，但卻無法保證骨折塊始終保持在良好位置，常因運動導致骨折端移位，使骨折處位置產(chǎn)生偏差，造成愈合不良，并伴有臺階形不規(guī)則脛骨關節(jié)面，影響患者的負重與關節(jié)活動度，增加骨性關節(jié)炎的發(fā)生風險，加重術后疼痛，患者預后不良[9-10]。

隨著內(nèi)固定器械的完善，后踝固定復位在臨床中應用廣泛，其在直視下進行精確的后踝解剖復位并采取強勁的固定，維持踝關節(jié)對位，以保證關節(jié)內(nèi)滑液的順暢流動，保護和促進骨自然愈合；同時可強化后脛腓韌帶對下脛腓關節(jié)的穩(wěn)定度，強化踝穴穩(wěn)定性能，并有效避免脛距關節(jié)面非正常移位的現(xiàn)象，保證在患者的運動狀態(tài)下，減少踝關節(jié)的應力，使踝關節(jié)的負重區(qū)域顯著改善，從而緩解避免軟骨損傷，避免創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生[11-12]。同時，通過螺釘對鋼板進行加壓可以使得骨折塊被有效固定，并增加了脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，術后早期即可進行功能鍛煉，促進踝關節(jié)功能的恢復，促進消腫，防止肌腱和周圍軟組織的粘連[13]。本研究中，觀察組患者踝關節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組，觀察組患者的術后骨折復位評分、臨床評分均高于對照組，且住院時間與骨折愈合時間均短于對照組，表明對于踝關節(jié)骨折患者，手術固定后踝骨折塊復位效果好，有利于患者踝關節(jié)功能的恢復，縮短骨折愈合時間，促進患者早期下床活動，治療效果顯著。

踝關節(jié)是人體非常重要的負重關節(jié)，人體能站立、行走、跳躍都依賴于踝關節(jié)的穩(wěn)定靈活，內(nèi)翻、外翻、背伸、跖屈是踝關節(jié)常用的活動，若踝關節(jié)損傷將會導致踝關節(jié)活動受限，骨折后若踝關節(jié)沒有得到很好的康復訓練，將會出現(xiàn)僵硬，對患者的運動能力帶來負面影響[14]。本研究中，術后6個月觀察組患者AOFAS踝與后足功能評分、KPS評分均高于對照組，術后3、6個月踝關節(jié)活動度均顯著高于對照組，表明手術固定后踝骨折塊有利于促進踝關節(jié)功能恢復，使踝關節(jié)骨折患者的踝關節(jié)活動度提高，提高患者生活質量。分析其原因為，通過鋼板固定后踝骨折塊，并通過螺釘作用可以穩(wěn)定整復骨折塊，防止骨折斷端移動，可以使患者術后早期積極進行訓練，以加快血液循環(huán)，避免下肢深靜脈血栓形成，消除腫脹，促進炎癥吸收，盡快恢復踝關節(jié)活動范圍，并且術后早期主動進行功能鍛煉有助于提升肌張力，避免肌肉萎縮，協(xié)調肌肉平衡支配能力，促使患者可盡快自主負重，提高患者生活 質量[15]。

綜上，對于踝關節(jié)骨折患者，手術固定后踝骨折塊有益于加快患者踝關節(jié)功能的恢復，盡快恢復踝關節(jié)活動范圍，提高患者生活質量，治療效果顯著，建議臨床推廣普及。