基于十年隨訪的心血管代謝性危險(xiǎn)因素聚集與社區(qū)≥55歲人群全因死亡風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的隊(duì)列研究

馬萬瑞，馬乾鳳，吳競捷，王立群，王志忠，5*

心血管代謝性共?。╟ardiometabolic multimorbidity，CMD）是指同一個(gè)體患有2種或2種以上的心血管代謝性疾病，隨著人口老齡化程度加劇，高血壓、糖尿病、高脂血癥等心血管代謝性疾病已成為CMD主要共病模式之一［1］，并占全球成年人疾病負(fù)擔(dān)的50%以上［2］。研究顯示，與60歲時(shí)沒有任何CMD的個(gè)體比較，患有1、2、3種CMD的個(gè)體預(yù)期壽命分別縮短6年、12年和15年［1］。心血管代謝性危險(xiǎn)因素聚集（cardiometabolic risk factor cluster，CRFC）指個(gè)體暴露2種及以上心血管代謝危險(xiǎn)因素，如肥胖、血脂異常、糖耐量異常、血壓升高等，是導(dǎo)致CMD的重要原因。2015年我國約有80.8%的成年人有1種及以上心血管代謝性危險(xiǎn)因素，約54%的成年人存在CRFC［3］。國內(nèi)有關(guān)CRFC的研究主要集中在流行病學(xué)分布特征描述［3-4］，有關(guān)CRFC與社區(qū)老年人群死亡風(fēng)險(xiǎn)的研究報(bào)道尚不充分，既往研究納入的心血管代謝性指標(biāo)的數(shù)量有限，已不適用于健康大數(shù)據(jù)背景下精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的需要。本研究通過一項(xiàng)隨訪10年的社區(qū)55歲及以上人群隊(duì)列資料，分析CRFC與≥55歲人群全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)，為開展≥55歲人群的社區(qū)保健和主動(dòng)應(yīng)對老齡化提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用典型抽樣法，于2011年9—11月選取寧夏回族自治區(qū)吳忠市和銀川市5個(gè)老年人口比例相對較高的社區(qū)，對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的社區(qū)≥55歲人群開展一般情況問卷調(diào)查、體格檢查、超聲檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查［5］。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥55歲且每年在目標(biāo)社區(qū)居住超過6個(gè)月的戶籍居民，知情同意后自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)恢復(fù)期患者；（2）癱瘓臥床者；（3）嚴(yán)重精神癥狀者；（4）視力及聽力障礙者；（5）惡性腫瘤患者及癡呆患者。共有1 046例研究對象納入研究。本研究經(jīng)寧夏醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（寧醫(yī)倫字2018-115號），研究對象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 基線調(diào)查 （1）問卷調(diào)查：收集研究對象的一般情況，包括性別、年齡、民族、文化程度、是否獨(dú)居、是否再婚、是否吸煙（吸煙定義為過去一年中有持續(xù)2個(gè)月的時(shí)間，每周至少吸1次煙）、是否飲酒（飲酒定義為過去一年中平均每個(gè)月至少飲酒1次）。（2）體格檢查：由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員測量研究對象的身高、體質(zhì)量、腰圍、血壓，其中血壓連續(xù)測量3次，取其平均值。（3）超聲檢查：由超聲科專科醫(yī)師使用EMP-800型B超在調(diào)查現(xiàn)場完成。（4）實(shí)驗(yàn)室檢查：采集研究對象前1 d禁食高脂食物、隔夜禁食8 h以上的靜脈血3 ml，并于抽血后2 h內(nèi)送至實(shí)驗(yàn)室。采用生化檢測試劑盒（柏定生物工程有限公司）和MOL-300全自動(dòng)生化分析儀（上海艾諾公司）檢測生化指標(biāo)，包括：空腹血糖（FPG）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、血尿酸（SUA）。

1.2.2 CRFC評價(jià) 本研究基線納入了9項(xiàng)心血管代謝性危險(xiǎn)因素：中心性肥胖、4項(xiàng)血脂異常疾?。ǜ吣懝檀佳Y、高三酰甘油血癥、高低密度脂蛋白血癥、低高密度脂蛋白血癥）、高血壓、糖尿病、高尿酸血癥、非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）中心性肥胖，依照2005年國際糖尿病聯(lián)盟發(fā)布的中心性肥胖的定義，成年男性腰圍≥90 cm、成年女性腰圍≥80 cm［6］；（2）4項(xiàng)血脂異常疾病，參照《血脂異?；鶎釉\療指南（2019年）》［7］，①高膽固醇血癥：TC≥6.2 mmol/L；②高三酰甘油血癥：TG≥2.3 mmol/L；③高低密度脂蛋白血癥：LDL-C≥4.1 mmol/L；④低高密度脂蛋白血癥：HDL-C＜1.0 mmol/L；（3）高血壓，參照《中國老年高血壓管理指南2019》［8］，在未使用降壓藥物的情況下測量血壓，收縮壓（SBP）≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓（DBP）≥90 mm Hg，或既往診斷為高血壓，目前正在口服降壓藥物治療。（4）糖尿病，參照《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》［9］，F(xiàn)PG≥7.0 mmol/L，或既往診斷為2型糖尿病，目前正在口服藥物治療；（5）高尿酸血癥，參照《中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南（2019）》［10］，成年人空腹SUA＞420 μmol/L（不分性別）；（6）NAFLD，參照中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝及酒精性肝病學(xué)組修訂的NAFLD超聲診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)［11］，具備以下≥2項(xiàng)者：①肝臟近場回聲（強(qiáng)于腎臟）增強(qiáng)；②肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；③肝臟遠(yuǎn)場回聲逐漸衰減。采用心血管代謝性因子危險(xiǎn)評分評價(jià)因素聚集（或共?。┬?yīng)，根據(jù)COLLINS等［12］的建議，首先控制一般情況變量后，通過構(gòu)建多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，估計(jì)各個(gè)心血管代謝性危險(xiǎn)因素的回歸系數(shù)β。然后以回歸系數(shù)β為權(quán)重將所有心血管代謝性危險(xiǎn)因素的評分相加得出心血管代謝性危險(xiǎn)因素總評分，其評分越高提示CRFC越嚴(yán)重，評分=中心性肥胖×0.257+高膽固醇血癥×0.146+高三酰甘油血癥×（-0.193）+高低密度脂蛋白血癥×0.132+低高密度脂蛋白血癥×（-0.062）+高血壓×0.129+糖尿病×0.071+高尿酸血癥×0.486+非酒精性脂肪性肝病×（-0.440）。

1.2.3 研究對象的隨訪和分組 本隊(duì)列隨訪起始時(shí)間為2011年9月，隨訪截止時(shí)間為2021年7月，隨訪終點(diǎn)事件為死亡。項(xiàng)目組分別于2017年、2019年和2021年完成了三輪入戶隨訪調(diào)查，對發(fā)現(xiàn)的死亡案例進(jìn)行記錄同時(shí)通過身份證號和姓名等信息與國家死因監(jiān)測信息庫比對，核實(shí)和補(bǔ)充死亡案例，累計(jì)完成了924例的隨訪，失訪率為11.7%。所有數(shù)據(jù)由項(xiàng)目組專人負(fù)責(zé)原始信息的保存和數(shù)據(jù)分析階段研究對象身份識別信息的隱匿工作。根據(jù)年齡分為55～64歲組（459例）和≥65歲組（587例）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。研究對象的隨訪時(shí)間采用精確法計(jì)算，以月為單位。采用Kaplan-Meier法繪制不同心血管代謝性危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)總評分社區(qū)≥55歲人群全因死亡的生存曲線，差異比較采用Log-rank檢驗(yàn)；采用多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響因素，首先構(gòu)建一般情況變量與社區(qū)≥55歲人群全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，控制一般情況變量后，分別將心血管代謝危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)總評分、心血管代謝危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)總評分分層（劑量效應(yīng)分析采用四分位數(shù)分為三組：＜P50組，P50～P75組，＞P75組）帶入多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，計(jì)算報(bào)告風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratio，HR）及其95%置信區(qū)間（95%CI），采用直接進(jìn)入法篩選變量；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般情況 研究對象年齡55～88歲，平均年齡（66.4±6.6）歲，截止隨訪結(jié)束，共觀察到了106例死亡案例，10年累計(jì)死亡率為10.13%。55～64歲組性別、民族、獨(dú)居情況、吸煙情況、高三酰甘油血癥患病情況、低高密度脂蛋白血癥患病情況、糖尿病患病情況、高尿酸血癥患病情況、NAFLD患病情況、隨訪結(jié)局與≥65歲組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組文化程度、再婚情況、飲酒情況、中心性肥胖情況、高膽固醇血癥、高低密度脂蛋白血癥、高血壓情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 不同年齡組一般情況、CRFC和全因死亡率比較〔n（%）〕Table 1 The socio-demographical characteristics，cardiometabolic risk factor cluster，and all-cause mortality in participants by age group

2.2 社區(qū)≥55歲人群全因死亡風(fēng)險(xiǎn)影響因素的多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析 以是否死亡為因變量，以年齡、性別、民族、文化程度、獨(dú)居、再婚、吸煙、飲酒、中心性肥胖、高膽固醇血癥、高三酰甘油血癥、高低密度脂蛋白血癥、低高密度脂蛋白血癥、高血壓、糖尿病、高尿酸血癥、NAFLD患病情況為自變量（賦值情況見表2），進(jìn)行多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析結(jié)果提示，年齡、性別、獨(dú)居、文化程度可能是社區(qū)≥55歲人群全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響因素（P＜0.05），見表3?？刂屏艘话闱闆r（性別、年齡、民族、文化程度、獨(dú)居、再婚、吸煙、飲酒）后，多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型發(fā)現(xiàn)，心血管代謝危險(xiǎn)因素總評分可能是社區(qū)≥55歲人群全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響因素〔HR=3.04，95%CI（1.55，5.97），P=0.001〕，且心血管代謝危險(xiǎn)因素總評分越高全因死亡風(fēng)險(xiǎn)越高，＞P75組全因死亡風(fēng)險(xiǎn)高于＜P50組〔HR=2.02，95%CI（1.16，3.50），P=0.013〕，見表4；如圖1所示，隨著心血管代謝危險(xiǎn)因素總評分的增加，個(gè)體預(yù)期中位生存時(shí)間縮短，＞P75組累積生存率低于P50～P75組（χ2=4.259，P=0.039）和＜P50評分組（χ2=12.455，P＜0.001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 全因死亡風(fēng)險(xiǎn)影響因素的Cox回歸分析變量賦值表Table 2 Variable assignment table for associated factors of all-cause mortality risk incorporated in the Cox regression model

表3 全因死亡風(fēng)險(xiǎn)影響因素的多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析Table 3 Multivariate Cox proportional risk regression analysis of associated factors of of all-cause mortality risk

表4 心血管代謝性危險(xiǎn)因素及其聚集與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析Table 4 Multivariate Cox proportional risk regression analysis the association of cardiometabolic risk factors and cardiometabolic risk factor cluster with all-cause mortality risk

2.3 不同年齡組社區(qū)≥55歲人群死亡風(fēng)險(xiǎn)影響因素的多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析 以年齡組分層，結(jié)果發(fā)現(xiàn)控制了一般情況變量后，只有≥65歲年齡組是社區(qū)≥55歲人群全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素〔HR=2.79，95%CI（1.36，5.74），P=0.005〕，且心血管代謝危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)總評分越高全因死亡風(fēng)險(xiǎn)亦越高，＞P75評分組全因死亡風(fēng)險(xiǎn)高于＜P50組〔HR=1.83，95%CI（1.02，3.28），P=0.042〕，見表5。

表5 不同年齡組社區(qū)老年人全因死亡風(fēng)險(xiǎn)影響因素的多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型Table 5 Multivariate Cox proportional risk regression analysis for allcause mortality risk and the total cardiometabolic risk score stratified by age

圖1 ＜P50組、P50～P75組、＞P75組人群全因死亡的生存曲線Figure 1 The survival curve for all-cause mortality risk for tertiles of the total cardiometabolic risk score

3 討論

全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示，心血管疾病是全球人口的主要的致殘和死亡原因［13］。我國心血管疾病患病率及死亡率仍處于上升階段，已成為重大的公共衛(wèi)生問題［14］。血壓、體質(zhì)指數(shù)、血糖、血脂等心血管代謝性危險(xiǎn)因素之間存在直接或間接的相互作用且具有共同的致病通路［15］，然而，單一的因素與老年人群死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)在早期不容易被發(fā)現(xiàn)［16］，探討多個(gè)危險(xiǎn)因素的綜合效應(yīng)與人群健康的關(guān)系成為近年來的研究熱點(diǎn)。隨著疾病防控關(guān)口的前移和老年人存在一種或多種心血管代謝性危險(xiǎn)因素異常的比例增加，研究CRFC與不良健康結(jié)局的關(guān)聯(lián)具有重要意義。

既往研究納入指標(biāo)多以中心性肥胖、TG升高、HDL-C降低、血壓升高、血糖升高作為心血管代謝性危險(xiǎn)因素［3-4］，而脂肪肝、高SUA等重要的心血管代謝性指標(biāo)未被重視［10，17］。研究提示高尿酸血癥和NAFLD是重要的代謝性紊亂組分，與人群心血管代謝性疾病的發(fā)生密切相關(guān)。本研究基于既往研究構(gòu)建的CRFC模型［18］，并計(jì)算心血管代謝危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)總評分以評價(jià)心血管代謝性指標(biāo)功能紊亂對健康的綜合效應(yīng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在單獨(dú)的心血管代謝性危險(xiǎn)因素與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)關(guān)聯(lián)不顯著的情況下，控制了性別、民族、文化程度等一般人口學(xué)變量和吸煙、飲酒等危險(xiǎn)行為因素后，心血管代謝危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)總評分是社區(qū)≥55歲人群全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響因素，且存在劑量-效應(yīng)關(guān)系，即危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)總評分越高其全因死亡風(fēng)險(xiǎn)越高?；诂F(xiàn)代全人全生命周期健康保健理念，心血管代謝性危險(xiǎn)因素之間是相互作用、逐漸進(jìn)展的，因此采用CRFC評價(jià)社區(qū)≥55歲人群健康風(fēng)險(xiǎn)更敏感，有助于開展社區(qū)早死高危人群的早期識別和社區(qū)綜合干預(yù)，進(jìn)而降低死亡風(fēng)險(xiǎn)、延長壽命。

在不同年齡人群中CRFC與社區(qū)≥55歲人群全因死亡風(fēng)險(xiǎn)存在差異，≥65歲組的心血管代謝危險(xiǎn)因素總評分是社區(qū)老年人全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響因素，且危險(xiǎn)評分越高死亡風(fēng)險(xiǎn)亦越高，但在55～64歲組心血管代謝危險(xiǎn)因素總評分不是社區(qū)老年人全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響因素，可能與該組本身死亡風(fēng)險(xiǎn)低，樣本量不足有關(guān)，尚需進(jìn)一步延長隨訪觀察時(shí)間驗(yàn)證。本研究亦發(fā)現(xiàn)性別、獨(dú)居、文化程度是社區(qū)老人全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響因素。國外大樣本隊(duì)列研究提示獨(dú)居老年人死亡風(fēng)險(xiǎn)增加20%［19］，文化程度與大多數(shù)主要死亡原因呈負(fù)相關(guān)［20］，男性的預(yù)期壽命持續(xù)低于女性［21］。因此在開展社區(qū)老年人保健工作中，應(yīng)結(jié)合人群一般人口學(xué)特征，進(jìn)行精準(zhǔn)預(yù)防，有望提高干預(yù)的效率。

本研究尚存在不足：首先，受樣本量的影響，研究沒有充分考慮具體的死因風(fēng)險(xiǎn)，需要在今后的大樣本研究中驗(yàn)證。其次，研究未收集研究對象的飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物使用等情況，目前尚無法排除其對各項(xiàng)代謝指標(biāo)的影響。最后，未能發(fā)現(xiàn)年齡55～64歲組與社區(qū)老年人全因死亡存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，尚需繼續(xù)隨訪觀察驗(yàn)證。

綜上所述，單一的心血管代謝性危險(xiǎn)因素對社區(qū)≥55歲人群的死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響是有限的，但多項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素綜合作用于同一個(gè)體則表現(xiàn)出明顯的風(fēng)險(xiǎn)累加效應(yīng)，CRFC可能是社區(qū)≥55歲人群全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素，及時(shí)識別心血管代謝性危險(xiǎn)因素并給予早期干預(yù)，可能對降低死亡風(fēng)險(xiǎn)、延長人群壽命有一定的意義，這一發(fā)現(xiàn)對于利用個(gè)體健康大數(shù)據(jù)開展高危個(gè)體的早期識別也具有重要意義，并為老年人早死的精準(zhǔn)預(yù)防提供了參考。

志謝：特別感謝寧夏回族自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心慢性病防治所在資料收集過程中提供的幫助。

作者貢獻(xiàn)：馬萬瑞、王志忠進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)分析、文章的撰寫；馬乾鳳、王立群負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的整理與核查；吳競捷負(fù)責(zé)文獻(xiàn)資料的收集與整理；王志忠負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。