胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤肝臟轉(zhuǎn)移 1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

盧浩寧，王智翔，張小弟#，鄭康

1西安醫(yī)學(xué)院研究生處，西安 710068

2西安醫(yī)學(xué)院附屬陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院普外科，陜西 咸陽(yáng) 712000

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤（solid pseudopapillary tumor of the pancreas，SPTP）是一種較為罕見(jiàn)的低度惡性腫瘤，約占所有胰腺腫瘤的3%[1]。1959年Frantz首次發(fā)現(xiàn)并報(bào)道SPTP，近年來(lái)隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及診斷有明顯提升，SPTP的發(fā)病存在顯著的性別差異，好發(fā)于青春期及育齡期女性，國(guó)內(nèi)男女比為1∶5[2]。本文報(bào)道1例SPTP肝臟轉(zhuǎn)移患者的病歷資料并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1 病歷資料

患者女，46歲，以“發(fā)現(xiàn)胰腺占位2天”之主訴于2016年5月入院。入院前2天，體檢發(fā)現(xiàn)胰腺體尾部占位性病變，無(wú)自覺(jué)不適。查體：體溫36.5℃，脈率76次/分鐘，呼吸頻率20次/分鐘，血壓100/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），皮膚及鞏膜無(wú)明顯黃染，雙肺呼吸音清，心率76次/分鐘，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，腹軟，全腹無(wú)壓痛，反跳痛陰性，未捫及包塊，腸鳴音約4次/分鐘。腹部CT：胰腺體尾部占位性病變，建議增強(qiáng)CT檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞4.33×109/L，血紅蛋白124 g/L，血小板89×109/L，膽紅素8.5 μmol/L，直接膽紅素 5 μmol/l，總蛋白 51 g/L，白蛋白 33 g/L。腫瘤標(biāo)志物：甲胎蛋白（alpha-fetal protein，AFP）3.6 ng/ml，癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）1.34 ng/ml，糖類抗原 19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）16.34 U/ml，糖類抗原 125（carbohydrate antigen 125，CA125）40.76 U/ml，糖類抗原72-4（carbohydrate antigen 72-4，CA72-4）0.87 U/ml。腹部B超：胰腺體尾部見(jiàn)5.5 cm×5.5 cm低回聲包塊，界清，形態(tài)規(guī)則，向外突起，周圍有血流包繞，主胰管未見(jiàn)擴(kuò)張。腹部增強(qiáng)CT：胰腺體尾部低密度病灶伴周圍鈣化，動(dòng)脈期不均勻輕度強(qiáng)化，靜脈期及延遲期病灶和包膜明顯強(qiáng)化，脾動(dòng)脈受壓移位（圖1），胃大彎及脾臟周圍廣泛側(cè)支循環(huán)形成。積極術(shù)前準(zhǔn)備，經(jīng)多學(xué)科協(xié)作討論后，在全身麻醉下行胰腺體尾部+脾臟切除術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后病理：（胰腺體尾部）實(shí)性假乳頭狀瘤侵犯胰腺組織，伴神經(jīng)侵犯并血管內(nèi)瘤栓形成，胰腺斷端未見(jiàn)腫瘤組織，周圍淋巴結(jié)2枚未見(jiàn)轉(zhuǎn)移，光鏡下腫瘤細(xì)胞呈實(shí)性假乳頭狀（圖2）。免疫組化：α-1抗胰蛋白酶（alpha1-anti-trypsin，AAT）（+），波形蛋白（vimentin，Vim）（+），β-聯(lián)蛋白（β-catenin）核（+），突觸素（synapsin，Syn）弱（+），細(xì)胞角蛋白7（cytokeratin 7，CK7）（-），嗜鉻粒蛋白顆 A（chromogranin，CgA）（-），CD10弱（+）。術(shù)后血小板升高，經(jīng)對(duì)癥治療后患者順利出院。術(shù)后1個(gè)月，局部施行總劑量50 Gy放療，定期復(fù)查。術(shù)后40個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT示：肝臟多發(fā)低密度囊實(shí)性病灶，考慮SPTP肝臟轉(zhuǎn)移（圖3）。于2019年10月再次在全身麻醉下行肝臟轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)，共切除轉(zhuǎn)移瘤8枚。術(shù)后病理檢查：（肝臟）SPTP多發(fā)轉(zhuǎn)移。此后予以肝動(dòng)脈栓塞化療4次（氟尿嘧啶1 g+洛鉑50 mg灌注，罌粟乙碘油20 ml栓塞1次；吡柔比星30 mg+洛鉑25 mg灌注，吡柔比星10 mg+洛鉑25 mg+罌粟乙碘油20 ml栓塞3次），隨訪至今，無(wú)瘤生存。

圖1 SPTP肝臟轉(zhuǎn)移患者的腹部增強(qiáng)CT圖像

圖2 SPTP肝臟轉(zhuǎn)移患者的術(shù)后病理圖片（蘇木精-伊紅染色，×100）

圖3 SPTP肝臟轉(zhuǎn)移患者的術(shù)后CT圖像

2 討論

SPTP的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，主流觀點(diǎn)認(rèn)為其發(fā)病與WNT信號(hào)通路中β-catenin基因突變有關(guān)，聯(lián)蛋白β1（catenin beta 1，CTNNB1）3 號(hào)外顯子發(fā)生突變導(dǎo)致β-catenin磷酸化發(fā)生障礙，使其堆積在細(xì)胞核內(nèi)與T細(xì)胞轉(zhuǎn)錄因子結(jié)合形成復(fù)合物，促使癌基因活化，導(dǎo)致該病發(fā)生[3]。

SPTP缺乏特異性癥狀，多數(shù)由體檢發(fā)現(xiàn)或以腹部包塊就診，于成人胰腺體尾部多見(jiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查腫瘤標(biāo)志物無(wú)明顯異常。CT是SPTP的主要術(shù)前診斷方法，“浮云征”可在囊性為主或囊實(shí)性比例相近的患者中出現(xiàn)[4]，蛋殼狀鈣化是SPTP的典型表現(xiàn)，增強(qiáng)掃描實(shí)性成分及包膜發(fā)生強(qiáng)化。腫瘤包膜局灶不完整及邊緣分葉狀提示惡性征象，更易發(fā)生局部浸潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[5]。MRI鑒別SPTP瘤內(nèi)出血、囊變及與周圍組織的毗鄰關(guān)系優(yōu)于CT。

SPTP的診斷金標(biāo)準(zhǔn)仍是病理檢查，鏡下見(jiàn)均勻、單一腫瘤細(xì)胞圍繞血管軸心構(gòu)成“假乳頭結(jié)構(gòu)”[6]。SPTP的免疫組化呈多元化表達(dá)，可見(jiàn)AAT、Vim、β-catenin、Syn、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）、CD10、CD56等，若Vim、β-catenin核陽(yáng)性則很可能診斷為該病[4]。本例患者AAT（+），Vim（+），β-catenin核（+），Syn弱（+），CD10弱（+），符合SPTP診斷。10%～15%的SPTP患者可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝臟是最常見(jiàn)的靶器官[7]。SPTP肝臟轉(zhuǎn)移可在首次診斷或術(shù)后發(fā)現(xiàn)，影像表現(xiàn)與原發(fā)灶類似，但進(jìn)展相對(duì)緩慢，轉(zhuǎn)移灶多伴囊變，以囊實(shí)性腫塊并假乳頭結(jié)構(gòu)為特點(diǎn)生長(zhǎng)[8]。

手術(shù)是SPTP的首選治療方法，手術(shù)治療后患者的5年總生存率不低于95%[9]，即使發(fā)生局部浸潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)后仍可長(zhǎng)期生存[10]。Yepuri等[11]研究發(fā)現(xiàn)，約2%的SPTP患者根治術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，胰腺實(shí)質(zhì)、血管、神經(jīng)侵犯可能是影響預(yù)后的因素，即便沒(méi)有以上征象，腫瘤也可表現(xiàn)為惡性。因此，預(yù)測(cè)SPTP的不良預(yù)后仍具挑戰(zhàn)，對(duì)于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高的患者建議定期隨訪。手術(shù)后預(yù)防性局部放療是否有助于減少局部復(fù)發(fā)尚無(wú)依據(jù)，本例患者放療后未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。肝臟是SPTP發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)靶器官，轉(zhuǎn)移灶可與胰腺病灶同時(shí)診斷，也可術(shù)后復(fù)發(fā)，積極切除肝臟轉(zhuǎn)移灶可使患者獲得理想預(yù)后[12-13]。此外，輔助放療、化療或灌注化療可使部分患者獲益。本例患者原發(fā)灶及肝臟轉(zhuǎn)移灶的診斷均符合上述病理研究及影像學(xué)特征，患者首次術(shù)后病理檢查確診為SPTP，定期復(fù)查，3年后發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移，再次進(jìn)行外科干預(yù)，此后予以經(jīng)驗(yàn)性輔助治療，截至目前無(wú)瘤生存，預(yù)后良好。

綜上所述，SPTP是一種低度惡性腫瘤，肝臟是其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的最常見(jiàn)部位，手術(shù)治療是第一選擇，此外局部放療、常規(guī)化療或灌注化療可使患者獲益。