CT和MRI對肝癌經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞化療術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)病灶的評估價值

周華，徐志賓，王健

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科，河南 洛陽 471000

肝癌患者發(fā)病率顯示為逐年上升趨勢，病死率居各種腫瘤第三位，僅次于胃癌及肺癌[1]。肝癌早期多無明顯癥狀，中晚期才會出現(xiàn)明顯癥狀，導(dǎo)致患者錯過了最佳的手術(shù)時機(jī)，患者需要接受介入治療，經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞化療（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是臨床應(yīng)用廣泛的肝癌介入治療方式，但術(shù)后較易復(fù)發(fā)，患者術(shù)后需要定期進(jìn)行復(fù)查，及時確定有無復(fù)發(fā)病灶，并進(jìn)行后續(xù)治療，提高治療療效[2-3]。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是TACE重要的療效評估方式，但其檢查費(fèi)用較高且有創(chuàng)的特點使其臨床應(yīng)用受到限制，因此需要尋找其他合適的影像學(xué)檢查方式[4]。隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，CT、MRI已被逐漸應(yīng)用于腫瘤的療效評估中，且凸顯出檢查優(yōu)勢[5-6]。本研究探討CT和MRI對肝癌TACE術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)病灶的評估價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2020年6月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的肝癌TACE患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）》[7]中肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理學(xué)檢查證實為肝癌；②行TACE治療；③符合DSA、CT、MRI檢查適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎功能障礙；②存在凝血功能障礙或近期消化道出血史；③合并其他惡性腫瘤；④意識或精神異常不能配合研究或影像學(xué)檢查。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入93例肝癌TACE患者，其中男53例，女40例；年齡35～68歲，平均（50.63±8.29）歲；病程1～8年，平均（5.23±1.65）年；美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）體力狀況（performance status，PS）評分為0～2分，平均（1.32±0.31）分；Child-Pugh分級：A級53例，B級40例；合并癥：乙型肝炎40例，丙型肝炎8例，肝硬化45例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意。

1.2 檢查方法

1.2.1 DSA檢查采用德國西門子Artis Zeego Ⅲ型血管造影機(jī)，患者取平臥位，經(jīng)一側(cè)股動脈穿刺插管，依次對肝總動脈、肝固有動脈、肝左右動脈進(jìn)行造影檢查，確定是否存在腫瘤病灶，若未發(fā)現(xiàn)病灶染色，但其他影像檢查、實驗室指標(biāo)檢查顯示病灶復(fù)發(fā)或殘留，則需要檢查肝外動脈如肋間動脈、胃左動脈及腸系膜上動脈，確定病灶是否復(fù)發(fā)。采集靜脈期、動脈期及實質(zhì)期圖像，造影劑選擇碘普羅胺（濃度300 mg/ml），注入速度選擇4～6 ml/s，將DSA檢查結(jié)果作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 CT檢查采用日本東芝公司Aquilion ONE 320排螺旋CT掃描機(jī)進(jìn)行檢查，掃描參數(shù)：層厚6 mm，管電壓130 kV，螺距1.2 mm，準(zhǔn)直0.6～1.2 mm，管電流180 mA，層距8 mm。將1.5 ml/kg碘克沙醇對比劑以2.5～3.0 ml/s速度應(yīng)用高壓注射器注入肘靜脈。依次掃查上腹區(qū)膈頂至腎臟上極，需在造影劑注射20～30 s、60～70s以及120 s時分別行動脈期、門脈期、延遲期掃描，以腫瘤直徑最大層面為標(biāo)準(zhǔn)勾畫感興趣區(qū)，感興趣區(qū)位于顯著強(qiáng)化區(qū)，測定病灶附近肝實質(zhì)，并計算CT值。

1.2.3 MRI檢查采用德國西門子公司Skyra 3.0T超導(dǎo)MRI掃描儀，應(yīng)用8通道體部相控陣線圈，患者檢查時在檢查人員幫助下進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，以仰臥位頭先進(jìn)方式進(jìn)行掃描，主要行橫斷面與冠狀面掃描，將濃度為0.2 mmol/kg對比劑釓噴酸葡胺以2 ml/s的速率注入患者體內(nèi)。T1加權(quán)成像（T1 weighted imaging，T1WI）掃描重復(fù)時間 110 ms，回波時間2.4 ms；T2WI掃描重復(fù)時間4.8 ms，回波時間2.3 ms；T1WI、T2WI掃描層厚6 mm，視野260 mm×350 mm，帶寬380 Hz，矩陣348×512，層間距7.8 mm。在對比劑注射20、40、60 s時依次進(jìn)行動脈早期、晚期及門靜脈期增強(qiáng)掃描，掃描盡量覆蓋雙腎下極與肝臟膈頂。

1.3 病灶殘留或復(fù)發(fā)評估

所有患者均在TACE術(shù)后3～6個月進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查時需要進(jìn)行DSA、CT及MRI檢查。病灶殘留或復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn)：DSA檢查病灶殘留或復(fù)發(fā)表現(xiàn)為腫瘤血管、動靜脈瘺有染色現(xiàn)象；CT檢查病灶殘留或復(fù)發(fā)表現(xiàn)為門靜脈期低密度，動脈期可見顯著強(qiáng)化，CT值超過10 HU；MRI檢查病灶殘留或復(fù)發(fā)表現(xiàn)為動態(tài)增強(qiáng)早期可見顯著強(qiáng)化。記錄患者病灶殘留或復(fù)發(fā)情況，記錄殘留或復(fù)發(fā)病灶的最大長徑和最小短徑。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計算曲線下面積（area under the curve，AUC），評估CT、MRI對肝癌TACE患者術(shù)后病灶殘留或復(fù)發(fā)的預(yù)測價值；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn)

肝癌患者TACE治療的效果顯著，TACE術(shù)后3～6個月復(fù)查DSA可見病灶殘留或復(fù)發(fā)，CT掃描顯示TACE術(shù)后增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化，顯示為低密度影；MRI病灶可見碘油沉積缺損位置雙期掃描不同程度強(qiáng)化。（圖1）

圖1 TACE術(shù)后 3～ 6個月復(fù)查影像圖

2.2 CT與MRI對肝癌患者TACE術(shù)后病灶殘留或復(fù)發(fā)的預(yù)測價值

DSA檢查顯示93例患者共119個病灶中，病灶殘留或復(fù)發(fā)98個，無殘留或復(fù)發(fā)21個。MRI檢查、CT+MRI檢查診斷肝癌患者TACE術(shù)后病灶殘留或復(fù)發(fā)的靈敏度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測值均高于CT檢查，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但MRI與CT+MRI檢查診斷肝癌患者TACE術(shù)后病灶殘留或復(fù)發(fā)的靈敏度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），且CT、MRI單獨(dú)及聯(lián)合檢查診斷肝癌患者TACE術(shù)后病灶殘留或復(fù)發(fā)的特異度和陽性預(yù)測值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表1、表2）

表1 CT、MRI單獨(dú)及聯(lián)合檢查診斷肝癌患者TACE術(shù)后病灶殘留或復(fù)發(fā)的結(jié)果與DSA檢查結(jié)果的對照

表2 CT、MRI單獨(dú)及聯(lián)合檢測對肝癌患者TACE術(shù)后病灶殘留或復(fù)發(fā)的診斷價值

2.3 CT、MRI單獨(dú)及聯(lián)合檢查對肝癌患者TACE術(shù)后病灶殘留或復(fù)發(fā)具體情況的診斷價值

CT、MRI單獨(dú)及聯(lián)合檢查診斷肝癌患者TACE術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)病灶門靜脈癌栓的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。MRI、CT+MRI檢查診斷肝癌患者TACE術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)病灶包膜的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均高于CT檢查，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但MRI檢查與CT+MRI檢查診斷肝癌患者TACE術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)病灶包膜的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。MRI、CT+MRI檢查診斷肝癌患者TACE術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)病灶直徑≤5 cm的特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值均高于CT檢查，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但MRI檢查與CT+MRI檢查診斷肝癌患者TACE術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)病灶直徑≤5 cm的特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），且CT、MRI單獨(dú)及聯(lián)合檢查診斷肝癌患者TACE術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)病灶直徑≤5 cm的靈敏度、陰性預(yù)測值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 CT、MRI單獨(dú)及聯(lián)合檢查對肝癌患者TACE術(shù)后病灶殘留或復(fù)發(fā)具體情況的診斷價值（ n=98）

2.4 CT、MRI單獨(dú)檢查診斷肝癌患者TACE術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)病灶最大長徑及最小短徑的比較

MRI檢查診斷肝癌患者TACE術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)病灶的最大長徑明顯長于CT檢查，病灶最小短徑明顯短于CT檢查，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表4）

表4 CT、MRI單獨(dú)檢查診斷肝癌患者TACE術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)病灶最大長徑及最小短徑的比較（cm，±s）

表4 CT、MRI單獨(dú)檢查診斷肝癌患者TACE術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)病灶最大長徑及最小短徑的比較（cm，±s）

檢查方法CT MRI t值P值3.13±0.25 3.65±0.22 14.458＜0.01 1.54±0.21 1.03±0.29 10.783＜0.01病灶最大長徑 病灶最小短徑

3 討論

TACE主要通過閉塞腫瘤血液供應(yīng)靶動脈來抑制腫瘤病灶生長，改善預(yù)后，中晚期肝癌患者接受TACE治療后1年生存率可以達(dá)到85%[8]。雖然TACE可以有效抑制腫瘤生長，但肝臟腫瘤病灶血供來源多的特點使TACE的治療療效不佳，難以使病灶完全滅活[9]。因此，TACE介入治療后準(zhǔn)確評估療效，及時發(fā)現(xiàn)病灶殘留或復(fù)發(fā)，對后期進(jìn)行針對性治療意義重大。目前，TACE術(shù)后療效評估方法包括超聲、CT、MRI、DSA檢查及甲胎蛋白水平檢測等，其中超聲檢查容易受檢測人員操作及經(jīng)驗的影響；甲胎蛋白用于療效評估的診斷價值不高；DSA檢查由于是一種有創(chuàng)、重復(fù)性不佳且費(fèi)用高的檢查方法，其臨床應(yīng)用受到限制；CT及MRI是臨床使用廣泛且高效的影像檢查方式，但目前臨床對二者在TACE療效評估中的價值尚未達(dá)成一致[10-11]。

CT經(jīng)由靜脈注入造影劑進(jìn)行動態(tài)掃描，多次肝靜脈期、動脈期以及門靜脈期薄層掃描可以有效顯示病灶營養(yǎng)血管及動靜脈瘺，還可以有效顯示肝臟內(nèi)部碘油沉積情況以及包膜外漏情況，有效提高療效評估的準(zhǔn)確度[12]。本研究以DSA檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)MRI檢查診斷肝癌患者TACE術(shù)后病灶殘留或復(fù)發(fā)的靈敏度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測值均高于CT檢查，表明MRI可以更為全面有效地評估腫瘤病灶，準(zhǔn)確評估術(shù)后病灶復(fù)發(fā)及殘留情況，這可能是因為CT評估TACE術(shù)后病灶情況主要依據(jù)其內(nèi)部碘沉積情況，碘油是TACE術(shù)中常用的栓塞劑，CT檢查時X線不能穿透碘油，掃描顯示為高密度影，因此CT檢查不能顯示碘油沉積位置及內(nèi)部具體情況，而觀察到由病灶栓塞前纖維化、自然壞死或出血所致不均勻碘油沉積部位并不能準(zhǔn)確評估病灶殘留或復(fù)發(fā)；MRI掃描不會受到碘油沉積影響，其掃描流空效應(yīng)及多參數(shù)成像特點可以有效提高診斷準(zhǔn)確度[13-14]。病理檢查顯示肝癌患者TACE術(shù)后栓塞腫瘤附近會出現(xiàn)防御性包膜，其在一定程度上可以抑制腫瘤生長、侵襲及側(cè)支循環(huán)形成，因此包膜形成與臨床療效密切相關(guān)[15]。MRI、CT+MRI檢查診斷肝癌患者TACE術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)病灶包膜的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均高于CT檢查，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明MRI在病灶包膜的評估上優(yōu)勢更為顯著。研究顯示，MRI能夠多參數(shù)、多方位掃描，對于軟組織的診斷靈敏度較高，可以清晰顯示肝臟內(nèi)部組織、膽管及血管結(jié)構(gòu)，因此可以清晰地顯示包膜結(jié)構(gòu)，而CT檢查因為不能清晰顯示病灶組織結(jié)構(gòu)，掃描較易出現(xiàn)偽影，影響對病灶包膜的判斷[16]。本研究結(jié)果顯示，MRI、CT+MRI檢查診斷肝癌患者TACE術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)病灶直徑≤5 cm的特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值均高于CT檢查，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明MRI檢查在評估病灶殘留或復(fù)發(fā)小病灶上價值較高。朱風(fēng)葉等[17]研究同樣顯示，MRI檢查可以有效提高直徑＜5 cm病灶的檢出率，而CT檢查則可以提高直徑＞5 cm病灶的檢出率，這是因為病灶＞5 cm時，病灶血供豐富，因此CT診斷準(zhǔn)確度較高，而病灶小時血供相對較弱，增強(qiáng)掃描時動脈期強(qiáng)化不明顯；MRI因其成像速度慢及場強(qiáng)特點會對小病灶相對敏感，因此對于小病灶的診斷準(zhǔn)確度較高。本研究結(jié)果顯示，MRI檢查診斷肝癌患者TACE術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)病灶的最大長徑明顯長于CT檢查，病灶最小短徑明顯短于CT檢查，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），進(jìn)一步表明MRI的診斷價值較高，可以準(zhǔn)確評估腫瘤包膜及小病灶情況。

綜上所述，與CT檢查相比，MRI檢查對肝癌患者TACE術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)病灶的診斷價值較高，可以清晰顯示病灶包膜及小病灶情況，是一種可靠的肝癌TACE術(shù)后療效評估方式。