針對性干預(yù)對肺癌手術(shù)患者術(shù)后肺功能及應(yīng)激反應(yīng)的影響

張繁，朱玉芬，毛冰佳，楊園園

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，鄭州 450000

肺癌為呼吸系統(tǒng)常見的惡性腫瘤[1]。肺癌早期時多無典型表現(xiàn)，隨著病情進(jìn)展可見局部、肺外及全身性表現(xiàn)，發(fā)病率和病死率均較高，可對患者生命安全造成嚴(yán)重危害[2-4]。近年來，中國肺癌發(fā)病率與病死率均呈逐漸升高趨勢[5]。隨著胸腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，胸腔鏡下肺癌手術(shù)已經(jīng)逐漸成為肺癌的主要治療術(shù)式[6-8]。胸腔鏡下肺癌手術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)中出血量少、胸腔無長時間暴露、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。但胸腔鏡下肺癌手術(shù)仍屬于有創(chuàng)性治療，仍可對患者造成一定程度損傷，因此常規(guī)圍手術(shù)期干預(yù)措施已經(jīng)難以滿足手術(shù)治療的需要。肺癌患者的病情個體差異明顯，統(tǒng)一的干預(yù)措施針對性較低，因此有必要根據(jù)患者的具體情況給予針對性干預(yù)，以發(fā)揮更好的保障手術(shù)療效、促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)、減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的作用。本研究探討針對性干預(yù)對肺癌手術(shù)患者術(shù)后肺功能及應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2022年1月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受胸腔鏡下肺癌手術(shù)治療的肺癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015年版）》[9]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理檢查確診為非小細(xì)胞肺癌；②年齡≥18歲；③在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受胸腔鏡肺癌手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胸腔鏡術(shù)中轉(zhuǎn)開胸術(shù)；②術(shù)后即刻轉(zhuǎn)院或術(shù)后未按期復(fù)查；③既往有胸部手術(shù)史；④合并其他惡性腫瘤、胸部感染；⑤手術(shù)時處于感染性疾病急性期、心腦血管疾病急性期、重大外傷骨傷急性期；⑥合并心、肝、腎等重要臟器功能不全或器質(zhì)性病變；⑦合并凝血功能、免疫功能異常；⑧合并精神疾病、認(rèn)知功能障礙。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入98例肺癌患者，將2019年1月至2020年5月采用圍手術(shù)期常規(guī)干預(yù)的49例患者作為常規(guī)組，2020年6月至2022年1月采用圍手術(shù)期針對性干預(yù)的49例患者作為觀察組。常規(guī)組中，男27例，女22例；年齡46～73歲，平均（65.36±5.02）歲；病理分型：腺癌38例，鱗狀細(xì)胞癌11例；病理分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期19例，Ⅲa期8例；病灶位置：左肺23例，右肺26例；吸煙史27例。觀察組中，男28例，女21例；年齡46～76歲，平均（66.03±5.17）歲；病理分型：腺癌37例，鱗狀細(xì)胞癌12例；病理分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期21例，Ⅲa期9例；病灶位置：左肺24例，右肺25例；吸煙史26例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意。

1.2 干預(yù)方法

常規(guī)組采用圍手術(shù)期常規(guī)干預(yù)，包括常規(guī)術(shù)前宣教、術(shù)前檢查；術(shù)后生命體征監(jiān)測，常規(guī)鎮(zhèn)痛、抗感染、對癥干預(yù)等；常規(guī)出院宣教，包括復(fù)查時間、院外注意事項、院外用藥方法等。

觀察組給予圍手術(shù)期針對性干預(yù)。①術(shù)前宣教：在常規(guī)宣教的基礎(chǔ)上了解患者個性化信息，包括相關(guān)疾病或癥狀史、家族相關(guān)疾病或癥狀史、不良生活習(xí)慣、不良飲食結(jié)構(gòu)、個人愛好、民族習(xí)慣等；給予心理狀態(tài)、血栓形成風(fēng)險、睡眠質(zhì)量、營養(yǎng)狀態(tài)等評估。②制訂針對性干預(yù)措施：針對患者各項評估結(jié)果及個性制訂干預(yù)措施，存在相關(guān)風(fēng)險的患者給予術(shù)前、術(shù)后專項干預(yù)，包括作息時間調(diào)整、營養(yǎng)支持及體位改變、踝泵、抗凝等干預(yù)；針對患者存在的不良生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣給予規(guī)范化調(diào)整；心理狀態(tài)干預(yù)措施與心理醫(yī)師協(xié)商制訂。③術(shù)前訓(xùn)練：根據(jù)患者理解能力給予呼吸、術(shù)后咳嗽、術(shù)后排痰方法指導(dǎo)與示范，檢查患者是否確實掌握；非慣用手側(cè)上肢訓(xùn)練，在患者可耐受的前提下開展抗阻練習(xí)。④術(shù)后飲食與活動干預(yù)：根據(jù)患者的具體情況結(jié)合患者病情、手術(shù)情況、個人愛好幫助患者制訂術(shù)后飲食方案與運(yùn)動方案。⑤重點(diǎn)觀察：對于術(shù)前評估存在相關(guān)風(fēng)險的患者，于術(shù)后給予重點(diǎn)觀察與干預(yù)。⑥出院宣教：在常規(guī)宣教的基礎(chǔ)上，向患者說明其存在的風(fēng)險以及院外自我應(yīng)對方法。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程指標(biāo)：咳嗽持續(xù)時間、痰液黏稠消失時間、排痰困難消失時間、肺部啰音消失時間、住院時間。②術(shù)前及術(shù)后3天，檢測兩組患者炎性反應(yīng)指標(biāo)[C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）]水平和應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)[皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、生長激素（growth hormone，GH）、促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）、前列腺素E（2prostaglandin E2，PGE2）]水平。抽取兩組患者靜脈血，使用離心機(jī)按3000 r/min處理10 min，取得血清采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測以上指標(biāo)。③出院前統(tǒng)計兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。④術(shù)前及術(shù)后1個月，采用無創(chuàng)式肺功能分析儀檢測兩組患者肺功能指標(biāo)[第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比（forced expiratory volume in the first second as a percentage of predicted value，F(xiàn)EV1%pred）、用力肺活量占預(yù)計值百分比（forced vital capacity as a percentage of predicted value，F(xiàn)VC%pred）、最大通氣量占預(yù)計值百分比（maximal voluntary ventilation as a percentage of predicted value，MVV%pred）]及活動耐力指標(biāo)[6分鐘步行試驗（6 minute walk test，6MWT）]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程指標(biāo)的比較

觀察組患者術(shù)后咳嗽持續(xù)時間、痰液黏稠消失時間、排痰困難消失時間、肺部啰音消失時間、住院時間均明顯短于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程指標(biāo)的比較

2.2 炎性反應(yīng)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者血清CRP、PCT、IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3天，兩組患者血清CRP、PCT、IL-6水平均高于本組術(shù)前，但觀察組患者血清CRP、PCT、IL-6水平均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者炎性反應(yīng)指標(biāo)的比較

2.3 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者血清Cor、GH、ACTH、PGE2水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3天，兩組患者血清Cor、GH、PGE2水平均高于本組術(shù)前，常規(guī)組患者血清ACTH水平高于本組術(shù)前，但觀察組患者血清Cor、GH、PGE2水平均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為4.08%（2/49），低于常規(guī)組的16.33%（8/49），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.009，P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況[ n（%）]

2.5 肺功能與活動耐力指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者FEV1%pred、FVC%pred、MVV%pred、6MWT比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1個月，兩組患者FEV1%pred、FVC%pred、MVV%pred、6MWT均低于本組術(shù)前，但觀察組患者 FEV1%pred、FVC%pred、MVV%pred、6MWT均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表5）

表5 手術(shù)前后兩組患者肺功能與活動耐力指標(biāo)的比較

3 討論

肺癌是指支氣管源性癌，主要包括鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、小細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌等類型[10-12]。肺癌主要起源于支氣管的黏膜上皮組織，較少起源于支氣管腺體、肺泡上皮細(xì)胞[13-14]。一直以來，肺癌較高的發(fā)病率與病死率均為世界性重要課題[15-16]。隨著胸腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，目前胸腔鏡下已可完成絕大多數(shù)的肺癌手術(shù)治療。胸腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)術(shù)式，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)較快。同時胸腔鏡下手術(shù)無需開胸，具有微創(chuàng)、無胸腔長時間暴露、對腫瘤病灶周圍組織器官影響較少、手術(shù)安全性更高、不易誘發(fā)嚴(yán)重的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)。因此胸腔鏡下肺癌手術(shù)已經(jīng)在臨床上得到廣泛應(yīng)用。但胸腔鏡下肺癌手術(shù)仍屬于有創(chuàng)性治療方式，手術(shù)切除腫瘤后仍可對周圍組織造成一定損傷。加之惡性腫瘤患者自身免疫功能下降，手術(shù)損傷后易發(fā)生相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥[17-18]。肺癌患者的個體差異較大，圍手術(shù)期常規(guī)干預(yù)難以滿足臨床要求[19]。因此提高胸腔鏡肺癌手術(shù)圍手術(shù)期干預(yù)的針對性，有利于保障手術(shù)療效、促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)、減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步提升手術(shù)安全性。

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院總結(jié)以往臨床工作經(jīng)驗，根據(jù)肺癌患者的主要特點(diǎn)，制訂出一套針對性干預(yù)措施。于肺癌患者入院后開展常規(guī)宣教的同時，對患者開展個性化情況調(diào)查，全面了解患者的個性化需求及患者存在的相關(guān)臨床風(fēng)險。根據(jù)患者的具體情況制訂后續(xù)干預(yù)措施，能夠有效提高術(shù)前、術(shù)后干預(yù)措施的針對性與合理性，提升臨床干預(yù)的工作效率。根據(jù)患者理解程度開展術(shù)前訓(xùn)練講解、示范，能夠提高患者的掌握水平，從而更好地保障術(shù)前訓(xùn)練效果，能夠在術(shù)前將患者的心肺功能、基礎(chǔ)健康水平、免疫功能、營養(yǎng)狀態(tài)、靜脈狀態(tài)等調(diào)整至最佳水平迎接手術(shù)，為各項手術(shù)操作的順利開展提供必要保障。術(shù)后根據(jù)患者的具體情況結(jié)合患者個人愛好，幫助患者制訂飲食、運(yùn)動方案，能夠提升患者的接受度，易于長期堅持，為改善患者預(yù)后提供良好基礎(chǔ)。根據(jù)患者存在的相關(guān)風(fēng)險于術(shù)后給予重點(diǎn)觀察，可有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。在常規(guī)宣教的基礎(chǔ)上，向患者說明其存在的個性化情況以及應(yīng)對方式，能夠有效提升患者院外自我管理的針對性。本研究結(jié)果表明，觀察組患者術(shù)后各項癥狀恢復(fù)時間與住院時間均明顯短于常規(guī)組；提示針對性干預(yù)能夠促進(jìn)胸腔鏡肺癌手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)，這與患者通過術(shù)前訓(xùn)練將身體狀態(tài)與營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能等調(diào)整至最佳狀態(tài)相關(guān)。蘇麗麗和陳霞[20]研究認(rèn)為，術(shù)前強(qiáng)化肺康復(fù)訓(xùn)練能夠降低老年肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。這一研究結(jié)果與本研究結(jié)果可相互印證。本研究中，術(shù)后3天，兩組患者血清CRP、PCT、IL-6水平均升高，但觀察組患者血清CRP、PCT、IL-6水平均低于常規(guī)組；提示術(shù)后全部患者均出現(xiàn)不同程度的炎性反應(yīng)，炎性反應(yīng)為正常組織損傷后的一項應(yīng)激反應(yīng)，而應(yīng)用針對性干預(yù)后患者炎性反應(yīng)程度輕于常規(guī)組，說明針對性干預(yù)措施能夠減輕肺癌患者術(shù)后炎性反應(yīng)程度。術(shù)后3天，兩組患者血清Cor、GH、PGE2水平均升高，且常規(guī)組患者ACTH也升高，但觀察組患者ACTH未升高，觀察組患者血清Cor、GH、PGE2水平均低于常規(guī)組；提示針對性干預(yù)措施能夠有效減輕胸腔鏡肺癌手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度，促進(jìn)患者術(shù)后盡早恢復(fù)。術(shù)后1個月，觀察組患者的肺功能與活動耐力指標(biāo)均優(yōu)于常規(guī)組；提示針對性干預(yù)通過促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)、減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度以及提升患者院外自我管理水平等方式，有效減輕了手術(shù)對患者肺功能與活動耐力的損傷程度，對于提升患者預(yù)后生活質(zhì)量具有積極作用。綜上所述，針對性干預(yù)能夠促進(jìn)肺癌手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)，降低肺癌患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度，進(jìn)一步改善患者肺功能，增強(qiáng)活動耐力。本研究尚未涉及針對性干預(yù)對肺癌手術(shù)患者圍手術(shù)期心理狀態(tài)與免疫功能具體指標(biāo)的數(shù)據(jù)分析，有待于進(jìn)一步研究明確。