目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理對重癥顱腦損傷術(shù)后感染及預(yù)后的影響

楊淑燕，曹敏芝

1.江西省瑞州醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，江西高安 330800；2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江西南昌 330000

重癥顱腦損傷是一種以車禍、高處墜落、鈍器損傷、暴力外傷等因素誘發(fā)的常見神經(jīng)外科疾病，疾病進(jìn)展快、致殘致死率高，臨床主要通過手術(shù)方式進(jìn)行干預(yù)，但手術(shù)中，機(jī)體在機(jī)械性損傷、神經(jīng)功能障礙、機(jī)體抵抗力降低等因素的影響下，極易發(fā)生感染，嚴(yán)重者可危及生命[1-2]。因此，對重癥顱腦損傷術(shù)后感染，予以有效的預(yù)防措施是降低感染風(fēng)險(xiǎn)、穩(wěn)定病情、促進(jìn)康復(fù)的關(guān)鍵[3-4]。常規(guī)護(hù)理通過術(shù)后無菌操作、環(huán)境護(hù)理等方式進(jìn)行干預(yù)，可在一定程度上降低感染率，但由于康復(fù)期較長，此種方式缺乏系統(tǒng)性、針對性，對提升治療效果、改善患者預(yù)后的效果欠佳[5-6]。以預(yù)防術(shù)后感染、改善患者預(yù)后為導(dǎo)向，依據(jù)患者的實(shí)際情況，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)制定的個(gè)體化、具體化、系統(tǒng)化的護(hù)理方案，可提升目標(biāo)的明確性，改善患者預(yù)后[7-8]。但目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理在預(yù)防重癥顱腦損傷術(shù)后感染、提升患者預(yù)后的相關(guān)研究較少，且其能否有效改善患者神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)功能，有效預(yù)防感染，提升治療效果及生活質(zhì)量仍未見系統(tǒng)性報(bào)道。鑒于此，本研究擬討論目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理對重癥顱腦損傷術(shù)后感染及預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年12 月至2021 年12 月江西省瑞州醫(yī)院收治的98 例重癥顱腦損傷手術(shù)患者為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組各49 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查確診為重度顱腦損傷；②年齡≥18 歲；③入院前均無感染性疾?。虎馨l(fā)病至入院<24h；⑤格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分3～12 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。虎诟文I功能不全；③心腦血管疾?。虎苣δ苷系K；⑤免疫性疾?。虎藿诟腥臼?。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究征得江西省瑞州醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號：RZ2022018010），患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

對照組患者給予常規(guī)護(hù)理。術(shù)后干預(yù)過程中嚴(yán)格遵循無菌操作，密切關(guān)注患者病情，對病房環(huán)境進(jìn)行嚴(yán)格把控，并針對術(shù)后高發(fā)感染，如肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染采取積極的抗感染措施。

觀察組患者給予目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理，具體如下。①成立護(hù)理小組：小組成員由主治醫(yī)生、護(hù)士長各1 名及責(zé)任護(hù)士3 名組成。小組成立后，由護(hù)士長組織小組成員進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)，并以頭腦風(fēng)暴的形式，討論重癥顱腦損傷術(shù)后感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及患者實(shí)際情況，為患者制定以目標(biāo)為導(dǎo)向的護(hù)理方案，并明確相關(guān)護(hù)理目標(biāo)。②設(shè)定干預(yù)目標(biāo)：依據(jù)重癥顱腦損傷患者實(shí)際情況，制定具體的針對性護(hù)理方案，以預(yù)防術(shù)后肺部感染、胃腸道感染、泌尿系統(tǒng)感染、壓瘡等發(fā)生，提升機(jī)體功能及患者預(yù)后。③目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理：a.預(yù)防肺部感染：降低肺部感染是本次護(hù)理的重要目標(biāo)，責(zé)任護(hù)士通過查閱護(hù)理目標(biāo)清單以明確本目標(biāo)的重要性并進(jìn)行相關(guān)干預(yù)，重癥顱腦損傷手術(shù)患者氣管切開后，呼吸道在菌塵影響下，易誘發(fā)肺部感染，可通過碳酸氫鈉溶液或生理鹽水予以口腔護(hù)理，對深度昏迷患者予以口腔分泌物吸凈處理；通過乙醇紗布或滅菌生理鹽水對氣管套管口進(jìn)行覆蓋；機(jī)械治療及吸痰操作時(shí)，嚴(yán)格遵循無菌操作，并縮短吸痰管插入深度，減少細(xì)菌對深部氣管的影響；密切關(guān)注患者霧化治療時(shí)的呼吸狀態(tài)，定時(shí)清理患者口鼻內(nèi)分泌物；輔助患者翻身，盡可能保持側(cè)臥位，定時(shí)對環(huán)境、衣物及床單等進(jìn)行消毒；b.預(yù)防胃腸道感染：在依據(jù)重癥顱腦損傷患者喜好及飲食習(xí)慣的前提下，為患者制定清淡飲食方案，對鼻飼患者予以蛋白膳食、要素飲食、勻漿膳食或其他混合飲食，控制飲食溫度在38～40℃，每次管飼后對管道進(jìn)行溫水沖洗，鼻飼期間，膳食均現(xiàn)配現(xiàn)用，時(shí)間不可超出24h，防止變質(zhì)，每天更換輸液袋及輸液管；c.預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染：詳細(xì)記錄患者每日攝入液體量，提升尿液的排出量，進(jìn)而增加對尿道的沖洗頻率；鼓勵(lì)并輔助患者間歇排尿，刺激膀胱，改善生理收縮功能；以2～3 次/d 的頻率為患者清潔會(huì)陰，定時(shí)更換集尿袋及導(dǎo)尿管；d.預(yù)防壓瘡：密切關(guān)注患者受壓部位皮膚，以3～4 次/d 的頻率輔助患者翻身，擦拭、按摩受壓皮膚，保持清潔，促進(jìn)血液循環(huán)，定期更換柔軟床單及衣物，避免刺激皮膚；e.運(yùn)動(dòng)干預(yù)：待患者意識清醒，可依據(jù)患者喜好為患者播放音樂，刺激神經(jīng)功能。此外，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者進(jìn)行上肢拉伸、臥推，下肢抬起、蹬腿訓(xùn)練，鍛煉肌肉功能，依據(jù)患者的恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行抓、握、牽拉等手部精細(xì)功能訓(xùn)練和身體平衡訓(xùn)練等。兩組患者均連續(xù)干預(yù)30d。

1.3 觀察指標(biāo)

①運(yùn)動(dòng)及神經(jīng)功能：干預(yù)前及干預(yù)后30d，采用Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表（Fugl-Meyer motor function assessment，F(xiàn)MA）及美國國立衛(wèi)生院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評估患者的運(yùn)動(dòng)及神經(jīng)缺損程度，F(xiàn)MA主要對患者上下肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評估，包括33 項(xiàng)上肢評估項(xiàng)目及17 項(xiàng)下肢評估項(xiàng)目，各項(xiàng)目均以0～2 分3 級評分法評估，分值0～100 分。運(yùn)動(dòng)重度障礙<50 分、運(yùn)動(dòng)明顯障礙50～84 分、運(yùn)動(dòng)中度障礙85～95 分、運(yùn)動(dòng)輕度障礙96～99 分、運(yùn)動(dòng)無障礙100 分，得分越高，肢體運(yùn)動(dòng)功能越高[9]；NIHSS 主要對神經(jīng)功能損傷程度進(jìn)行評估，分值0～42 分。重度神經(jīng)損傷21～42 分、中-重度神經(jīng)損傷15～20 分、中度神經(jīng)損傷5～15 分、輕度神經(jīng)損傷1～4 分、正?；驇缀跽?～1 分，得分越高，神經(jīng)缺損越嚴(yán)重[10]。②術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)：主要包括肺部感染、胃腸道感染、泌尿系統(tǒng)感染、顱內(nèi)感染、其他感染。③治療時(shí)間：主要通過通氣時(shí)間及住院時(shí)間評估兩組患者的干預(yù)效果。④生活質(zhì)量：于干預(yù)前及干預(yù)后 30d，采用健康調(diào)查量表 36（36-item short form health survey，SF-36）評估患者的生活質(zhì)量改善情況，量表包含軀體活力、軀體疼痛、情感職能、生理職能、社會(huì)功能、生理功能、精神健康、總體健康等8 個(gè)維度，各維度分值均為0～100 分，得分越高，患者的各生活指標(biāo)改善效果越好[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用獨(dú)立樣本及配對資料t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Z檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)功能比較

干預(yù)前，兩組患者的FMA、NIHSS 評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后30d，兩組患者的FMA 評分均顯著高于本組干預(yù)前，NIHSS 評分均顯著低于本組干預(yù)前（P<0.05），觀察組患者的FMA 評分顯著高于對照組，NIHSS 評分顯著低于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者的神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)功能比較（±s，分）

表2 兩組患者的神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)功能比較（±s，分）

注：與本組干預(yù)前比較，*P<0.05

2.2 兩組患者的術(shù)后感染情況比較

觀察組患者的術(shù)后感染發(fā)生率顯著低于對照組（20.41%vs.42.86%，χ2=5.709，P=0.017），見表3。

表3 兩組患者的術(shù)后感染情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者的治療情況比較

觀察組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對照組（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者的治療情況比較（±s，d）

表4 兩組患者的治療情況比較（±s，d）

2.4 兩組患者的生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組患者的SF-36 各維度評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后30d，兩組患者的 SF-36 各維度評分均顯著高于本組干預(yù)前（P<0.05），且觀察組患者的SF-36 各維度評分均顯著高于對照組（P<0.05），見表5。

表5 兩組患者的生活質(zhì)量比較（±s，分）

表5 兩組患者的生活質(zhì)量比較（±s，分）

注：與本組干預(yù)前比較，*P<0.05

3 討論

機(jī)械通氣是重癥顱腦損傷患者術(shù)后改善呼吸功能的重要方式，可減輕胃腸壓力，但在一定程度上損傷機(jī)體自然防御功能，導(dǎo)致大量病原菌及痰液集聚于管道內(nèi)；此外，外界空氣未經(jīng)過濾直接與呼吸道接觸，造成排痰困難，增加肺部感染，同時(shí)長期的臥床，胃腸道抵抗力減弱等因素也會(huì)導(dǎo)致其他感染發(fā)生，影響患者康復(fù)，目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理主要是依據(jù)患者康復(fù)期間的需求，結(jié)合患者實(shí)際情況制定的針對性個(gè)體化干預(yù)措施，真正做到“以患者為中心”，促進(jìn)患者康復(fù)[12]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組患者的FMA、NIHSS 評分比較無差異，干預(yù)后30d，兩組患者的FMA 評分顯著高于本組干預(yù)前，NIHSS 評分顯著低于本組干預(yù)前，且觀察組患者的FMA 顯著高于對照組，NIHSS 評分顯著低于對照組。與既往研究結(jié)果類似[13]。提示目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理可促進(jìn)重癥顱腦損傷患者神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)功能提升。分析原因在于重癥顱腦損傷患者神經(jīng)功能受損及術(shù)后長時(shí)間臥床，導(dǎo)致機(jī)體功能喪失，影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量，目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理依據(jù)患者的實(shí)際情況，結(jié)合相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)制定改善神經(jīng)功能及運(yùn)動(dòng)功能的護(hù)理目標(biāo)，以目標(biāo)為干預(yù)基礎(chǔ)，為患者制定具體護(hù)理細(xì)節(jié)，在不同階段對患者施以不同的干預(yù)措施，通過輔助患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、刺激患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)等方式，改善患者的神經(jīng)功能缺損程度，刺激肌群，改善肢體運(yùn)動(dòng)功能，改善代償功能[14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的術(shù)后感染發(fā)生率顯著低于對照組，與趙艷庚等[15]研究結(jié)果類似。提示目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理可有效預(yù)防重癥顱腦損傷患者術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析原因：重癥顱腦損傷術(shù)后，患者仍處于應(yīng)激狀態(tài)，多伴隨免疫抑制，免疫力降低，加之機(jī)械通氣、吸痰等相關(guān)因素，患者極易發(fā)生術(shù)后感染，延長治療時(shí)間。因此制定護(hù)理目標(biāo)，進(jìn)行個(gè)體化、針對性的護(hù)理干預(yù)，可確保護(hù)理方案的科學(xué)性、有效性及系統(tǒng)性，基于肺部感染、胃腸道感染等情況的針對性預(yù)防措施，可增加護(hù)理人員感染預(yù)防意識，使得干預(yù)過程有據(jù)可依，提升干預(yù)的合理性，降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)[16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組，與馬玥[17]研究結(jié)果類似，提示目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理可有效改善重癥顱腦損傷患者的治療效果。分析原因：目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理以重癥顱腦損傷患者術(shù)后康復(fù)目標(biāo)為主導(dǎo)、以患者為中心，進(jìn)而制定個(gè)體化護(hù)理干預(yù)，通過刺激神經(jīng)及肌群，改善患者的神經(jīng)功能缺損程度，提升運(yùn)動(dòng)功能，提升機(jī)體免疫力，從而預(yù)防術(shù)后肺感染、胃腸道感染等不良事件的發(fā)生，以此改善治療效果，縮短機(jī)械通氣治療時(shí)間及住院時(shí)間，促進(jìn)機(jī)體功能康復(fù)，完成既定目標(biāo)[18]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后30d，觀察組患者的生活質(zhì)量各指標(biāo)評分顯著高于對照組，提示目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理可促進(jìn)顱腦損傷術(shù)后生活質(zhì)量的有效提升。重癥顱腦損傷患者術(shù)后生理、心理及機(jī)體仍存在一定程度的應(yīng)激反應(yīng)，影響術(shù)后康復(fù)，目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理依據(jù)患者的實(shí)際康復(fù)情況結(jié)合以往疾病的相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以術(shù)后可能伴隨的肺部感染、壓瘡、胃腸道感染等不良風(fēng)險(xiǎn)為預(yù)警條件，通過增加與患者的相處時(shí)間、輔助患者翻身、預(yù)防感染、鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)鍛煉，促進(jìn)患者康復(fù)，提升患者的生活質(zhì)量[19-20]。

綜上所述，目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理可有效改善患者的神經(jīng)功能缺損程度，提升運(yùn)動(dòng)功能，同時(shí)可預(yù)防術(shù)后感染，縮短治療時(shí)間，提升預(yù)后及生活質(zhì)量