側(cè)臥位手術(shù)患者術(shù)中急性壓瘡形成的危險(xiǎn)因素

肖顏，陶廣華

南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院手術(shù)室，江西南昌 330003

壓瘡是局部組織長時(shí)間受壓影響正常的血液循環(huán)，使得受壓處皮膚缺乏營養(yǎng)而失去正常功能，導(dǎo)致受壓處組織紅腫、破損、潰爛，嚴(yán)重時(shí)甚至壞死，對患者健康造成較大威脅[1]。壓瘡多發(fā)生于體質(zhì)虛弱、病情危重需要臥床休養(yǎng)的患者，以骨隆突處最為高發(fā)，另外手術(shù)時(shí)間較長的患者術(shù)中發(fā)生急性壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)也較高，被臨床稱為體位性壓瘡[2-3]。過去認(rèn)為，手術(shù)時(shí)間相對較短，術(shù)中形成壓瘡的可能性較小，導(dǎo)致缺乏預(yù)防壓瘡發(fā)生的意識(shí)，但受完全制動(dòng)、麻醉等多種因素影響，術(shù)中壓瘡的發(fā)生屢見不鮮，應(yīng)引起外科臨床重視。手術(shù)過程中為獲得良好的手術(shù)視野與操作空間，患者常被迫采用側(cè)臥位，側(cè)臥位下身體與手術(shù)臺(tái)接觸面積較小，導(dǎo)致受壓部位易出現(xiàn)壓瘡[4]。壓瘡會(huì)大大增加患者痛苦，影響術(shù)后恢復(fù)，延長住院時(shí)間，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。術(shù)中急性壓瘡的發(fā)生受多種因素影響，臨床若能深入分析相關(guān)因素，并擬定相應(yīng)的干預(yù)措施，可避免或減少側(cè)臥位手術(shù)中壓瘡的發(fā)生[5]。鑒于此，本研究擬探討側(cè)臥位手術(shù)患者術(shù)中急性壓瘡形成的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021 年3 月至2022 年3 月于南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院行側(cè)臥位手術(shù)治療的118 例患者的臨床資料，其中男68 例，女50 例；年齡20～78 歲，平均（48.67±5.82）歲；體質(zhì)量41～85kg，平均（67.09±4.81）kg；文化程度：小學(xué)及以下21例，初中12 例，中專17 例，高中44 例，大專及以上24 例；婚姻狀態(tài)：未婚19 例，已婚84 例，離婚10 例，喪偶5 例；手術(shù)類型：人工股骨頭置換術(shù)21 例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)29 例，泌尿系手術(shù)19 例，痔瘡自動(dòng)套扎術(shù)40 例，肱骨骨折手術(shù)9 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者滿足手術(shù)指征，以側(cè)臥位進(jìn)行手術(shù)；②患者身體素質(zhì)良好，可耐受手術(shù)治療；③術(shù)前皮膚未見破損、壞死等；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有影響皮膚觀察的皮膚??；②存在精神疾病或認(rèn)知功能障礙，無法進(jìn)行正常交流；③伴有惡性病變；④術(shù)前存在凝血功能障礙或自身免疫疾病；⑤心、肝、腎等重要臟器功能不全。本研究經(jīng)南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意（倫理審批號：SYXLL-KY-20210315），患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者均以側(cè)臥位實(shí)施手術(shù)治療，記錄術(shù)中急性壓瘡發(fā)生情況，根據(jù)《2019 EPUAP 快速參考指南：壓力性潰瘍／損傷的預(yù)防和治療》[6]制定判斷標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ期：受壓處皮膚完整，但使用透明玻璃片按壓3s 后，該處皮膚有壓之不褪色的紅斑；Ⅱ期：局部真皮層出現(xiàn)部分缺損，皮膚出現(xiàn)水皰、表淺性潰瘍等表現(xiàn)；Ⅲ期：全皮層缺損，皮下組織可見潰爛或壞死，皮膚脂肪顯露，但未涉及深部組織；Ⅳ期：全皮層缺損，損害深部組織，可達(dá)肌肉或骨骼等組織。根據(jù)是否發(fā)生急性壓瘡將患者分為發(fā)生組與未發(fā)生組，統(tǒng)計(jì)兩組患者的基礎(chǔ)資料，包括性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)中有無施加壓力、合并基礎(chǔ)疾病、術(shù)中有無保護(hù)措施、術(shù)中體溫、術(shù)中失血量、術(shù)中最低血氧飽和度（oxygen saturation，SaO2）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic 回歸分析探討側(cè)臥位手術(shù)患者發(fā)生術(shù)中急性壓瘡的危險(xiǎn)因素。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中急性壓瘡發(fā)生情況

118 例側(cè)臥位手術(shù)患者中，13 例患者發(fā)生術(shù)中急性壓瘡，發(fā)生率11.02%。

2.2 側(cè)臥位手術(shù)患者發(fā)生術(shù)中急性壓瘡的單因素分析

發(fā)生組患者的手術(shù)時(shí)間≥2h、BMI ≥25kg/m2、術(shù)前血紅蛋白<60g/L、術(shù)中無保護(hù)措施、術(shù)中體溫<36 ℃占比均顯著高于未發(fā)生組（P<0.05）；兩組患者的性別、年齡、術(shù)中有無施加壓力、合并基礎(chǔ)疾病、術(shù)中失血量、術(shù)中最低SaO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 側(cè)臥位手術(shù)患者發(fā)生術(shù)中急性壓瘡的單因素分析[n（%）]

2.3 側(cè)臥位手術(shù)患者發(fā)生術(shù)中急性壓瘡的多因素分析

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素賦值后進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析（手術(shù)時(shí)間：0=<2h，1=≥2h；BMI：0=<25kg/m2，1=≥25kg/m2；術(shù)前血紅蛋白：0=≥60g/L，1=<60g/L；術(shù)中有無保護(hù)措施：0=有，1=無；術(shù)中體溫：0=≥36℃，1=<36℃），結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)間≥2h、BMI≥25kg/m2、術(shù)前血紅蛋白<60g/L、術(shù)中無保護(hù)措施、術(shù)中體溫<36℃均是側(cè)臥位手術(shù)患者發(fā)生術(shù)中急性壓瘡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表2。

表2 側(cè)臥位手術(shù)患者發(fā)生術(shù)中急性壓瘡的多因素分析

3 討論

側(cè)臥位是手術(shù)的常用體位之一，如泌尿系手術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等均可用到，側(cè)臥位時(shí)大大減少了身體與床面的接觸面積，使得肩部、髂嵴、膝部、外踝等部位成為受力點(diǎn)，當(dāng)手術(shù)時(shí)間較長時(shí)上述部位受壓嚴(yán)重，易導(dǎo)致壓瘡發(fā)生[7]。手術(shù)過程中為了獲得理想的操作空間及術(shù)野，在麻醉后患者被迫擺放各種體位，側(cè)臥位時(shí)患者受力點(diǎn)主要集中于幾處關(guān)節(jié)點(diǎn)，加之受術(shù)中麻醉影響，增加術(shù)中急性壓瘡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。急性壓瘡的發(fā)生不僅增加患者生理上的痛苦，延長治療時(shí)間，還會(huì)引起不滿情緒，導(dǎo)致發(fā)生醫(yī)療糾紛，影響醫(yī)患關(guān)系[9]。近年來，術(shù)中急性壓瘡的發(fā)生率已成為衡量手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的常用指標(biāo)，可反映手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量，對積極預(yù)防術(shù)中急性壓瘡發(fā)生有重要意義。

術(shù)中急性壓瘡的發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，與多種因素相關(guān)，臨床若能針對高危因素?cái)M定護(hù)理措施，對預(yù)防壓瘡發(fā)生有重要意義[10]。本研究結(jié)果顯示，118 例側(cè)臥位手術(shù)患者中，13例患者發(fā)生術(shù)中急性壓瘡，發(fā)生率11.02%。多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間≥2h、BMI≥25kg/m2、術(shù)前血紅蛋白<60g/L、術(shù)中無保護(hù)措施、術(shù)中體溫<36℃均是側(cè)臥位手術(shù)患者發(fā)生術(shù)中急性壓瘡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。表明側(cè)臥位手術(shù)患者術(shù)中易發(fā)生急性壓瘡，臨床可針對高危因素制定干預(yù)措施，以降低壓瘡發(fā)生率。分析其原因：①手術(shù)時(shí)間與壓瘡發(fā)生存在密切關(guān)系，隨著手術(shù)時(shí)間延長，各受壓點(diǎn)的受壓時(shí)間也隨之增加，術(shù)中無法變更體位，導(dǎo)致壓瘡風(fēng)險(xiǎn)大大升高。研究顯示，局部組織持續(xù)受壓時(shí)間超過2h 便會(huì)出現(xiàn)不可逆損害，受壓組織處于低灌注或缺血狀態(tài)的時(shí)間越長，壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高[11]。② BM I>25kg/m2提示患者超重，超重患者受壓部位承受的壓力也相對更大，且皮下脂肪層也更厚，壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于BMI 小的患者。③術(shù)前血紅蛋白反映患者營養(yǎng)狀況，當(dāng)其水平異常降低時(shí)提示患者存在營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的重要原因[12]。④若手術(shù)過程中予以體位墊、減壓墊等保護(hù)措施，可緩解受壓力，降低壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。⑤當(dāng)患者術(shù)中低體溫時(shí)，身體會(huì)自動(dòng)關(guān)閉外周循環(huán)，減少皮膚受壓區(qū)域血供，導(dǎo)致壓瘡發(fā)生。體溫每升高1℃將增加10%的機(jī)體新陳代謝率與氧氣利用率，可維持受壓區(qū)域血供，降低壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。

為積極預(yù)防側(cè)臥位手術(shù)患者術(shù)中急性壓瘡的發(fā)生，臨床可針對上述危險(xiǎn)因素，制定以下預(yù)防措施：①積極采取預(yù)防措施能夠降低急性壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。臨床需制定相應(yīng)的評估量表，在術(shù)前對患者發(fā)生急性壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，對存在高危因素的患者積極制定預(yù)防措施，從而降低急性壓瘡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。②對手術(shù)室護(hù)理人員展開專業(yè)培訓(xùn)，使其認(rèn)識(shí)到積極預(yù)防壓瘡發(fā)生的重要性，必要時(shí)可納入考核，增強(qiáng)護(hù)理人員責(zé)任心。③對手術(shù)時(shí)間長、超重的患者需予以高度重視，術(shù)前根據(jù)患者體質(zhì)量、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間、營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行綜合評估，可采取體位墊、減壓墊等保護(hù)措施，對受壓部位進(jìn)行嚴(yán)格的消毒、按摩，另外手術(shù)室護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與手術(shù)醫(yī)生、麻醉師的溝通與配合，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間。④手術(shù)中密切觀察患者生命體征變化，在不影響手術(shù)操作的情況下，護(hù)理人員可對受壓部位進(jìn)行適當(dāng)按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)。⑤注意術(shù)中保暖，避免低體溫對患者外周血運(yùn)的影響，保證受壓部位良好的血液供應(yīng)，提前將手術(shù)室溫度調(diào)至22～25℃，對術(shù)中需要輸注液體進(jìn)行加溫處理，非手術(shù)部位盡可能使用保溫毛毯覆蓋或用其他方法包裹，降低熱量散失。術(shù)中及時(shí)清除多余液體，可使用吸水性好的手術(shù)單擦拭多余的殘留液體，盡量保持皮膚干燥，避免消毒液、血液對患者皮膚造成刺激，從而降低術(shù)中急性壓瘡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。徐秀珍等[15]研究顯示，集束化護(hù)理在神經(jīng)外科側(cè)臥位手術(shù)患者體位安置與壓瘡防護(hù)中的應(yīng)用價(jià)值較高，對預(yù)防壓瘡發(fā)生有較好作用，可提高護(hù)理滿意度，減少醫(yī)護(hù)糾紛風(fēng)險(xiǎn)。上述研究結(jié)果進(jìn)一步佐證護(hù)理干預(yù)措施對預(yù)防術(shù)中急性壓瘡發(fā)生的有效性。

綜上所述，側(cè)臥位手術(shù)患者術(shù)中急性壓瘡發(fā)生率較高，手術(shù)時(shí)間≥2h、BMI≥25kg/m2、術(shù)前血紅蛋白<60g/L、術(shù)中無保護(hù)措施、術(shù)中體溫<36℃均是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床可針對高危因素制定干預(yù)措施，以降低壓瘡發(fā)生率。