中藥灌腸輔助治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的臨床研究

魏燕斌，江瑞來，陳鈴，黃曉城

麗水市第二人民醫(yī)院呼吸及危重癥醫(yī)學(xué)科，浙江麗水 323000

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是全球主要的死亡原因之一，2018 年我國成人肺部健康調(diào)查結(jié)果顯示，≥20 歲人群COPD 的患病率為8.6%，≥40 歲為13.7%，≥60 歲已超過27.0%，估算我國COPD 患者數(shù)近1 億[1]。呼吸衰竭為COPD 急性加重或持續(xù)進(jìn)展的結(jié)果，是導(dǎo)致COPD 患者死亡的主要原因。無創(chuàng)正壓通氣是目前臨床治療COPD 合并呼吸衰竭的常見手段，但該治療手段可能引起誤吸、嘔吐、腹脹等并發(fā)癥[2-3]，延長患者的通氣時(shí)間，發(fā)生呼吸機(jī)依賴致脫機(jī)延遲[4]。COPD 屬中醫(yī)學(xué)“喘證”“肺脹”等范疇，肺與大腸相表里，肺氣不利則大腸傳導(dǎo)失司，反之，大腸壅滯可使肺氣不降，進(jìn)而出現(xiàn)咳、喘、痰諸癥，形成惡性循環(huán)[5]。采用下法+活血祛瘀法，運(yùn)用中藥灌腸聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣可治療本病[6-7]。然本病纏綿難愈，日久易反復(fù)，若治法只注重泄下、活血，行氣而不補(bǔ)氣，則虛不得補(bǔ)，仍難治本。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2020 年7 月至2022 年7 月麗水市第二人民醫(yī)院收治的COPD 合并呼吸衰竭患者103例為研究對(duì)象，根據(jù)治療方法不同分為參照組（n=51）和灌腸組（n=52）。參照組患者男33 例，女18 例；年齡56～83 歲，平均（63.59±4.42）歲；COPD 病程2～26 年，平均（10.37±1.25）年。灌腸組患者男36 例，女16 例；年齡59～81 歲，平均（64.13±4.79）歲；COPD 病程1～27 年，平均（10.44±1.23）年。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者在治療前均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①COPD的西醫(yī)診斷符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018 年）》[8]，且合并Ⅱ型呼吸衰竭[動(dòng)脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）<60mmHg（1mmHg=0.133kPa），動(dòng)脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）>50mmHg]；中醫(yī)診斷符合《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)（2011 版）》[9]中痰熱壅肺證；②年齡56～83 歲，性別不限；③完成療程，臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①符合有創(chuàng)機(jī)械通氣指征者；②通氣治療前已存在肺部感染、腹脹者；③心、肝、腎功能不全及造血系統(tǒng)疾病；④合并惡性腫瘤，其他疾病致肺功能下降者；⑤對(duì)中草藥過敏或過敏性體質(zhì)者。

1.3 方法

參照組患者給予對(duì)癥治療（抗感染、解痙、祛痰、糾正水電解質(zhì)與酸堿失衡、糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)支持等）+無創(chuàng)正壓通氣治療：偉康BiPAP Harmony無創(chuàng)呼吸機(jī)，S/T 模式，呼吸頻率預(yù)設(shè)12～18 次/min，根據(jù)患者耐受與血?dú)獗O(jiān)測結(jié)果調(diào)整吸氣末正壓（預(yù)設(shè)8～10cmH2O）與呼氣末正壓（預(yù)設(shè)4cmH2O），根據(jù)血氧飽和度（保持在90%以上）調(diào)節(jié)氧流量（預(yù)設(shè)5L/min），治療時(shí)間3～6h，每日1～3 次。灌腸組患者在參照組治療的基礎(chǔ)上采用滌痰通腑、益氣活血方灌腸輔助治療，組方：生大黃25g、厚樸30g、茯苓35g、瓜蔞35g、葶藶子35g、黃芪50g、丹參50g，藥材提供與煎制均由中藥房完成，150ml/袋，預(yù)熱至37℃左右，每日灌腸1 次，保留30min。兩組患者的療程均為7d。

1.4 觀察指標(biāo)

①臨床癥狀：癥見咳嗽、喘息、咯痰、呼吸困難、便秘、腹脹[9]，0、1、2、3 分分別對(duì)應(yīng)無、輕。中、重，評(píng)分分值范圍0～18 分，分值越高表示癥狀越嚴(yán)重。②動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)：治療前后PaO2、PaCO2水平。③肺功能：治療前后第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）及FEV1/FVC。④炎癥因子：治療前后抽取患者清晨空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測 C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平。⑤記錄兩組患者治療中誤吸、嘔吐、腹脹的發(fā)生情況與氣管插管率、撤機(jī)成功率、機(jī)械通氣時(shí)間及病死率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的臨床癥狀評(píng)分比較

治療前，灌腸組與參照組患者的臨床癥狀評(píng)分分別為（14.27±1.63）分、（14.53±1.70）分，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.792，P=0.430）；治療后，灌腸組與參照組患者的臨床癥狀評(píng)分分別為（6.17±0.74）分、（9.26±1.10）分，較治療前均有所降低，且灌腸組患者的臨床癥狀評(píng)分顯著低于參照組（t=16.695，P<0.001）。

2.2 兩組患者治療前后的動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較

治療前，兩組患者的PaO2、PaCO2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的PaO2高于本組治療前，PaCO2低于本組治療前，且灌腸組患者的PaO2顯著高于參照組，PaCO2顯著低于參照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后的動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較（±s，mmHg）

表1 兩組患者治療前后的動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較（±s，mmHg）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；1mmHg=0.133kPa

2.3 兩組患者治療前后的肺功能比較

治療前，兩組患者的肺功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的FEV1、FVC、FEV1/FVC 均高于本組治療前，且灌腸組患者的FEV1、FVC、FEV1/FVC 顯著高于參照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后的肺功能比較（±s）

表2 兩組患者治療前后的肺功能比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05

2.4 兩組患者治療前后的炎癥因子比較

治療前，兩組患者的炎癥因子水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的CRP、PCT 水平均低于本組治療前，灌腸組患者的CRP、PCT 均顯著低于參照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后的炎癥因子比較（±s）

表3 兩組患者治療前后的炎癥因子比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05

2.5 兩組患者的并發(fā)癥及機(jī)械通氣相關(guān)指標(biāo)比較

灌腸組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率、氣管插管率均顯著低于參照組，機(jī)械通氣時(shí)間顯著短于參照組，撤機(jī)成功率顯著高于參照組（P<0.05）；兩組患者的病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組患者的并發(fā)癥及機(jī)械通氣相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

無創(chuàng)正壓通氣是目前臨床治療COPD 合并呼吸衰竭的主要手段之一，具有較多應(yīng)用優(yōu)勢，但也存在一定缺陷[10-11]。研究顯示，排痰障礙、嘔吐物誤吸是無創(chuàng)正壓通氣治療COPD 合并呼吸衰竭失敗的危險(xiǎn)因素[12]；楊文林等[13]研究發(fā)現(xiàn)，胃腸脹氣是直接導(dǎo)致無創(chuàng)正壓通氣失敗的常見原因。當(dāng)前臨床處理方案多為規(guī)范化操作、積極治療原發(fā)病與預(yù)防肺部感染、縮短機(jī)械通氣時(shí)間等[14]，雖有一定效果，但并未降低呼吸機(jī)依賴的整體發(fā)生率。故應(yīng)在無創(chuàng)正壓通氣治療的基礎(chǔ)上輔助其他治療手段以提升效果。

COPD 屬中醫(yī)學(xué)“喘證”“肺脹”等范疇，中醫(yī)認(rèn)為COPD 合并呼吸衰竭多由呼吸系統(tǒng)疾病遷延失治、痰瘀互結(jié)、正氣損耗虧虛、外邪乘虛而入所致，久病失治，反復(fù)發(fā)作。病位在肺，與脾、腎相關(guān)，病因不外先天稟賦不足，煙酒過度，年老體弱，或勞累過度，或情志失暢[15]。中醫(yī)學(xué)從病因病機(jī)、證候、傳變等角度對(duì)COPD 合并呼吸衰竭進(jìn)行探討，但基本均是圍繞痰、瘀、虛、熱、飲展開[16]。中醫(yī)認(rèn)為肺與大腸相表里，肺失和降則大腸傳導(dǎo)失司、干結(jié)不通，反之大腸傳導(dǎo)通暢，有利于肺氣肅降。故采用保留灌腸法治療，藥液進(jìn)入腸道，吸收后輸送入肺，達(dá)到治療目的，符合“病在上者下取之”的治病理論。

從發(fā)病根源來看，COPD 合并呼吸衰竭因臟腑氣虛，久病致正氣耗傷，若感受外邪則病勢重篤。本研究所用滌痰通腑、益氣活血方中生大黃、厚樸同為君藥，主蕩滌腸胃，攻積導(dǎo)滯，消痰平喘；茯苓健脾滲濕，可截?cái)唷吧抵础?；瓜蔞清熱化痰，潤燥通便，可增強(qiáng)大黃、厚樸通腑消痰之功；葶藶子開泄肺氣之壅閉，合厚樸可加強(qiáng)降氣平喘之功；黃芪合茯苓可補(bǔ)益脾肺之氣兼防通利過度，丹參助大黃活血祛瘀。諸藥合用，不僅滌痰通腑，且益氣活血。本研究結(jié)果顯示，治療后灌腸組患者的臨床癥狀評(píng)分、血?dú)庵笜?biāo)、肺功能、炎癥因子指標(biāo)均優(yōu)于參照組，提示滌痰通腑、益氣活血方灌腸輔助治療COPD 合并呼吸衰竭可改善患者的臨床癥狀、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)與肺功能，下調(diào)炎癥因子，提升呼吸機(jī)治療效果并減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。滌痰通腑、益氣活血方具有通導(dǎo)大便，蕩滌實(shí)熱，攻逐寒積、水飲，祛瘀，補(bǔ)氣扶正等作用。

本研究中兩組患者的病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能與無創(chuàng)正壓通氣本身較好的治療效果有關(guān)，且本研究所納入樣本量較少，可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。后續(xù)有必要開展前瞻性研究，擴(kuò)大樣本量，納入更多客觀指標(biāo)，進(jìn)一步證實(shí)與豐富研究成果。

綜上所述，滌痰通腑、益氣活血方灌腸輔助治療COPD 合并呼吸衰竭可改善患者的臨床癥狀、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)與肺功能，下調(diào)炎癥因子，提升呼吸機(jī)治療效果并減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。