右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因行連續(xù)性前鋸肌平面阻滯在乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果

陳宏博，金資源，鄭艷雅，吳艷琴

溫州市人民醫(yī)院麻醉科，浙江溫州 325027

2018 年全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全球新發(fā)1810萬癌癥病例中，女性乳腺癌高達(dá)210 萬，是癌癥死亡的主要原因，嚴(yán)重威脅女性生命健康[1]。乳腺癌改良根治術(shù)是乳腺癌外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，該手術(shù)方式切除范圍廣、創(chuàng)面大，術(shù)后患者疼痛明顯。前鋸肌平面（serratus anterior plane，SAP）阻滯是一種較新的區(qū)域阻滯技術(shù)，因SAP 位置表淺，操作相對簡單，并發(fā)癥較少，能為前外側(cè)胸壁提供良好的鎮(zhèn)痛效果，可用于乳腺癌手術(shù)后鎮(zhèn)痛[2]。但SAP 單次阻滯時間僅為5～7h，不能滿足術(shù)后長時間鎮(zhèn)痛需求[3]。因此，有學(xué)者提出連續(xù)性SAP 阻滯以延長阻滯時間[4]。右美托咪定是一種新型的α2受體激動劑，研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定聯(lián)合局部麻醉藥用于神經(jīng)阻滯時，可增強(qiáng)后者的作用效果，延長其神經(jīng)阻滯的時間[5-6]。本研究擬探討右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因行連續(xù)性SAP 阻滯在乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2020 年7 月至2022 年6 月于溫州市人民醫(yī)院行全身麻醉下單側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)的40 例患者為研究對象，年齡28～69 歲，身高145～170cm，體質(zhì)量 45～80kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。排除既往有乳腺癌手術(shù)史、術(shù)前接受化療、有右美托咪定禁忌證、嚴(yán)重心肺疾病、神經(jīng)阻滯穿刺相關(guān)禁忌證及無法配合的患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為Con 組（羅哌卡因+生理鹽水）和Dex 組（羅哌卡因+右美托咪定），每組各20 例。本研究經(jīng)溫州市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：2020-231），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前禁食6h、禁飲2h，入室后監(jiān)測生命體征。麻醉誘導(dǎo)前行患側(cè)SAP 置管?；颊呷?cè)臥位，患側(cè)朝上，常規(guī)消毒鋪巾，使用線陣超聲探頭（10～12MHz）定位于腋中線第5 肋骨水平，超聲圖像由外向內(nèi)依次識別背闊肌、前鋸肌及肋骨，采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，使用20G 留置套管針由肋弓朝頭端方向進(jìn)針，當(dāng)針尖到達(dá)前鋸肌淺層時，注入生理鹽水3～5ml，超聲圖像見液性分離暗區(qū)后，留置套管并予以固定。SAP 置管均由同一位資深麻醉醫(yī)生進(jìn)行。所有患者行統(tǒng)一麻醉誘導(dǎo)方案：丙泊酚1.5～2.5mg/kg、芬太尼4μg/kg、羅庫溴銨0.8mg/kg，待藥物完全起效后行氣管插管。全身麻醉維持采用：丙泊酚4～8mg/（kg·h）、瑞芬太尼4～8μg/（kg·h）并復(fù)合0.6～1MAC 七氟烷維持麻醉，間斷給予羅庫溴銨0.15mg/kg 維持肌松。切皮前給予酮咯酸氨丁三醇30mg，術(shù)畢給予托烷司瓊2～3mg 預(yù)防惡心嘔吐。

1.3 連續(xù)性SAP 阻滯給藥方案

手術(shù)結(jié)束麻醉拔管前使用超聲再次確認(rèn)留置套管位置，Con 組患者給予0.25%羅哌卡因（注冊證號：H20140764，生產(chǎn)單位：AstraZeneca AB，規(guī)格10ml:75mg）30ml 負(fù)荷劑量后，連接患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA）泵，配方為0.125%羅哌卡因250ml，輸注背景量為5ml/h，PCA量為5ml，鎖定時間45min；Dex 組患者給予0.25%羅哌卡因30ml 并復(fù)合1μg/kg 右美托咪定（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20090248，生產(chǎn)單位：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格2ml:200μg）負(fù)荷劑量，鎮(zhèn)痛泵配方為0.125%羅哌卡因復(fù)合10μg/kg 右美托咪定共250ml，輸注背景量為5ml/h，PCA 量為5ml，鎖定時間45min。鎮(zhèn)痛泵共使用48h?；颊咄耆逍押螅捎冕槾谭y定神經(jīng)阻滯效果，將成功阻滯的患者納入研究?；夭》亢螅颊邤?shù)字分級評估量表（numerical rating scale，NRS）評分≥4 分時自行按壓PCA，按壓15min 后疼痛仍不能緩解時，靜脈給予羥考酮2mg，每隔5min 可重復(fù)給藥，直至NRS≤3 分。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)后8h、12h、24h 及48h 患者的靜態(tài)及動態(tài)NRS 評分；記錄術(shù)后8h、12h、24h 及48h 患者的Ramsay 鎮(zhèn)靜評分（1 分：焦慮、煩躁不安；2 分：清醒配合，安靜合作；3 分：嗜睡，對指令有反應(yīng)；4 分：淺睡眠，對強(qiáng)刺激反應(yīng)敏捷；5 分：睡眠，對強(qiáng)刺激反應(yīng)敏捷；6 分：深睡眠，呼喚不醒）；記錄術(shù)后48h 羥考酮消耗量；記錄各種不良反應(yīng)，包括惡心嘔吐、頭暈、口干、心動過緩（心率<50 次/min）等；記錄SAP 阻滯相關(guān)并發(fā)癥，如出血、局部麻醉藥中毒等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較

兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩組患者術(shù)后不同時點(diǎn)的NRS 評分比較

Dex 組患者不同時點(diǎn)的靜態(tài)及動態(tài)NRS 評分均顯著低于Con 組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時點(diǎn)的NRS 評分比較[M（Q1，Q3），分]

2.3 兩組患者術(shù)后不同時點(diǎn)的Ramsay 鎮(zhèn)靜評分及羥考酮用量比較

Dex 組患者術(shù)后8h、12h 及24h 的Ramsay 鎮(zhèn)靜評分顯著高于Con 組（P<0.05）。Dex 組患者術(shù)后羥考酮用量顯著低于Con 組（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時點(diǎn)的Ramsay 鎮(zhèn)靜評分及羥考酮用量比較[M（Q1，Q3）]

2.4 兩組患者的術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)后均未發(fā)生出血、局部麻醉藥中毒等與SAP 阻滯相關(guān)的并發(fā)癥。Dex 組患者的口干發(fā)生率顯著高于Con 組（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者的術(shù)后不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，手術(shù)治療是新發(fā)乳腺癌最基本的手段[7]。研究顯示40%的乳腺癌患者術(shù)后會經(jīng)歷嚴(yán)重的急性疼痛[8]，且高達(dá)60%的患者出現(xiàn)術(shù)后慢性疼痛[9]，因此乳腺癌術(shù)后疼痛管理顯得尤為重要。臨床上常用靜脈注射阿片類藥物、胸段硬膜外鎮(zhèn)痛及胸椎旁神經(jīng)阻滯來緩解術(shù)后疼痛[8]。但靜脈使用阿片類藥物會帶來許多的不良反應(yīng)，如呼吸抑制、惡心嘔吐等。胸段硬膜外鎮(zhèn)痛操作難度大，相對禁忌證及并發(fā)癥較多，操作期間容易損傷神經(jīng)，阻滯期間更容易出現(xiàn)低血壓等不良反應(yīng)[10]。胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)難度大，有較高的失敗率，且同樣并發(fā)癥較多，常見的如神經(jīng)損傷、低血壓等[11]。

SAP 阻滯是Blanco 等[2]提出的一種新型前胸壁區(qū)域阻滯技術(shù)。該技術(shù)是在超聲引導(dǎo)下，將局部麻醉藥注入到前鋸肌表面或深面間隙，以阻滯胸部肋間神經(jīng)皮支、胸背神經(jīng)、胸長神經(jīng)等，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。Blanco 等[2]在4 位女性志愿者腋中線水平進(jìn)行SAP 阻滯，并通過脂肪抑制磁共振成像和三維重建技術(shù)來觀察局部麻醉藥在SAP 的分布情況，發(fā)現(xiàn)T2～T9水平皮膚出現(xiàn)麻木感，且能緩解疼痛。由于單次阻滯時間較短，Xiao 等[12]研究連續(xù)性SAP 阻滯在乳腺癌患者術(shù)后早期疼痛與恢復(fù)的有效性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與單次SAP 阻滯+PCA 組相比，術(shù)后連續(xù)性SAP 阻滯組患者術(shù)后疼痛評分降低且患者恢復(fù)質(zhì)量較高。但該研究結(jié)果也顯示，連續(xù)性SAP 阻滯組患者術(shù)后8～24h 的疼痛評分仍>3 分。因此，本研究在此基礎(chǔ)上，同時使用佐劑聯(lián)合局部麻醉藥，以期達(dá)到更佳的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

右美托咪定是一種G 蛋白耦聯(lián)的高選擇性α2受體激動劑，其可增強(qiáng)局部麻醉藥在神經(jīng)阻滯中的作用。最新研究表明，區(qū)域阻滯中添加右美托咪定作為佐劑可有效應(yīng)用于乳腺癌手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛。Bakr 等[13]研究右美托咪定聯(lián)合改良胸神經(jīng)阻滯對乳腺癌改良根治術(shù)患者術(shù)后疼痛與應(yīng)激反應(yīng)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與單純注射布比卡因的對照組相比，聯(lián)合注射右美托咪定組患者的鎮(zhèn)痛效果更好，應(yīng)激反應(yīng)更輕微。Hefni 等[14]同樣發(fā)現(xiàn)右美托咪定作為佐劑行胸神經(jīng)阻滯比使用氯胺酮作為佐劑更有效地控制乳腺癌術(shù)后疼痛。本研究Dex 組患者所使用的右美托咪定劑量為1μg/kg，這也是其他相關(guān)研究[14-16]所采用的劑量。

本研究結(jié)果顯示，Dex 組患者在術(shù)后各時點(diǎn)的靜態(tài)及動態(tài)NRS 評分均降低，且術(shù)后48h 阿片類藥物消耗量降低，這與上述研究結(jié)果相似。究其原因，可能與右美托咪定通過收縮注射部位血管延緩局部麻醉藥吸收、減少去甲腎上腺素分泌從而抗交感反應(yīng)、抗炎癥反應(yīng)、誘導(dǎo)抑制性反饋回路等相關(guān)[17]。另有研究顯示，術(shù)后持續(xù)靜脈輸注右美托咪定可產(chǎn)生足夠的鎮(zhèn)靜水平，這種作用可為患者帶來舒適的術(shù)后體驗[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24h 內(nèi)Dex 組患者的鎮(zhèn)靜評分增加，這可能與右美托咪定在局部吸收入血、產(chǎn)生中樞鎮(zhèn)靜效果有關(guān)。

惡心嘔吐是乳腺癌手術(shù)常見并發(fā)癥，最新研究顯示右美托咪定通過減少對阿片類藥物的需求減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生[19]。盡管本研究結(jié)果顯示，Dex組患者術(shù)后48h 阿片藥物消耗量較低，但兩組患者的術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率并無明顯差異，這可能與兩組患者的術(shù)后阿片藥物需求都較少有關(guān)。本研究采取超聲引導(dǎo)下SAP 置管，安全性高，兩組患者均未出現(xiàn)與阻滯相關(guān)的并發(fā)癥。另外，本研究發(fā)現(xiàn)Dex組患者口干發(fā)生率較高，這也是右美托咪定聯(lián)合局部麻醉藥使用時較常發(fā)生的不良反應(yīng)[20]，具體機(jī)制不詳，可能與右美托咪定吸收入血、激動α2受體、引起水鹽排泄增多致使唾液分泌減少有關(guān)。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因可增強(qiáng)連續(xù)性SAP 阻滯在乳腺癌改良根治術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后阿片類藥物用量，且無明顯不良反應(yīng)。