術(shù)前脛距關(guān)節(jié)間隙對(duì)保踝治療術(shù)后預(yù)期結(jié)局的影響

徐仲波

杭州市富陽(yáng)中醫(yī)骨傷醫(yī)院放射科，浙江杭州 320000

目前，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)與全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的最佳選擇，但其術(shù)后并發(fā)癥、疼痛和功能受限的風(fēng)險(xiǎn)仍然較高[1-3]；加之踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的平均年齡較小，保踝治療有助于延緩犧牲關(guān)節(jié)治療時(shí)間[4-5]。目前術(shù)前脛距關(guān)節(jié)間隙對(duì)保踝治療術(shù)后預(yù)期結(jié)局的影響尚未完全明確，且無(wú)法進(jìn)行隨機(jī)化的研究[5]。傾向性評(píng)分匹配法能夠控制真實(shí)世界病例對(duì)照研究中的混雜偏倚，獲得“類(lèi)隨機(jī)化”的效果[6]。因此，本研究采用傾向性評(píng)分匹配法控制混雜偏倚，以獲取較為可靠的研究結(jié)果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2012 年3 月至2018 年4 月于杭州市富陽(yáng)中醫(yī)骨傷醫(yī)院行踝關(guān)節(jié)保留手術(shù)患者258 例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②術(shù)前患側(cè)踝關(guān)節(jié)行X 線(xiàn)檢查，且圖像清晰；③首次行踝關(guān)節(jié)保留手術(shù)治療；④無(wú)語(yǔ)言溝通及認(rèn)知功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神病或既往有精神病病史；②合并腦卒中、糖尿病、心臟病、惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病；③行雙側(cè)踝關(guān)節(jié)手術(shù)；④隨訪(fǎng)時(shí)間<2 年；⑤嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；⑥急診患者。將納入患者按術(shù)前脛距關(guān)節(jié)間隙不同分為<2mm組（n=52）和≥2mm 組（n=206），其中<2mm 組患者的平均脛距關(guān)節(jié)間隙為 0.60mm（0～1.90mm），≥2mm 組患者的平均脛距關(guān)節(jié)間隙為3.20mm（2.00～5.40mm）。本研究獲得杭州市富陽(yáng)中醫(yī)骨傷醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理審批號(hào)：倫審第（2022LW-YJ001）號(hào)]。

1.2 方法

收集并記錄納入患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、文化程度、病程、術(shù)前脛距關(guān)節(jié)間隙、手術(shù)方法、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足評(píng)分、足踝能力評(píng)估量表（foot and ankle ability measure，F(xiàn)AAM）評(píng)分及術(shù)后末次隨訪(fǎng)時(shí)間等數(shù)據(jù)。踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性包含距骨傾斜角和距骨前移距離，兩者均通過(guò)前抽屜試驗(yàn)進(jìn)行測(cè)量[7]。AOFAS 踝-后足評(píng)分由醫(yī)生評(píng)價(jià)，包含功能（50分）、力線(xiàn)（10 分）及疼痛（40 分）3 個(gè)部分，其中功能及力線(xiàn)為客觀(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)，疼痛為主觀(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)，總分100 分，得分越高則踝與后足功能越好[8]。FAAM由日?；顒?dòng)和運(yùn)動(dòng)分量表組成，日?；顒?dòng)分量表總分84 分，運(yùn)動(dòng)分量表總分32 分，得分越高則踝關(guān)節(jié)功能越好[9]。術(shù)前脛距關(guān)節(jié)間隙測(cè)量：由1 名放射科醫(yī)生在標(biāo)準(zhǔn)化負(fù)重位X 線(xiàn)片上通過(guò)外側(cè)（A）、中央（B）及內(nèi)側(cè)（C）3 個(gè)位置測(cè)量脛距關(guān)節(jié)間隙，然后將3 次測(cè)量所得的最小值定義為脛距關(guān)節(jié)間隙并用于分析，醫(yī)生測(cè)量前均對(duì)本研究及患者信息不知情，見(jiàn)圖1。

圖1 脛距關(guān)節(jié)間隙測(cè)量

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件及R 4.0.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，定性數(shù)據(jù)采用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；運(yùn)用傾向性評(píng)分匹配法對(duì)兩組患者進(jìn)行匹配，首先選取需要平衡的變量，然后選擇匹配方式為卡鉗匹配法，設(shè)置卡鉗值為0.02，按照1 ∶1的方式進(jìn)行匹配，并比較匹配后兩組數(shù)據(jù)的差異；Pearson 相關(guān)系數(shù)用于確定術(shù)前脛距關(guān)節(jié)間隙和觀(guān)察結(jié)果之間的關(guān)系。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的傾向性評(píng)分匹配

經(jīng)傾向性評(píng)分匹配后，術(shù)前脛距關(guān)節(jié)間隙<2mm組與≥2mm 組各有患者50 例，兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的傾向性評(píng)分匹配前后數(shù)據(jù)比較

2.2 兩組患者的傾向性評(píng)分直方圖

傾向性評(píng)分分布的直方圖提示，匹配后兩組患者的傾向性評(píng)分分布相似，匹配效果較好，可對(duì)匹配后數(shù)據(jù)進(jìn)一步分析，見(jiàn)圖2。

圖2 傾向性評(píng)分分布直方圖

2.3 傾向性評(píng)分匹配后兩組患者術(shù)后末次隨訪(fǎng)的相關(guān)觀(guān)察指標(biāo)比較

傾向性評(píng)分匹配后，<2mm 組患者術(shù)后隨訪(fǎng)期間再次行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)2 例，行全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)1 例；≥2mm 組患者再次行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)1 例，行全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)1 例；兩組患者再次干預(yù)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher 確切概率法P>0.05）。術(shù)后末次隨訪(fǎng)時(shí)，≥2mm 組患者距骨傾斜角及距骨前移距離均明顯小于<2mm 組，AOFAS 踝-后足評(píng)分、FAAM 日?；顒?dòng)及運(yùn)動(dòng)評(píng)分均明顯高于<2mm 組（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后末次隨訪(fǎng)相關(guān)觀(guān)察指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組術(shù)后末次隨訪(fǎng)相關(guān)觀(guān)察指標(biāo)比較（±s）

2.4 術(shù)前脛距關(guān)節(jié)間隙與術(shù)后末次隨訪(fǎng)相關(guān)觀(guān)察指標(biāo)的關(guān)系

術(shù)前脛距關(guān)節(jié)間隙與距骨傾斜角和距骨前移距離均呈負(fù)相關(guān)（r=–0.358、–0.320，P=0.015、0.004），與AOFAS 踝-后足評(píng)分、FAAM 日?；顒?dòng)及運(yùn)動(dòng)評(píng)分均呈正相關(guān)（r=0.404、0.385、0.340，P=0.001、0.010、0.007）。

3 討論

關(guān)節(jié)保留手術(shù)目的是消除關(guān)節(jié)超負(fù)荷，為軟骨細(xì)胞修復(fù)創(chuàng)造更有利的環(huán)境[10]。研究發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)術(shù)后脛距關(guān)節(jié)間隙與踝關(guān)節(jié)功能存在相關(guān)性[5]。但保踝治療術(shù)前踝關(guān)節(jié)間隙與預(yù)后之間的關(guān)系尚未明了，也尚未明確哪些患者將從關(guān)節(jié)保留手術(shù)中受益。

在臨床研究中，采用病例對(duì)照的形式研究術(shù)前脛距關(guān)節(jié)間隙對(duì)保踝治療術(shù)后預(yù)期結(jié)局的影響是一種可行的方案，但因臨床隨訪(fǎng)收集的病例資料有限，且回顧性研究可能存在組間混雜因素不均衡的情況，從而干擾研究結(jié)果，導(dǎo)致研究偏倚[11]。而傾向性評(píng)分匹配法正好能夠解決上述問(wèn)題，有效降低混雜效應(yīng)，均衡組間差異[12]。本研究將術(shù)前脛距關(guān)節(jié)間隙<2mm 組與≥2mm 組進(jìn)行匹配，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，匹配后兩組傾向性評(píng)分分布相似，匹配效果較好，進(jìn)一步說(shuō)明該法能夠避免兩組患者臨床基線(xiàn)資料不均衡造成的偏倚，使分析結(jié)果更加可靠。

眾所周知，保踝治療患者存在踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎時(shí)預(yù)后更差[13]。Holzer 等[14]研究表明關(guān)節(jié)間隙變窄與骨關(guān)節(jié)炎分級(jí)呈負(fù)相關(guān)，關(guān)節(jié)間隙<2mm 表明存在中度或重度骨關(guān)節(jié)炎。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前脛距關(guān)節(jié)間隙≥2mm 組術(shù)后末次隨訪(fǎng)時(shí)距骨傾斜角及距骨前移距離明顯小于<2mm組，AOFAS 踝-后足評(píng)分、FAAM 日?；顒?dòng)及運(yùn)動(dòng)評(píng)分均明顯高于<2mm 組，同時(shí)術(shù)前脛距關(guān)節(jié)間隙與上述預(yù)期結(jié)局均存在明顯的相關(guān)性。提示術(shù)前脛距關(guān)節(jié)間隙≥2mm 的保踝治療患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能更好，脛距關(guān)節(jié)間隙可直接影響行踝關(guān)節(jié)保留手術(shù)患者的長(zhǎng)期預(yù)后，可能與骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度不同有關(guān)。此外，本研究測(cè)量脛距關(guān)節(jié)間隙采用的負(fù)重位X 線(xiàn)片成本較低，患者受到的輻射小，且結(jié)果允許快速解釋?zhuān)ㄗh將其作為保踝治療術(shù)前獲益評(píng)估及輔助決策的客觀(guān)工具。

綜上所述，術(shù)前脛距關(guān)節(jié)間隙<2mm 的患者行保踝治療術(shù)后預(yù)期結(jié)局比≥2mm 者差，術(shù)前測(cè)量脛距關(guān)節(jié)間隙可為術(shù)前臨床決策及患者咨詢(xún)提供參考。