ICU 重癥患者譫妄發(fā)生的危險因素及預測模型分析

沈徐，馬平平，封桂芳，盛婷

杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院ICU，浙江杭州 311100

譫妄指急性、一過性、廣泛性認知障礙，以意?識障礙、思維紊亂為主要特征，起病急、進展快，在重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）中發(fā)生率較高[1]。ICU 患者發(fā)生譫妄可導致臨床醫(yī)護人員的工作量增加，疾病診斷難度上升，增加住院病死率[2]。雖然目前國內(nèi)外研究均建議對ICU 譫妄高危患者予以預防性措施[3-4]，但關于譫妄危險因素的相關研究差異較大。本文主要分析杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院ICU 重癥患者發(fā)生譫妄的高危因素，并建立預測模型進行驗證。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2018 年12 月至2019 年12 月杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院收治的ICU 重癥患者100例，在建立危險因素模型后，前瞻性收集2020 年1～6 月本院ICU 重癥患者40 例予以驗證（驗證組）。納入標準：①連續(xù)入住ICU>24h 的重癥者；②無神經(jīng)系統(tǒng)疾病、器質(zhì)性腦損傷、精神分裂癥或其他精神疾?。虎鄯切呐K手術患者，且年齡≥18 歲，入住ICU 時格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma score，GCS）>8 分。排除標準：①入住ICU 時已有譫妄征象；②無法對譫妄進行評估；③于ICU 住院期間持續(xù)性昏迷，躁動鎮(zhèn)靜評分4 分以下者；④合并神經(jīng)系統(tǒng)性疾病、器質(zhì)性腦損傷、精神分裂癥者；⑤有精神藥物成癮史；⑥未能完成測試于7d 內(nèi)死亡者。本研究經(jīng)杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院倫理委員會審批（倫理審批號：2018057），需采血的患者均取得其家屬知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床變量選取方法 經(jīng)中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)、PubMed、Geen Medical 等數(shù)據(jù)庫檢索ICU譫妄風險因素相關文獻，參照國內(nèi)外的多項系統(tǒng)評價結(jié)果選擇可能與重癥ICU 患者譫妄有關的資料進行分析。借助電子病歷信息系統(tǒng)、查閱患者的紙質(zhì)病歷收集資料，最終入選因素：①一般情況：性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、心臟病病史；②疾病因素：急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評分、GCS 評分、感染、呼吸衰竭、低氧血癥等，其中APACHEⅡ、GCS 評分均于患者入住ICU 的24h 內(nèi)完成評估；③治療因素：手術、有創(chuàng)機械通氣、住院時間、鎮(zhèn)靜劑、糖皮質(zhì)激素類藥物；④實驗室指標：白細胞計數(shù)（white blood cell，WBC）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、白蛋白（albumin，Alb）、酸堿失衡、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）等。

1.2.2 譫妄評估 由接受過ICU 譫妄評估培訓的護理研究人員進行譫妄評估。自患者入住ICU 第1 天起，每日評估患者2 次，以ICU 意識模糊評定法評估是否存在譫妄，直至入ICU 第5 天或轉(zhuǎn)出ICU；該評估法包括意識狀態(tài)反復波動或急性改變、注意力缺損、思維紊亂、意識清晰度改變4 個方面，前兩項特征均呈陽性，后兩項特征有一項陽性，即可診斷為ICU 譫妄[5]。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗、連續(xù)校正χ2檢驗；采用單因素、多因素Logistic 回歸分析ICU重癥患者發(fā)生譫妄的危險因素并建立預測模型；采用H-L 卡方檢驗模型擬合度，應用受試者操作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC 曲線）反映預測模型的區(qū)分能力。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 影響ICU 重癥患者發(fā)生譫妄的單因素分析

回顧性納入的100 例患者中21 例發(fā)生譫妄，發(fā)生率21.00%，納入譫妄組，其余患者納入非譫妄組。單因素分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者的年齡、高血壓病史、APACHEⅡ評分、GCS 評分、感染、呼吸衰竭、低氧血癥、有創(chuàng)機械通氣、住院時間、使用鎮(zhèn)靜劑、酸堿失衡、BUN 比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其他資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 影響ICU 重癥患者發(fā)生譫妄的多因素分析

將表1 中有統(tǒng)計學意義的因素按表2 進行賦值，并進行多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡、?高血壓病史、APACHEⅡ評分、有創(chuàng)機械通氣、住院時間、酸堿失衡均為導致ICU 重癥患者發(fā)生譫妄的獨立危險因素（P<0.05），見表3。

表1 影響ICU 重癥患者發(fā)生譫妄的單因素分析

表2 賦值方法

表3 影響ICU 重癥患者發(fā)生譫妄的多因素分析

2.3 ICU 重癥患者譫妄預測模型建立

依據(jù)Logistic 回歸分析方程得出的各自變量β 系數(shù)，構(gòu)建ICU 重癥患者發(fā)生譫妄的預測模型，分析擬合效果，以約登指數(shù)為最佳臨界值，本模型預測譫妄的曲線下面積為0.891（P<0.05），當預測模型閾值取19.25 時的敏感度、特異性最佳，分別為83.6%、82.9%，準確度為83.1%，見圖1。

圖1 ICU 重癥患者譫妄預測模型的ROC 曲線

2.4 風險預測模型的驗證

該模型的H-L 卡方檢驗結(jié)果顯示，驗證組預測譫妄發(fā)生率與實際譫妄發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（22.50%vs.20.00%，χ2=0.075，P=0.785），擬合度較好。模型驗證曲線下面積為0.838，最佳敏感度、特異性、準確度分別為81.0%、78.2%、81.4%，見圖2。

圖2 ICU 重癥患者譫妄預測模型的驗證ROC 曲線

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學向生物-心理-社會模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)學界逐漸重視ICU 患者的神經(jīng)心理變化，其中譫妄在ICU 中發(fā)生率達20%～50%，增加院內(nèi)感染率及醫(yī)療費用，需明確其相關危險因素[6-8]。疾病風險預測模型以疾病多風險因素為基礎，依據(jù)影響程度大小劃分分值，進行統(tǒng)計性評估，可依據(jù)概率大小分層，供評估者對不同風險的群體進行針對性治療護理，但目前對重癥ICU 患者發(fā)生譫妄的預測模型研究不多[9]。

本研究中100 例ICU 重癥患者的譫妄發(fā)生率為21%，略低于李艷艷等[10]的研究結(jié)果，可能與研究對象病情嚴重程度、樣本量、疾病類型等因素有關。本研究結(jié)果顯示，年齡、高血壓病史、APACHEⅡ評分、有創(chuàng)機械通氣、住院時間、酸堿失衡均為導致ICU 重癥患者發(fā)生譫妄的獨立危險因素，與潘燕彬等[11]的報道結(jié)果相似。機體各項生理功能隨年齡升高而逐漸退化，尤其是腦細胞功能退行性減弱，使中樞神經(jīng)遞質(zhì)水平發(fā)生改變，因此，年齡大的重癥ICU 患者更易發(fā)生譫妄，應加強其認知功能訓練，鼓勵積極參與生活自理活動以預防譫妄[12]。高血壓患者因微動脈、小動脈硬化而出現(xiàn)血管內(nèi)皮損傷，使各個器官血供減少，持續(xù)高血壓狀態(tài)也會影響大腦功能導致發(fā)生譫妄[13]。機械通氣可為臨床治療創(chuàng)造良好條件，但會引發(fā)呼吸機相關性肺炎，患者情感支持不足，產(chǎn)生孤獨感，出現(xiàn)應激反應，也易引起譫妄[14]，對機械通氣患者應加強其心理護理，另外也可經(jīng)醫(yī)護合作，予以每日喚醒、自主呼吸試驗以預防過度鎮(zhèn)靜，幫助患者早日脫機[15]。入住ICU后環(huán)境陌生，各類監(jiān)護設備噪聲、晝夜節(jié)律顛倒等可引起患者失眠、緊張及與世隔絕感，因此，ICU住院時間長也是引起譫妄的危險因素[16]，應盡可能縮短ICU 住院時間，密切關注ICU 住院時間過長的患者，警惕其發(fā)生譫妄[17]。APACHEⅡ評分越高表明病情越嚴重，患者對各類應激反應越強烈，譫妄發(fā)生率越高[18]。Xing 等[19]發(fā)現(xiàn)，酸堿失衡對入院時ICU 譫妄風險顯示出很高的預測價值，本研究與之相近，究其原因為代謝性酸中毒會影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導致躁動、精神錯亂，此外也會導致電解質(zhì)紊亂、心臟收縮乏力、射血分數(shù)下降，降低有效循環(huán)血量，從而加重大腦的功能障礙，誘發(fā)譫妄。

本研究建立的預測模型結(jié)果顯示，危險評分≥19.25 分時，患者極有可能發(fā)生譫妄，需予以高度重視，積極進行有針對性的干預，避免發(fā)生譫妄，在患者病情明顯改變時，建議醫(yī)護人員再次對患者進行風險評估，最大限度避免患者發(fā)生譫妄[20]。同時，本研究進行的模型驗證發(fā)現(xiàn)，該模型對譫妄預測值和實際發(fā)生率無顯著差異，有較好符合程度，有一定參考價值。

綜上所述，年齡、高血壓病史、有創(chuàng)機械通氣、住院時間、APACHEⅡ評分、酸堿失衡均為導致ICU重癥患者發(fā)生譫妄的獨立危險因素，建立的預測模型有較好擬合度，按驗證隊列譫妄預測概率分布規(guī)律和最佳臨界值進行風險分層，有利于臨床醫(yī)護篩選譫妄高危人群，并對中低危人群做好防護措施，有一定參考價值。