中國體外膜氧合患者院際轉運不安全事件研究

陳珍，張克標，周素梅

重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院急診醫(yī)學科，重慶 400042

體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一種有效的體外呼吸循環(huán)支持技術，通過替代心/肺功能為危重患者的恢復爭取更多寶貴的時間[1-2]。國外ECMO 技術臨床應用始于20 世紀50 年代[3]，我國ECMO 技術從2002 年逐步進入臨床[4]，雖然近年來我國ECMO 技術得到長足發(fā)展，但隨之而來的轉運需求也大幅度提升。由于患者病情危重，需要大量器械輔助治療，ECMO 患者的安全轉運是一個復雜且具有挑戰(zhàn)的過程[5]。特別是院際轉運，此類患者通常病情危重，且轉運時間長，醫(yī)治環(huán)境更為復雜，對轉運人員和工具配置要求更高。研究顯示ECMO 患者院際轉運嚴重并發(fā)癥的發(fā)生比例為30:1，即每30 次院際轉運中，有1 例患者會出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥[6]。國內有關ECMO 院際轉運的研究起步較晚，以回顧性研究和經驗報道為主，樣本病例較少，文獻質量良莠不齊。因此，本研究就國內ECMO 患者院際轉運的不安全事件報道進行調查分析，統(tǒng)計不安全事件發(fā)生情況，以期為國內ECMO 患者院際轉運能力提升、保障ECMO 患者轉運途中的安全提供借鑒參考。

1 資料與方法

1.1 文獻納入及排除標準

納入標準：研究對象為我國ECMO 院際轉運患者；研究類型為案例報道、臨床研究等高質量研究。排除標準：重復收錄、解讀或翻譯文獻及會議摘要、畢業(yè)論文、綜述、新聞報道等文獻。

1.2 不安全事件的定義

院際轉運相關不安全事件定義參照《成人體外膜肺氧合患者院際轉運專家共識》[7]，將不安全事件主要分為與患者相關不良事件（包括死亡、出血、潮氣量下降、膜肺內血栓形成、呼吸情況惡化、管道脫落等）、與設備相關不良事件（包括設備電源故障、氧供不足、管道破損、接頭滲漏等）、與轉運人員相關不良事件（包括知識缺乏、技能操作不熟練、設備操作失誤等）、與交通運輸相關不良事件（包括交通意外、運輸工具故障、運輸延誤等）。

1.3 文獻檢索策略

采用系統(tǒng)文獻檢索法，以“extracorporeal membrane oxygenation/ECMO”和“transfer/transport”為英文檢索詞，檢索PubMed、OVID、Web of Science 等英文數(shù)據(jù)庫，再以“ECMO/體外膜氧合/體外膜氧合作用/體外膜肺”和“轉運/轉院”為中文檢索詞，檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、萬方醫(yī)學網、中國知網等數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫至2022 年4 月1 日。

1.4 文獻篩選與資料提取

由2 名研究人員獨立篩選文獻，通過閱讀標題、摘要及全文的方式排除不相關文獻，并對最終納入的文獻進行核對和討論，如遇到分歧，由第3 名研究者判定文獻是否納入。對納入的文獻進行全文閱讀，2 名研究人員分別提取轉運例數(shù)、不安全事件發(fā)生情況、轉歸等數(shù)據(jù)，再由第3 名研究者對兩人的數(shù)據(jù)進行對比、審核和匯總。最后所得全部數(shù)據(jù)錄入SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用次數(shù)和百分比進行統(tǒng)計描述，不安全事件譜構成使用構成比及順位描述。

2 結果

2.1 ECMO 院際轉運文獻報道情況

初檢共得到1655 篇文獻，根據(jù)納入及排除標準進行篩選，最終納入文獻70 篇，篩選流程及結果見圖1。國內目前公開報道ECMO 院際轉運患者例數(shù)892 例，其中直升機轉運8 例，地面救護車轉運884例。國內ECMO 院際轉運的報道最早始于2009 年，最少的個案報道1 例，最多的98 例，報道例數(shù)逐年增加。

圖1 文獻篩選流程

2.2 ECMO 院際轉運情況

國內ECMO 院際轉運患者男性較多，約占66%。成人769 例，兒童和新生兒共123 例。70 篇報道中1 例患者死亡，其余患者均成功轉運，院際轉運成功率99.89%。ECMO 院際轉運單程距離最近2.5km，最遠達2530km，轉運時間0.5～30.0h。

2.3 ECMO 院際轉運不安全事件

文獻報道中共發(fā)生172 次不安全事件，發(fā)生率19.28%，其中患者相關因素高達88 次，與設備相關42 次，與轉運人員相關25 次，與交通運輸相關7次，未說明具體原因10 次。穿刺點滲血/出血是最常見的患者相關不安全事件，其次是壓力性損傷和管路松脫；與設備相關的不安全事件中發(fā)生較多的依次為ECMO 儀器問題、救護車電源故障、氧源不足，見表1、表2。

表1 ECMO 院際轉運不安全事件情況表

表2 ECMO 儀器問題不安全事件情況表

3 討論

ECMO 是一項高風險、難度大的體外生命支持技術，對醫(yī)療和護理都有非常嚴格的要求。由于ECMO 技術涉及較多的設備和參數(shù)，加上患者自身病情危重、轉運路程遠、藥品及設施配備有限，院際轉運存在較大風險，因此，ECMO 院際轉運不安全事件的監(jiān)測及應對問題不容小覷，及時發(fā)現(xiàn)轉運風險，促進轉運流程規(guī)范化和專業(yè)化，是ECMO 患者安全管理中不可或缺的環(huán)節(jié)。

本研究調查發(fā)現(xiàn)，我國ECMO 患者院際轉運過程中不安全事件發(fā)生率高達19.28%，與瑞典一項單中心的ECMO 院際轉運報道一致[8]，在908 個轉運案例中，出現(xiàn)179 例不安全事件。研究顯示ECMO患者院際轉運不安全事件發(fā)生率為10%～30%[9-10]。本研究中ECMO 院際轉運患者不安全事件主要分為四類，以患者相關不良事件最為多見，發(fā)生率高達52.35%，調查結果與國外研究一致[10]。其中發(fā)生較多的為穿刺點滲血/出血、壓力性損傷和管路松脫。出血是ECMO 患者最常見的不安全事件[11]，這與ECMO 上機時的全身肝素化及血液轉流過程中的凝血機制遭破壞有關。最常見的出血部位是置管部位，因此在轉運前，密切監(jiān)測患者凝血功能，充分評估患者病情確保達到轉運條件尤為重要；置管成功后穿刺點應妥善包扎、加壓固定；此外，轉運過程中還需監(jiān)測患者凝血功能，觀察置管部位、口鼻腔等部位是否出血及肢體末端供血情況。

由于ECMO 院際轉運中患者面臨多次搬動、儀器設備繁多等復雜因素[12]，除患者相關的不良事件外，轉運過程中多種生命支持設備引發(fā)的不良事件也較多。研究表明轉運過程中患者隨身所攜帶的設備、儀器數(shù)量與發(fā)生不安全事件的概率呈正相關[13]。本研究中與ECMO 儀器相關的不良事件有18 次，主要與管路打折、零件松動等有關。隨著ECMO 技術臨床應用的增多和ECMO 院際轉運流程的優(yōu)化，與患者相關的不安全事件也在逐漸減少。有學者提出通過認真準備和執(zhí)行轉運方案來減少危重患者轉運過程中的意外事件[14]。陳月等[15]通過優(yōu)化轉運團隊、出發(fā)準備和上機準備等轉運流程，成功轉運86 例ECMO患者，轉運過程中未出現(xiàn)與患者相關的不安全事件。徐鳳玲等[16]制定ECMO 支持患者院際轉運安全方案，從儀器設備、人員配合、技術提升等可控因素入手，應急演練轉運過程中可能出現(xiàn)的不安全事件，可有效減少不安全事件的發(fā)生。吳潔華等[17]通過制定《ECMO 患者轉運導管核查單》，讓護士根據(jù)核查單上的內容全面評估患者導管，集束化管理ECMO置管后的導管問題，有效減少轉運途中的導管移位、滑脫和打折問題。

ECMO 患者院際轉運中發(fā)生的不安全事件與轉運人員也有關聯(lián)[18]。其中發(fā)生頻次較多的是用物不齊和操作不當。轉運前準備是ECMO 技術成功關鍵的一環(huán)，因此，國際體外生命協(xié)會頒布的ECMO 轉運指南[18]和我國ECMO 轉運專家共識[19]推薦使用檢查清單核查所需用物是否齊全。轉運核查清單的內容包括儀器設備、藥物、導管、人員和觀察要點等方面。朱世超等[20]研究發(fā)現(xiàn)在應用轉運核查清單后，用物準備不齊得到明顯改善。王淑芹等[21]研究也證實制定核查清單是保證ECMO 患者安全轉運的關鍵之一?？梢奅CMO 院際轉運核查清單在院際轉運中增加自查和自控環(huán)節(jié)，在規(guī)范整個院際轉運流程、降低轉運風險、保障轉運安全中作用顯著。

ECMO 從置管、啟動、運行、監(jiān)測和護理都離不開專業(yè)團隊組織配合，協(xié)調運行。臨床研究證實，成立專業(yè)的轉運團隊可明顯降低不安全事件發(fā)生率[22]，因此，應成立ECMO 轉運團隊，轉運過程中醫(yī)生、護師、技師及相關人員各司其職共同保證患者安全。國內關于ECMO 轉運的專家共識建議[19]：應有1 名指定的醫(yī)療主管或轉運負責人來指導轉運，參與轉運醫(yī)護人員應經過ECMO 專業(yè)培訓，護士工作年限≥5 年，具有ECMO 日常護理工作及轉運經驗。張文穩(wěn)等[23]通過建立ECMO 轉診團隊，將ECMO 院際轉運不安全事件發(fā)生率由25.93%降至6.25%。李桃姿等[24]打造的ECMO 院際轉運團隊不僅提高院際轉運效率，也減少相關并發(fā)癥的發(fā)生率，使發(fā)生率由28.37%降至9.36%。

從本研究中與交通運輸相關的不良事件能夠看出，運輸問題對ECMO 患者也存在安全風險。目前共報道2 次危險交通運輸不安全事件，原因為司機疲勞駕駛[25]和交通意外[16]，因此在培訓ECMO 醫(yī)護團隊時，救護車司機也應了解ECMO 運輸方面的知識，通過相關知識的普及使工作人員更深入地理解ECMO，從而保障ECMO 院際轉運安全。此外，應建立健全相關交通意外應急流程，培養(yǎng)ECMO 團隊交通意外應急能力，提升交通運輸安全意識。

此外，國外研究報道表明ECMO 支持的患者存活率與ECMO 中心年例數(shù)密切相關，即治療單位的ECMO 患者基數(shù)越多，治療次數(shù)越多，患者的治療效果及預后也越好[26]。因此，為提高危重患者的救治成功率，ECMO 轉運網絡應運而生，ECMO 轉運網絡[27]是由高容量ECMO 中心（軸心）與周圍合作醫(yī)療中心（輻條）合作，以“軸心-輻條”的合作模式，將患者轉運至高容量ECMO 中心。截至目前，北京[28]、安徽[24]、河南鄭州[29]等多家醫(yī)院均已形成完整的ECMO 轉運網絡，高容量ECMO 中心具有ECMO 啟動和長期治療的能力，因此值得在全國其他區(qū)域進行建設與推廣[7]。

ECMO 患者的院際轉運離不開醫(yī)務工作者的密切配合，本研究主要通過文獻檢索國內ECMO 院際轉運不良事件的發(fā)生情況，所統(tǒng)計的數(shù)據(jù)可能低于ECMO 院際轉運的實際情況。我國ECMO 患者院際轉運不良事件發(fā)生主要與患者、設備、轉運人員、交通運輸?shù)认嚓P，可通過構建ECMO 院際轉運團隊，優(yōu)化轉運流程，使用轉運核查清單，普及ECMO 相關知識，以有效降低ECMO 患者院際轉運不良事件發(fā)生率。