急性腎損傷患者連續(xù)性腎臟替代治療預(yù)后的影響因素分析

李?lèi)?ài)琴，張娓，張文源，陳建萍

浙江省臺(tái)州醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，浙江臨海 317000

急性腎損傷是指多種原因?qū)е碌哪I功能急速下降的臨床綜合征，常見(jiàn)的原因包括感染、藥物、尿道梗阻等，患者主要表現(xiàn)為少尿、無(wú)尿、惡心、納差、全身水腫等，與腎小球?yàn)V過(guò)率下降有關(guān)，同時(shí)伴有氮質(zhì)產(chǎn)物增加、水鈉潴留、電解質(zhì)紊亂等。研究顯示，輕度腎功能減退即可導(dǎo)致患者病死率明顯增加，因此早期識(shí)別、早期治療具有重要意義[1-2]。連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指當(dāng)患者的腎功能?chē)?yán)重惡化，同時(shí)出現(xiàn)明顯腎功能代償能力下降時(shí)，需要采取連續(xù)24h 或接近24h 的一種連續(xù)性血液凈化療法，是血液透析的一種。近年來(lái)有報(bào)道顯示，CRRT 用于急性腎損傷患者的治療取得較好的效果[3-4]。本研究探討CRRT 對(duì)急性腎損傷患者預(yù)后的影響因素，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年6 月至2020 年6 月于浙江省臺(tái)州醫(yī)院治療的124 例急性腎損傷患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：急性腎損傷診斷明確；既往無(wú)慢性腎功能不全病史；入院前無(wú)腎臟替代治療；均采用CRRT 治療；能夠耐受治療方案；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤；患有嚴(yán)重的原發(fā)疾?。蝗朐?8h 內(nèi)轉(zhuǎn)院或死亡；合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。根據(jù)患者出院轉(zhuǎn)歸將其分為存活組（n=91）和死亡組（n=33）。本研究經(jīng)浙江省臺(tái)州醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意（倫理審批號(hào)：K20191219）。

1.2 資料收集

記錄患者的性別、年齡、吸煙史、飲酒史、尿素清除率、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、24h 尿蛋白、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評(píng)分[5]、衰竭器官個(gè)數(shù)、CRRT 治療時(shí)機(jī)。急性腎損傷分期[6]：1 期，Scr≥26.5μmol/L 或較基礎(chǔ)值升高≥50%但<1倍，或尿量<0.5ml/（kg·h），持續(xù)超過(guò)6h 但不足12h；2 期，Scr 升高≥1 倍但<2 倍，或尿量<0.5ml（kg·h），持續(xù)超過(guò)12h，但不足24h；3 期，Scr≥353.6μmol/L或升高≥2 倍，或尿量<0.3ml/（kg·h）持續(xù)超過(guò)24h，或無(wú)尿超過(guò)12h。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。采用多因素Logistic 回歸分析探討影響急性腎損傷患者CRRT 預(yù)后的影響因素。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響急性腎損傷患者CRRT 預(yù)后的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡>80 歲、尿素清除率<60%、BUN>21.42mmol/L、Scr>442.00μmol/L、24h尿蛋白>2.0g/24h、APACHEⅡ評(píng)分≥15 分、衰竭器官個(gè)數(shù)≥3 個(gè)、CRRT 治療時(shí)機(jī)為3 期的患者病死率更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 影響急性腎損傷患者CRRT 預(yù)后的單因素分析（例）

2.2 影響急性腎損傷患者CRRT 預(yù)后的多因素分析

將單因素分析結(jié)果有意義的項(xiàng)目進(jìn)行賦值，見(jiàn)表2。多因素分析結(jié)果顯示，BUN 水平、APACHEⅡ評(píng)分、衰竭器官個(gè)數(shù)、CRRT 治療時(shí)機(jī)、24h 尿蛋白均是急性腎損傷患者CRRT 不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素，尿素清除率是預(yù)后的保護(hù)因素（P<0.05），見(jiàn)表3。

表2 因變量與自變量賦值

表3 影響急性腎損傷患者CRRT 預(yù)后的多因素分析

3 討論

急性腎損傷是多種原因?qū)е碌哪I功能急劇下降，在數(shù)小時(shí)至數(shù)日、數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)Scr 濃度升高或尿量減少，表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿，惡心，納差，全身水腫，常見(jiàn)的病因包括感染、藥物因素、尿道梗阻等。急性腎損傷是腎臟疾病中的危重癥，應(yīng)及時(shí)、快速識(shí)別并糾正誘因，以延緩或逆轉(zhuǎn)病情，同時(shí)對(duì)癥支持治療，糾正代謝紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，給予營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)進(jìn)行血液凈化[7-10]。急性腎損傷患者應(yīng)用CRRT 可預(yù)防尿毒癥及因腎衰竭而導(dǎo)致的死亡。盡管有不同的腎臟替代治療技術(shù)，但急性腎損傷患者的病死率仍然較高。本研究共納入124 例患者，其中33 例死亡，病死率26.6%。

本研究中患者均進(jìn)行CRRT，其中在腎功能1 期即開(kāi)始CRRT 的患者41 例，2 期52 例，3 期31 例，3 期接受CRRT 的患者病死率最高，多因素分析結(jié)果顯示接受CRRT 的時(shí)機(jī)是影響預(yù)后的相關(guān)因素，越早接受CRRT，患者預(yù)后越好。在腎功能損傷的早期即給予CRRT，可緩解腎臟壓力，減少腎臟損傷[11-12]。但CRRT 可增加心血管并發(fā)癥和低血壓風(fēng)險(xiǎn)，治療過(guò)程中需要抗凝，對(duì)有出血傾向的患者不適用[13]。因此，臨床治療中應(yīng)積極預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥。在單因素分析中，年齡是影響預(yù)后的相關(guān)因素之一，80歲以上的患者病死率更高，這可能與高齡患者本身體質(zhì)較差、基礎(chǔ)疾病較多有關(guān)。而在多因素分析中排除了年齡因素。尿素清除率正常范圍 60%～125%。隨著腎功能損害程度的增加，尿素清除率逐漸下降[14-15]。本研究結(jié)果顯示，尿素清除率<60%的患者病死率顯著高于尿素清除率≥60%的患者，尿素清除率是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。透析后的尿素清除率與透析劑量、透析次數(shù)、透析膜面積、血流量等因素相關(guān)[15]。臨床工作中應(yīng)重視透析過(guò)程中尿素清除率等指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整透析方案，達(dá)到充分透析的目的。在單因素分析中，BUN、Scr水平是影響患者預(yù)后的相關(guān)指標(biāo)。BUN 和Scr 反映腎臟的濾過(guò)功能，濾過(guò)功能越差，BUN、Scr 水平越高[16]。但在多因素分析中，排除了Scr 這個(gè)指標(biāo)。Scr 是人體肌肉代謝的產(chǎn)物，雖然Scr 能夠較為準(zhǔn)確地反映腎臟實(shí)質(zhì)受損的情況，但并非敏感指標(biāo)。臨床上，當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率下降至一定程度時(shí)，Scr才明顯上升。衰竭器官3 個(gè)以上的患者病死率更高。衰竭器官越多，患者病情越危重，各器官協(xié)調(diào)代償能力越差，預(yù)后也越差。APACHEⅡ評(píng)分是評(píng)估危重癥患者病情嚴(yán)重程度的常用量表之一，具有客觀、簡(jiǎn)便、實(shí)用的優(yōu)點(diǎn)。APACHEⅡ評(píng)分由急性生理參數(shù)、慢性健康狀況、年齡等組成，評(píng)分越高患者病情越嚴(yán)重，危重患者實(shí)際所需的監(jiān)測(cè)、治療水平密度越大[17]。本研究中，APACHEⅡ評(píng)分>15 分的患者病死率顯著升高，多因素分析結(jié)果也顯示APACHEⅡ評(píng)分是患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。24h 尿蛋白也稱(chēng)24h 尿蛋白排泄率，是通過(guò)收集患者24h 的全部尿液，測(cè)定其中的蛋白質(zhì)含量，進(jìn)而計(jì)算出24h 內(nèi)的蛋白總量，正常尿液中的蛋白質(zhì)含量極微，正常水平在150mg/24h 以下。腎臟疾病和某些生理情況如劇烈運(yùn)動(dòng)等，尿蛋白含量可顯著增加，24h 尿蛋白定量是腎病患者不可缺少的檢查之一。腎小球?yàn)V過(guò)和腎小管重吸收障礙是導(dǎo)致蛋白尿增加的主要病理因素[18]。腎臟損傷越嚴(yán)重，24h 蛋白尿水平越高。

綜上所述，急性腎損傷患者CRRT 預(yù)后受多種因素影響，越早開(kāi)展CRRT 的患者預(yù)后越好，臨床上應(yīng)密切關(guān)注患者的病情變化，盡早實(shí)施CRRT。