伴免疫球蛋白G沉積原發(fā)性膜性腎病病人疾病緩解影響因素及與腎小球免疫球蛋白G4表達強度的關(guān)系研究

鄧文超, 郭鵬, 楊偉鵬, 杜江蕾, 王紅艷

原發(fā)性膜性腎?。≒MN）是成人腎病綜合征主要病因之一, 亦是導致腎衰竭發(fā)生重要病理組織學類型[1］；該病病人主要特征為腎小球基底膜上皮細胞下免疫復合物沉積及基底膜彌漫增厚, 而免疫熒光檢查則以毛細血管壁免疫球蛋白（Ig）G和補體C3顆粒樣沉積[2］。已有研究顯示, PMN病人沉積IgG可分為IgG1～4四種亞型, 而結(jié)構(gòu)及與相關(guān)受體結(jié)合力不同亦導致各IgG亞型間生物學效應(yīng)間存在差異；其中IgG4亞型在PMN病人中占有優(yōu)勢部位[3-4］。目前對于PMN病人不同IgG亞型特別是IgG4沉積對于腎臟病變嚴重程度及臨床預后影響尚存在爭議, 特別針對國內(nèi)人群報道較少[5］。本次研究回顧性分析500例伴IgG沉積PMN病人臨床病理及隨訪預后資料, 根據(jù)有無IgG4表達和表達強度分組, 旨在探討伴IgG沉積PMN病人疾病緩解影響因素及與腎小球IgG4表達強度的關(guān)系, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性納入山西省運城市中心醫(yī)院2014年1月至2020年1月收治伴IgG沉積PMN病人共500例, 根據(jù)有無IgG4表達和表達強度分組。納入標準：①經(jīng)腎穿刺活檢病理確診PMN；②毛細血管袢上可見IgG沉積且≥1種IgG亞型表達強度達1+及以上；③電鏡下觀察到基底膜上皮側(cè)電子致密物沉積；④光鏡下腎小球數(shù)＞10個。排除標準：①狼瘡性腎炎；②乙型肝炎相關(guān)性腎小球腎炎；③腫瘤相關(guān)性腎病；⑤藥物繼發(fā)性腎炎。病人或其近親屬對治療知情同意, 研究設(shè)計符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法登錄電子病歷系統(tǒng)收集病人人口學資料、治療情況、既往史情況、實驗室檢查指標及病理組織學檢查資料。采用免疫熒光法檢測腎組織毛細血管袢IgG、IgM、IgA、C3及M型磷脂酶A2受體（PLA2R）沉積情況, 將腎活檢后中性甲醛固定石蠟包埋活檢組織, 加入胃蛋白酶消化30 min完成抗原修復, 再加入相關(guān)多克隆一抗及對應(yīng)二抗, 熒光顯微鏡下進行判讀, 半定量評估熒光強度, 1+判定為陽性。獲取腎組織冰凍切片直接免疫熒光證實IgG陽性病例再次接受直接免疫熒光法評估腎組織IgG亞型沉積情況, 半定量評估熒光強度, 強度0～4+, 熒光強度≥1+判定為陽性, 3～4+判定為強陽性[6］。確診后每月隨訪1次, 達完全或部分緩解后改為每3～6個月隨訪1次, 隨訪均通過門診或住院病歷查閱完成。療效評估標準：完全緩解指24 h尿蛋白量低于0.3 g, 白蛋白水平超過35 g/L, 且血肌酐復常；部分緩解指24 h尿蛋白量低于3.5 g且較基線降低50%以上, 白蛋白水平改善, 且血肌酐穩(wěn)定；其余判定為未緩解[7］。

1.3 統(tǒng)計學方法選擇SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)。采用Kolmogorov-Smirnov檢驗完成正態(tài)性評估, 符合正態(tài)分布計量資料兩組間比較采用成組t檢驗, 多組間比較采用單因素方差分析, 兩兩比較采用LSD-t檢驗, 以±s表示；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法, 以例（%）表示；采用Kaplan-Meier法計算累積緩解率；多因素分析采用Cox回歸模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 IgG4陽性和陰性亞組臨床病理資料比較IgG4陽性組24 h尿蛋白量和PLA2R表達強度比例顯著高于陰性組（P＜0.05）, 兩組其他指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）, 見表1。

表1 伴免疫球蛋白（Ig）G沉積原發(fā)性膜性腎病500例IgG4陽性和陰性亞組臨床病理資料比較

2.2 IgG4表達強度亞組臨床病理資料比較IgG4弱陽性組、中陽性組及強陽性組血漿白蛋白、IgG1強度比例及IgA強度比例比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）, 三組其他指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）, 見表2。

表2 伴免疫球蛋白（Ig）G沉積原發(fā)性膜性腎病420例IgG4表達強度亞組臨床病理資料比較

2.3 隨訪預后資料分析Kaplan-Meier結(jié)果顯示, 陰性組、弱陽性組、中陽性組及強陽性組隨訪3個月和6個月累積緩解率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；χ2分割法顯示, 強陽性組隨訪3個月和6個月累積緩解率顯著低于陰性組（調(diào)整后的檢驗水準α'=α/[k（k-1）/2］=0.05/[4×（4-1）/2］=0.008 3, 均P＜0.001）；四組隨訪12個月和18個月累積緩解率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 伴免疫球蛋白（Ig）G沉積原發(fā)性膜性腎病500例隨訪預后資料分析/%

2.4 伴IgG沉積PMN病人疾病緩解效果影響因素Cox回歸模型分析Cox回歸模型單因素和多因素分析結(jié)果顯示, IgG4陽性高強度、男性、基線高24 h尿蛋白量均是伴IgG沉積PMN病人疾病未緩解的獨立危險因素（P＜0.05）, 見表4。

表4 伴免疫球蛋白（Ig）G沉積原發(fā)性膜性腎病500例疾病緩解影響因素Cox回歸模型分析

3 討論

PMN病人免疫熒光特點為沿毛細血管壁IgG和補體C3為主免疫復合物顆粒樣沉積[8］；有報道提示, PMN病人腎組織補體C3和血清PLA2R抗體陽性比例均較高, 同時尿蛋白和血肌酐水平亦也越高, 而血漿白蛋白水平則較低, 同時并未觀察到IgG沉積對于尿蛋白水平的影響[9］。PMN病人IgG型免疫復合物沉積中主要為IgG4亞型, 但亦有部分IgG4陰性病例報道[10］, 這一比例一般在6%～10%。本次研究納入伴IgG沉積PMN病人共500例中IgG4陰性達80例, 占比為16%, 較以往報道更高, 筆者認為這可能與納入樣本量少、種族差異等有關(guān)。

既往研究證實, 膜性腎病病人如移植后復發(fā)、接受利妥昔單抗治療后均未見IgG優(yōu)勢亞型改變, 間接提示IgG亞型在PMN病人疾病發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用[11］。本次研究結(jié)果中, 陽性組24 h尿蛋白量和PLA2R表達強度比例顯著高于陰性組（P＜0.05）；弱陽性組、中陽性組及強陽性組血漿白蛋白、IgG1強度比例及IgA強度比例比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）, 證實腎組織中IgG4沉積情況與PMN病人腎臟病變程度有關(guān)。

相關(guān)實驗研究證實, IgG1和IgG3亞型多通過調(diào)節(jié)Th1分泌細胞因子發(fā)揮細胞毒性效應(yīng), 而IgG4亞型作用機制則存在差異, 其主要經(jīng)Th2激活B淋巴細胞相關(guān)免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)機制發(fā)揮作用；IgG4亞型與抗原結(jié)合后可形成較大免疫復合物, 對于補體激活能力弱于IgG1和IgG3亞型[12］。白細胞介素（IL）-4、IL-10等Th2相關(guān)細胞因子可誘導免疫球蛋白類別轉(zhuǎn)換進, 調(diào)節(jié)IgG4表達；其中IL-4是誘導IgG4應(yīng)答主要細胞因子, 而在IL-4高表達狀態(tài)下, PMN病人IgG4表達隨之增高[13］；同時PMN病人體內(nèi)IL-10+/CD4+細胞水平亦較正常健康人群更高?，F(xiàn)有PMN相關(guān)抗體多屬于IgG4亞型, 其他亞型表達水平較弱[14］。

現(xiàn)有研究顯示成人PLA2R抗體水平已被證實能夠預測PMN病人疾病活動度[15］；一項針對兒童PMN患兒研究顯示, 血清PLA2R1抗體陽性病例尿蛋白緩解率更低且更易復發(fā)[16］。本次研究證實IgG4亞型在腎小球內(nèi)沉積情況與蛋白尿嚴重程度所具有關(guān)系, 但具體機制仍有待進一步探索, 筆者認為這可能與IgG4免疫反應(yīng)特征有關(guān)。

近年來越來越多學者開始重視PMN病人預后研究。相關(guān)研究顯示, 尿蛋白完全緩解與長期腎臟功能保持及存活關(guān)系密切, 即使達部分緩解亦能夠顯著降低腎臟功能衰竭發(fā)生風險[17-18］。有報道證實, 腎小管萎縮程度、合并高血壓及基線腎小球濾過率均與PMN病人預后獨立相關(guān)；同時基線蛋白尿量、血清PLA2R抗體水平及陽性率均與緩解效果不佳有關(guān)[19-20］。本次研究Cox回歸模型單因素和多因素分析結(jié)果顯示, IgG4陽性高強度、男性、基線高24 h尿蛋白量均是伴IgG沉積PMN病人疾病未緩解的獨立危險因素（P＜0.05）, 進一步證實腎組織IgG4亞型沉積程度可能用于PMN病人預后評估關(guān)鍵指標, 但需要注意本次研究總體隨訪時間超過12個月比例仍相對較低, 仍有待后續(xù)更長隨訪的腎臟功能預后評估研究進一步確證。

綜上所述, 伴IgG沉積PMN病人疾病緩解效果與IgG4表達強度、性別及基線24 h尿蛋白量密切相關(guān)；而腎小球IgG4表達強度可作為PMN治療反應(yīng)性潛在評估指標加以應(yīng)用。