飛蚊癥的YAG激光治療

林鐵柱，惠延年

0 引言

玻璃體飛蚊癥(希臘語：myodesopsia，拉丁語：muscae volitantes，英語：flying flies)，是玻璃體混濁引起的內(nèi)視影像，混濁物在視網(wǎng)膜上投下陰影，從而產(chǎn)生灰色線狀、圓形或結(jié)節(jié)狀圖案的視覺感知，會隨著眼和頭部的運動而移動，通常在淺色背景(如白色墻壁或晴朗的天空)下更明顯[1]。2016年，Ivanova等[2]用術(shù)語“有癥狀的玻璃體混濁(symptomatic vitreous opacities，SVO)”來描述引起飛蚊癥的玻璃體結(jié)構(gòu)。最近，Rostami等[3]認(rèn)為，“飛蚊癥”一詞并不能充分描繪患者的痛苦病程，于是提出“視覺退化性飛蚊癥”(vision degrading myodesopsia，VDM)這一術(shù)語同時描述了玻璃體結(jié)構(gòu)的變化和視覺功能癥狀。隨著全球近視的流行和老齡化的加劇，飛蚊癥在臨床上越來越常見，但較少受到重視。近年研究發(fā)現(xiàn)，飛蚊癥遠(yuǎn)比傳統(tǒng)認(rèn)為的更影響患者的視覺及生活質(zhì)量，部分患者有強烈的治療愿望[4]。對于飛蚊癥的治療和管理，除了傳統(tǒng)的觀察，較為積極的方法包括YAG激光消融治療和玻璃體切割術(shù)。盡管既往研究證實玻璃體切割術(shù)具有確切療效，但其高昂的治療費用讓部分患者難以承擔(dān)，術(shù)后較高的并發(fā)癥發(fā)生率也令醫(yī)生和患者擔(dān)憂[5]。YAG激光消融術(shù)具有低治療成本、快捷方便、創(chuàng)傷小的優(yōu)點，近年頗受關(guān)注。本文旨在綜述飛蚊癥的病因和分類，重點介紹YAG激光消融治療的臨床適應(yīng)證、操作要點和安全性，以期為飛蚊癥的治療提供參考。

1 玻璃體結(jié)構(gòu)與液化變性

玻璃體是一種由98%的水和大分子組成的細(xì)胞外基質(zhì)，透明質(zhì)酸和膠原是其最重要的組成分子[4]。玻璃體的膠樣形態(tài)由膠原纖維網(wǎng)所維持，膠原纖維直徑約為15nm，膠原纖維之間的空間由附水膨脹的透明質(zhì)酸填充。玻璃體的膠原纖維包括Ⅱ型、Ⅴ/Ⅺ型和Ⅸ型。Ⅱ型和Ⅴ/Ⅺ型纖維位于膠原中心，而Ⅸ型纖維則分布于膠原表面，Ⅸ型膠原表面黏附有硫酸軟骨素黏多糖鏈，向外延伸將膠原纖維分隔開。膠原纖維呈束狀排列，束間相互交聯(lián)構(gòu)成網(wǎng)狀，從而維持了玻璃體的凝膠樣狀態(tài)。

出生時的玻璃體均勻而透明，但隨著年齡的增長，玻璃體的同質(zhì)性會隨著結(jié)構(gòu)的改變而降低，可能的原因包括老化、炎癥、玻璃體視網(wǎng)膜營養(yǎng)不良、玻璃體動脈退化不完全、遺傳性玻璃體病變(如Stickler綜合征)及近視等。飛蚊癥常指原發(fā)性，多因老化和/或近視相關(guān)的玻璃體退行性改變引起，其與繼發(fā)性飛蚊癥[由眼部炎癥(如葡萄膜炎)、淋巴瘤、淀粉樣變性或出血引起]有明顯區(qū)別。老化引起的玻璃體退行性改變導(dǎo)致玻璃體液化，玻璃體腔中會形成小的腔隙或池。盡管其確切的病理生理機制尚不清楚，但有假設(shè)認(rèn)為，液化的發(fā)生是由于膠原分子中的透明質(zhì)酸分解，導(dǎo)致膠原交聯(lián)聚集，形成可引起光散射的“大纖維”。此外，老化會誘導(dǎo)后玻璃體與視網(wǎng)膜內(nèi)界膜分離，即發(fā)生后玻璃體脫離(posterior vitreous detachment，PVD)[4]。

2 原發(fā)性飛蚊癥的分類

原發(fā)性飛蚊癥通常分為三類，其中一類是大的膠原纖維聚集物，由中央玻璃體液化導(dǎo)致，通常表現(xiàn)為點狀或線狀混濁物，一般較小，患者常在不經(jīng)意間注意到，可持續(xù)數(shù)年，多見于年輕人，尤其是近視群體(圖1A)。在近視眼中，玻璃體的液化和脫水常發(fā)生較早，有研究證實近視眼的玻璃體較正常眼球液化程度重[6]。早在1998年，David等[7]報道近視眼中可見到伴有發(fā)絲樣和結(jié)節(jié)樣混濁的玻璃體液化。另兩類飛蚊癥與PVD相關(guān)，即Weiss環(huán)(圖1B)和玻璃體后界膜(圖1C)，患者通常感覺飛蚊癥狀突發(fā)。最近有研究在PVD眼后部玻璃體發(fā)現(xiàn)Ⅳ型膠原，而Ⅳ型膠原最可能的來源是視網(wǎng)膜內(nèi)界膜[8]，提示在PVD發(fā)生過程中，一些病例會存在因玻璃體后界膜與視網(wǎng)膜內(nèi)界膜黏附異常緊密，分離時發(fā)生內(nèi)界膜板層分離[9]，脫離的內(nèi)界膜板層可能會引起光的散射；此外，玻璃體后界膜在脫離前沿著視網(wǎng)膜呈球形，而脫離后會向眼球前方移動導(dǎo)致折疊，這也會引起光的散射[10]。此兩類飛蚊癥多以老年患者為主(女性、無晶狀體眼或人工晶狀體眼高發(fā))，也可見于高度近視的年輕人[11]，近視會將PVD的發(fā)生時間提前10～13a[12]。臨床還可見少數(shù)青少年過早的呈現(xiàn)玻璃體視網(wǎng)膜界面異常，甚至發(fā)生PVD(圖2)，但尚不知具體病因。PVD相關(guān)的“飛蚊”可隨著時間逐漸向前方和下方運動，遠(yuǎn)離視網(wǎng)膜及視軸，其在視網(wǎng)膜上的投影會逐漸變淡并偏離視軸，患者自覺癥狀逐漸緩解[13]。有學(xué)者用數(shù)學(xué)模型研究玻璃體混濁在視網(wǎng)膜上的投影變化，發(fā)現(xiàn)玻璃體混濁在視網(wǎng)膜上投影的大小及灰度取決于混濁物的直徑、離視網(wǎng)膜的距離和瞳孔平面到視網(wǎng)膜的距離[13]。

圖1 原發(fā)性飛蚊癥的分類 A：膠原纖維聚集產(chǎn)生的點狀玻璃體飛蚊；B：Weiss環(huán)；C：折疊的玻璃體后界膜。黑色箭頭示“飛蚊”。

圖2 患者，男，8歲，左眼“飛蚊”癥狀1a，廣角眼底掃描激光照片可見雙眼周邊玻璃體視網(wǎng)膜界面異常，左眼視盤前可見Weiss環(huán)，B超提示視網(wǎng)膜前玻璃體腔高反射 A：右眼(OD)；B：左眼(OS)。

3 飛蚊癥對視覺及生命質(zhì)量的影響

近年來，醫(yī)生們越來越認(rèn)識到，人們對“飛蚊”的感知及“飛蚊”引起相關(guān)視覺障礙的可能比以往所認(rèn)為的更普遍[4，14]。一項招募了603名智能手機用戶的電子問卷調(diào)查研究中，76%的受訪者表示可以看到“飛蚊”，33%的受訪者抱怨“飛蚊”影響其視覺質(zhì)量[14]。誠然，這種調(diào)查方法和相對年輕的參與者構(gòu)成可能會限制其普適性，但這項研究還是質(zhì)疑了長期以來認(rèn)為“飛蚊癥不常見”或“不煩人”的觀點。此外，近視眼視網(wǎng)膜的圖像放大效應(yīng)會讓此類患者更覺“飛蚊”擾人。以往，人們普遍認(rèn)為，飛蚊癥會逐漸被神經(jīng)適應(yīng)或可能在一段時間內(nèi)消失。但Wagle等[15]研究對此提出質(zhì)疑，認(rèn)為飛蚊癥會長期困擾患者，很難自我適應(yīng)，該項橫斷面效用分析研究納入了266例飛蚊癥患者，采用時間交換法和標(biāo)準(zhǔn)賭博法評估飛蚊癥對患者健康的影響，發(fā)現(xiàn)飛蚊癥患者愿意用11%的剩余生命來換取無癥狀狀態(tài)；此外，患者愿意承擔(dān)11%的死亡風(fēng)險和7%的失明風(fēng)險來擺脫飛蚊癥，這個效值與既往報道的糖尿病視網(wǎng)膜病變和年齡相關(guān)性黃斑變性的效值相當(dāng)。飛蚊癥還會對患者的心理健康產(chǎn)生一定的影響。在一項橫斷面研究中，Kim等[16]評估了抑郁、壓力、焦慮水平和飛蚊癥的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)飛蚊癥患者的抑郁、壓力和焦慮水平較健康對照組高。另有研究發(fā)現(xiàn)渴求干預(yù)治療的飛蚊癥患者有獨特的性格特點，他們在自己的專業(yè)領(lǐng)域卓有成就、教育程度高、熱衷閱讀，盡管對飛蚊癥的不適感可能與患者的個人特質(zhì)相關(guān)，但毫無疑問，PVD確實會降低患眼的對比敏感度[17]。

4 飛蚊癥的YAG激光消融治療

4.1有效性和安全性YAG激光消融術(shù)治療飛蚊癥首次報道于1993年，Tsai等[18]使用YAG激光(5～10mJ/脈沖)治療了15例患者，患者滿意度較高，并在1a的隨訪中未發(fā)現(xiàn)任何相關(guān)并發(fā)癥。Delaney等[19]應(yīng)用YAG激光(最大能量1.2mJ/脈沖)對飛蚊癥患者進行治療，在平均14.7mo的隨訪中，35.8%的患者表示癥狀中等程度(30%～50%)緩解，僅2.5%的患者表示癥狀顯著(50%～70%)緩解。2017年，Shah等[20]針對YAG激光治療飛蚊癥的有效性和安全性進行了一項單中心、盲法、隨機、安慰對照試驗研究，使用能量3～7mJ/脈沖，發(fā)現(xiàn)治療的主觀有效率達(dá)53%。上述研究結(jié)果的差異可能與患者的納入標(biāo)準(zhǔn)及所用激光能量的不同有關(guān)。Delaney等[19]研究納入了各種類型的玻璃體混濁，而Shah等[20]研究只納入了Weiss環(huán)型玻璃體混濁；此外，Delaney等[19]研究所用的最大能量只有1.2mJ，此能量無法達(dá)到“飛蚊”汽化效應(yīng)。當(dāng)然，隨著時代的發(fā)展，激光技術(shù)革新在其中也可能起到一定作用。相比于傳統(tǒng)激光，現(xiàn)代YAG激光在照明通路、能量分布及激光腔冷卻等方面均有顯著進步[21-22]。此外，近期的幾項前瞻性研究也從主觀和客觀評價方面證實YAG激光治療飛蚊癥的有效性(70%～77%)，未發(fā)現(xiàn)與YAG激光相關(guān)的并發(fā)癥[23-25]。Shah等[26]對參與其此前研究[20]的患者進行長達(dá)2.3a的延續(xù)性觀察發(fā)現(xiàn)，YAG激光治療飛蚊癥的有效性(50%)可以長期維持穩(wěn)定。

盡管上述研究報道了YAG激光消融術(shù)治療飛蚊癥的良好有效性和安全性，但關(guān)于6mo或12mo隨訪期之后安全性的相關(guān)研究數(shù)據(jù)較少。Shah等[26]進行的延續(xù)性研究發(fā)現(xiàn)，有3例患者在遠(yuǎn)期隨訪中發(fā)生視網(wǎng)膜裂孔，是否與YAG激光治療相關(guān)仍未可知。既往文獻(xiàn)報道的相關(guān)并發(fā)癥以病例報告為主，包括眼內(nèi)壓升高、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜出血、視網(wǎng)膜脫離、視野盲點、“飛蚊”數(shù)量增多和視網(wǎng)膜靜脈阻塞[27-29]，但總體發(fā)生率低于1%[21]。因缺乏眼底熒光造影、光學(xué)相干斷層掃描等資料，YAG激光消融術(shù)對后極部視網(wǎng)膜損傷的可能也不能被排除在外。迄今為止，缺乏YAG激光消融術(shù)后相關(guān)風(fēng)險發(fā)生或治療效果不佳的因素研究。

4.2適應(yīng)證和病例選擇對飛蚊癥是否采取治療主要取決于患者的治療意愿。對于選擇行YAG激光消融術(shù)治療的患者，需要告知約有30%的無效可能，同時需要承擔(dān)低于1%的相關(guān)治療風(fēng)險，部分患者還可能需多次激光治療(1～6次)[4]。

非PVD型的“飛蚊”通常較小、較少，呈點狀/線狀，往往貼近視網(wǎng)膜。對此類患者進行YAG激光消融術(shù)治療要額外小心，需仔細(xì)進行評估，包括混濁物的形態(tài)、位置與患者的癥狀主訴是否吻合，混濁物與視網(wǎng)膜之間的距離(3mm以上)是否安全，位置是否遠(yuǎn)離黃斑區(qū)。此類患者行YAG激光治療雖風(fēng)險偏高，但若定位準(zhǔn)確，術(shù)后效果一般較好[24]。PVD型玻璃體混濁的治療通常選擇在癥狀發(fā)生后3～6mo后進行[18-26，30]。一般來說，Weiss環(huán)較易被激光消融，常規(guī)6～7mJ能量即可。而膜狀“飛蚊”通常是較厚的玻璃體后界膜組織，部分呈折疊狀態(tài)，因呈半透明狀態(tài)較難進行激光聚焦，有時因面積較大難以完全去除，也可能因組織堅韌而難以消融汽化，雖可退而求其次對其進行激光分割移位處理，但效果欠佳，患者也易出現(xiàn)“滿天星”癥狀。

高度近視患者的玻璃體“飛蚊”常常表現(xiàn)較大、較多且致密，往往需要較高的能量實現(xiàn)汽化，同時需要較多的激光發(fā)數(shù)，多數(shù)患者需多次激光治療。在我們的病例中，僅有30%的患者對治療效果滿意。同時，因為此類患者眼軸較長，操作時存在即使激光機貼到接觸鏡表面仍無法聚焦混濁物的情況。有晶狀體眼人工晶狀體植入手術(shù)可以幫助高度近視患者摘掉眼鏡，近年頗受歡迎，但眼內(nèi)植入一枚“凹透鏡”會讓裂隙燈下視網(wǎng)膜成像放大，嚴(yán)重影響玻璃體的觀察。此外，高度近視眼周邊部視網(wǎng)膜變性也不容忽視，需仔細(xì)檢查排除。故對于此類患者，選擇YAG激光消融術(shù)治療要額外慎重。

對于患有飛蚊癥的人工晶狀體眼患者，雖然進行YAG激光消融術(shù)治療時無需擔(dān)心損傷自然晶狀體，但晶狀體囊袋攣縮和/或后發(fā)性白內(nèi)障會影響對玻璃體“飛蚊”的觀察。同時還需注意，人工晶狀體眼發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的幾率為0.85%[31]，危險系數(shù)是自然晶狀體眼的4倍[32]。所以，對此類患者進行YAG激光消融治療前需仔細(xì)檢查周邊部視網(wǎng)膜，尤其是上方象限。在我們實際操作中發(fā)現(xiàn)多焦人工晶狀體對YAG激光消融術(shù)操作影響不大。

4.3操作要點行YAG激光消融術(shù)治療前，要用三面鏡或全視網(wǎng)膜鏡仔細(xì)檢查視網(wǎng)膜，排查周邊視網(wǎng)膜是否存在不穩(wěn)定的玻璃體視網(wǎng)膜狀態(tài)(如格子樣變性、玻璃體視網(wǎng)膜簇狀牽拉、視網(wǎng)膜牽拉孔等)。若存在上述情況，可先行視網(wǎng)膜激光光凝治療，待激光斑色素析出后再選擇行YAG激光消融術(shù)治療飛蚊癥。常規(guī)的YAG激光消融術(shù)治療參數(shù)設(shè)置：能量設(shè)定為3～9mJ(取決于汽化效應(yīng)的產(chǎn)生)，通常采用單脈沖模式，治療距離要求離視網(wǎng)膜3mm、離晶狀體后囊膜5mm以上。雖然“飛蚊”的空間位置通?？蓞⒄誃超結(jié)果，但在臨床上很難準(zhǔn)確測量。在激光實際操作中，可以晶狀體的厚度為參照評估“飛蚊”的距前安全距離；而距后安全距離可以借鑒一些臨床經(jīng)驗，當(dāng)“飛蚊”聚焦清晰時，背景視網(wǎng)膜的可視呈模糊狀態(tài)代表位置安全。用10°～15°的斜軸照明滴定照明強度，實現(xiàn)混濁物與紅光背景的最大對比，使混濁物的可視化達(dá)到最佳，激光焦點背景需注意避開視網(wǎng)膜大血管和黃斑區(qū)。因消融過程產(chǎn)生的氣泡會影響混濁物的進一步觀察，常規(guī)單次治療不超過500發(fā)。治療過程中若發(fā)現(xiàn)混濁物貼近視網(wǎng)膜，可通過手法輕輕晃動眼球，將其“浮起”遠(yuǎn)離視網(wǎng)膜后再進行激光。治療后需注意復(fù)查，通常在治療后4～8wk，除了評估飛蚊癥的緩解情況，還需復(fù)查患者的眼內(nèi)壓及視網(wǎng)膜狀態(tài)。既往研究發(fā)現(xiàn)，3.9%的飛蚊癥患者(未行治療)會在復(fù)診時發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔[33]。

5 結(jié)論和展望

對于飛蚊癥患者，任何時候進行詳細(xì)的眼底檢查都不為過。YAG激光消融術(shù)治療是一種期望提高患者視覺質(zhì)量的技術(shù)，而不是復(fù)明手術(shù)。每位醫(yī)生都不希望看到患者行YAG激光治療后視力下降，所以對適應(yīng)證和治療時機的把握極其重要。盡管目前多項研究報道對此技術(shù)持積極態(tài)度，但仍有少數(shù)患者治療后效果欠佳甚至惡化，目前尚不知其相關(guān)風(fēng)險因素。同時，目前仍缺乏與玻璃體切割治療的隨機對照研究[34]。此外，玻璃體是維持眼內(nèi)環(huán)境(氧濃度、維生素C濃度、多種因子)的重要組織，YAG激光消融術(shù)對玻璃體微環(huán)境產(chǎn)生怎樣的影響還未可知，這些在未來研究中亟待解決。