單側(cè)腺葉切除伴峽部切除術(shù)治療T1/2cN0M0單側(cè)多灶性甲狀腺乳頭狀癌的療效及安全性分析

燕世德， 胡開兵， 胡 鋼， 郭德勝， 吳茂松

(安徽省合肥市第二人民醫(yī)院 普外科， 安徽 合肥 230032)

甲狀腺乳頭狀癌(PTC)是一種發(fā)病率較高，但預(yù)后相對較好的甲狀腺惡性腫瘤[1]。目前臨床治療PTC的主要方法為手術(shù)治療，包括甲狀腺全切、單側(cè)甲狀腺全切伴峽部切除等方式，手術(shù)方式的選擇依據(jù)腫瘤的病變分級、是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、多灶癌及家族史等因素進(jìn)行決定。其中多灶性甲狀腺乳頭狀癌(MPTC)是指經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺單側(cè)葉含有兩個(gè)及以上癌灶或雙側(cè)各含一個(gè)及以上的癌灶[2]。如發(fā)生雙側(cè)MPTC則選擇甲狀腺全切手術(shù)，防止癌癥復(fù)發(fā)，但對T1/2cN0M0單側(cè)MPTC采取甲狀腺全切的手術(shù)方式，雖能有效降低癌癥復(fù)發(fā)率，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于行單側(cè)腺葉切除，且需終身服藥進(jìn)行甲狀腺激素的替代治療，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量[3]。而單側(cè)腺葉切除伴峽部切除術(shù)雖能保留患者部分的甲狀腺功能，術(shù)后經(jīng)過系統(tǒng)的內(nèi)分泌治療，可不必終身終身服藥進(jìn)行甲狀腺激素的替代治療，但是否能有效避免二次手術(shù)，防止癌癥復(fù)發(fā)，仍有待考究。故對T1/2cN0M0單側(cè)MPTC手術(shù)方式的選擇仍存在較大爭議，鑒于此，本文回顧性收集2019年1月至2020年12月于合肥市第二人民醫(yī)院普外科收治的T1/2cN0M0單側(cè)MPTC患者的臨床資料，研究單側(cè)腺葉切除伴峽部切除術(shù)治療T1/2cN0M0單側(cè)MPTC的臨床療效及安全性，以期為單側(cè)MPTC的治療提供參考資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：研究對象為2019年1月至2020年12月于合肥市第二人民醫(yī)院普外科收治的T1/2cN0M0單側(cè)MPTC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤直徑≤4cm，且病理類型符合甲狀腺乳頭狀癌的患者；②術(shù)前檢查對側(cè)甲狀腺葉無結(jié)節(jié)的患者；③無甲狀腺及頸部手術(shù)史；④無凝血功能障礙；⑤無嚴(yán)重的肝、腎、心血管疾病的患者；⑥自愿參加本研究并簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前發(fā)音異常，喉經(jīng)檢查雙側(cè)聲帶活動(dòng)異常的患者；②合并有鈣磷代謝紊亂性疾病的患者；③合并有其他惡性腫瘤的患者；④術(shù)前行彩超發(fā)現(xiàn)存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。按納入排除標(biāo)準(zhǔn)選取51例接受甲狀腺全切手術(shù)+預(yù)防性雙側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的T1/2cN0M0單側(cè)MPTC患者作為對照組；按1∶1比例，以性別、年齡±5歲、腫瘤-淋巴結(jié)-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(TNM)分期匹配原則選取同期在本院接受單側(cè)腺葉切除伴峽部切除術(shù)+預(yù)防性雙側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的51例T1/2cN0M0單側(cè)MPTC患者為觀察組。對照組51例，其中男22例，女29例；年齡為22～67歲，平均年齡為(46.32±5.31)歲；腫瘤大?。耗[瘤直徑≤2cm為25例；腫瘤直徑在2～4cm之間為26例；腫瘤位置：位于左側(cè)27例，位于右側(cè)24例；TNM分期：Ⅰ期32例，Ⅱ期10例，Ⅲ期7例，Ⅳ期2例。觀察組51例，其中男22例，女29例；年齡為23～68歲，平均年齡為(46.92±5.31)歲；腫瘤大?。耗[瘤直徑≤2cm為23例；腫瘤直徑在2～4cm之間為28例；腫瘤位置：位于左側(cè)26例，位于右側(cè)25例；TNM分期：Ⅰ期32例，Ⅱ期10例，Ⅲ期7例，Ⅳ期2例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核(20200112)。

1.2手術(shù)及治療方法：兩組患者術(shù)前均行常規(guī)術(shù)前檢查，并于手術(shù)前1d晚飯后禁食、禁飲。對照組采用甲狀腺全切手術(shù)+預(yù)防性雙側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，觀察組采用單側(cè)腺葉切除伴峽部切除術(shù)+預(yù)防性雙側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，兩組患者在手術(shù)過程中均全程暴露喉返神經(jīng)，保護(hù)喉返神經(jīng)，并原位保留甲狀旁腺。如出現(xiàn)甲狀旁腺原位保留困難的情況，將甲狀旁腺切碎后移植于胸鎖乳突肌內(nèi)。手術(shù)結(jié)束后參照2012版中國《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》對兩組患者行個(gè)性化促甲狀腺激素(TSH)抑制治療，術(shù)后每月定期復(fù)查甲狀腺功能，進(jìn)而對TSH抑制水平進(jìn)行調(diào)整，待TSH水平穩(wěn)定維持在0.1～0.5mU/L的水平后改為每3～6個(gè)月復(fù)查甲狀腺B超及甲狀腺功能，如發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)節(jié)可行細(xì)針穿刺明確診斷。

1.3觀察指標(biāo)：①手術(shù)期間相關(guān)指標(biāo)：觀察并記錄患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及手術(shù)切口長度。②術(shù)后情況：觀察并記錄患者的引流量、拔出引流管天數(shù)及住院時(shí)間。③術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率：觀察并記錄患者手術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺功能低下、低鈣血癥、喉返神經(jīng)受損等情況的病例數(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥的例數(shù)/總例數(shù)×100%。④術(shù)后無進(jìn)展生存期(PFS)：于患者出院后第6個(gè)月、12個(gè)月通過電話、門診等方式對患者的頸部彩超、降鈣素水平、甲狀腺激素水平、甲狀腺球蛋白水平及促甲狀腺激素水平、PET/CT檢查等內(nèi)容進(jìn)行隨訪，觀察并記錄患者發(fā)生癌癥復(fù)發(fā)、頸外淋巴轉(zhuǎn)移及死亡的例，記錄PFS。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)期間相關(guān)指標(biāo)比較：觀察組患者的手術(shù)時(shí)間及手術(shù)切口較對照組短(P<0.05)，且觀察組患者術(shù)中出血量顯著少于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)期間相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組術(shù)后情況比較：觀察組患者手術(shù)后引流量顯著少于對照組(P<0.05)，且觀察組患者手術(shù)后拔出引流管天數(shù)及住院時(shí)間較對照組短(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后情況比較

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較：觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(11.76%)顯著低于對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(49.02%)(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較n(%)

2.4兩組術(shù)后PFS比較：兩組隨訪期間未見死亡、失訪病例；對照組隨訪期間出現(xiàn)2例頸外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，平均生存時(shí)間為11個(gè)月，無進(jìn)展生存者占96.08%；觀察組隨訪期間3例復(fù)發(fā)、2例頸外淋巴轉(zhuǎn)移，平均生存時(shí)間為11個(gè)月，無進(jìn)展生存者占90.20%，兩組無進(jìn)展生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.359、P=0.244)；見圖1。

圖1 兩組術(shù)后PFS的Kaplan-Meier生存曲線圖

3 討 論

近年來，由于人們的生活環(huán)境、飲食習(xí)慣等方面不斷發(fā)生改變，導(dǎo)致甲狀腺癌的發(fā)病率越來越高。甲狀腺癌主要分為4種類型，分別為甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺髓樣癌、甲狀腺濾泡癌及甲狀腺未分化癌[4]，其中PTC是甲狀腺癌中最為常見的類型，約占甲狀腺癌總數(shù)的80%～90%，而MPTC的發(fā)病率又占PTC總數(shù)的17%～87%[5]。現(xiàn)階段，治療MPTC主要方法為腺葉全切手術(shù)聯(lián)合TSH抑制治療，可有效延長患者生命，且預(yù)后良好，但對于T1/2cN0M0單側(cè)MPTC的手術(shù)切除范圍依舊存在爭議。

本文采取甲狀腺全切手術(shù)+預(yù)防性雙側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)、單側(cè)腺葉切除伴峽部切除術(shù)+預(yù)防性雙側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)兩種手術(shù)方式對T1/2cN0M0單側(cè)MPTC的患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示兩組組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率分別為49.02%、11.76%，且兩組PFS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明單側(cè)腺葉切除伴峽部切除術(shù)相較甲狀腺全切手術(shù)而言，不僅能有效治療MPTC，有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者的生存質(zhì)量，且能有效防止癌癥復(fù)發(fā)。分析其中原因，采取甲狀腺全切手術(shù)的患者的甲狀腺會(huì)被全部切除后，導(dǎo)致其機(jī)體無法自主分泌甲狀腺激素等重要激素，需終身通過服用甲狀腺激素的替代藥物來維持機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)，但長期服用藥物，易引發(fā)骨骼代謝、心血管系統(tǒng)等相關(guān)性疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。而采取單側(cè)腺葉切除伴峽部切除術(shù)的患者的甲狀腺能得到保留部分，機(jī)體仍能自主分泌甲狀腺激素，經(jīng)過系統(tǒng)的內(nèi)分泌治療后，可自主恢復(fù)內(nèi)分泌系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)，不必終身進(jìn)行甲狀腺激素的替代治療[6]。研究發(fā)現(xiàn)，低鈣血癥、甲狀旁腺損傷是甲狀腺切除手術(shù)術(shù)后主要并發(fā)癥，由于甲狀旁腺平均直徑約為0.35cm，其結(jié)構(gòu)極微小，手術(shù)過程中不可避免的會(huì)產(chǎn)生甲狀旁腺損傷，進(jìn)而引發(fā)低鈣血癥，而甲狀腺全切手術(shù)的手術(shù)范圍較單側(cè)腺葉切除伴峽部切除術(shù)更大，因此，甲狀旁腺損傷的發(fā)生率更高，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也更高[7]。除此之外，據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，T1/2分級的MPTC屬于腺內(nèi)型PTC，T1/2分級的多灶性PTC與T1/2分級的單灶性PTC的癌癥侵襲性無明顯差異[8,9]，因此，對于腺內(nèi)型的單側(cè)MPTC患者采用腺葉全切術(shù)或單側(cè)腺葉切除伴峽部切除術(shù)，其術(shù)后無病生存率明顯差異，提示單側(cè)腺葉切除伴峽部切除術(shù)可有效治療T1/2cN0M0單側(cè)MPTC，且不會(huì)增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

本文研究結(jié)果還顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間及手術(shù)切口較對照組短，且觀察組患者術(shù)中出血量顯著少于對照組。觀察組患者手術(shù)后引流量顯著少于對照組，觀察組患者手術(shù)后拔出引流管天數(shù)及住院時(shí)間較對照組短。說明單側(cè)腺葉切除伴峽部切除術(shù)較甲狀腺全切手術(shù)創(chuàng)面更小、組織損傷越小、患者術(shù)后恢復(fù)更快。由此可見，單側(cè)腺葉切除伴峽部切除術(shù)相較甲狀腺全切手術(shù)能更有效的降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，進(jìn)而改善患者的生活質(zhì)量，且安全性更高。綜上所述，單側(cè)腺葉切除伴峽部切除術(shù)能有效治療T1/2cN0M0單側(cè)MPTC，安全性較高，能有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，進(jìn)而有效改善患者的生活質(zhì)量，且有效防止癌癥復(fù)發(fā)。但本研究隨訪時(shí)間較短，如延長隨訪時(shí)間，是否可將兩組無病生存率更顯著化，仍有待考究，擬定在后續(xù)研究中持續(xù)補(bǔ)充完善。