劉烈東， 馬江衛(wèi)， 白曉兵

(陜西省榆林市第一醫(yī)院， 陜西 榆林 719000)

肱骨髁上骨折以12歲以下兒童居多。患兒肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁上方發(fā)生骨折后會(huì)出現(xiàn)局部筋膜室壓力增加，引發(fā)組織壞死，并繼發(fā)血管、神經(jīng)損傷、肘關(guān)節(jié)障礙[1,2]，增加肘內(nèi)翻畸形、缺血性肌攣縮等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，輕則影響肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效率，重則給患兒造成終身殘疾。手法復(fù)位是治療肱骨髁上骨折的常用手段[3]，其能夠恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能，但對骨折位移明顯且不穩(wěn)定的患兒，其臨床效果十分有限。切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)在復(fù)位困難、伴神經(jīng)損傷、開放性損傷等患兒中具有良好應(yīng)用。但常規(guī)切口創(chuàng)傷大不利于術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，小切口切開復(fù)位術(shù)隨之應(yīng)用于臨床。同時(shí)，有研究顯示[4]，閉合復(fù)位聯(lián)合克氏針優(yōu)于傳統(tǒng)手法復(fù)位。為提高臨床對肱骨髁上骨折患兒的治療效果，現(xiàn)分析肘外側(cè)小切口結(jié)合外側(cè)克氏針與閉合復(fù)位聯(lián)合克氏針的臨床效果，分析過程如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性收集2019年7月至2020年7月我院骨科收治的74例肱骨髁上骨折患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整，具肘關(guān)節(jié)功能及臨床療效資料；②年齡<12歲，肘關(guān)節(jié)功能受阻，且經(jīng)X線片、CT確診為肱骨髁上骨折；③均配合完整的檢查、治療；④首次肱骨髁上骨折者。排除標(biāo)準(zhǔn):①同時(shí)存在病理性骨折、陳舊性骨折或多發(fā)性骨折；②肘關(guān)節(jié)先天性畸形、既往創(chuàng)傷史；③同時(shí)存在神經(jīng)損傷、血管損傷、惡性腫瘤、骨髓炎者；④精神疾病患兒；⑤缺失隨訪資料。74例患兒治療方法分為兩組。肘外側(cè)小切口結(jié)合外側(cè)克氏針為切開組，40例，男29例、女11例；年齡3～11歲，平均年齡(8.01±1.35)歲；受傷至就診時(shí)間1h～3d，平均時(shí)間(4.12±1.33)h；部位，右側(cè)19例、左側(cè)22例；病因，跌倒10例、砸傷9例、交通事故21例；；Gartland分型，Ⅱ型12例、Ⅲ型28例。閉合復(fù)位結(jié)合克氏針記為閉合組，34例，男28例、女8例；年齡4～12歲，平均年齡(7.82±1.30)歲；受傷至就診時(shí)間1h～3d，平均時(shí)間(4.05±1.31)h；部位，右側(cè)16例、左側(cè)18例；病因，跌倒7例、砸傷8例、交通事故19例；；Gartland分型，Ⅱ型8例、Ⅲ型26例。兩組患兒時(shí)間、病因等基線資料比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批號(hào)：20190126。

1.2手術(shù)方法

1.2.1切開組:全麻，仰臥位，患肢外展并于C型臂X線機(jī)下觀察，于患兒肘部側(cè)方做一小切口(約5cm)，游離肱骨外上髁或外上髁上附著肌肉、牽引肌肉并達(dá)到骨折端，剝離骨膜、顯露骨斷端后，清除污血，并牽引骨折斷端做復(fù)位，固定器固定后，取2枚1.5～2.0mm克氏針行交叉固定，深度以針尖剛突破對側(cè)骨皮質(zhì)為佳，透視確定骨折對位對線、內(nèi)固定位置良好，無菌生理鹽水沖洗后關(guān)閉切口，術(shù)畢抗生素預(yù)防感染。

1.2.2閉合組:全麻，仰臥位，患肢外展并于C型臂X線機(jī)下觀察，于肘上方做抗?fàn)恳浗M織松弛后糾正位移，肘關(guān)節(jié)極度屈曲后，外踝遠(yuǎn)端至近端經(jīng)皮置入1枚克氏針，距尺神經(jīng)溝附近由遠(yuǎn)端前內(nèi)至近端外側(cè)置入1枚克氏針，活動(dòng)關(guān)節(jié)并決定是否置入第3枚克氏針，透視滿意于克氏針尾端距離皮膚1.0cm除剪斷并留皮外，術(shù)畢抗生素預(yù)防感染。

1.2.3術(shù)后處理:患兒石膏托固定4～6周后拆除，患兒手術(shù)6～8周后依據(jù)恢復(fù)情況拔除克氏針；術(shù)前、術(shù)后1～7d均采用X線檢查患肢復(fù)位情況，手術(shù)1周后，每周固定時(shí)間段對患兒進(jìn)行1次復(fù)查。

1.3觀察指標(biāo):檢測內(nèi)容包括肘關(guān)節(jié)功能評分(mayoelbow performance score，MEPS)[5]及肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并詢問患兒功能鍛煉時(shí)疼痛程度。獲取2患兒術(shù)后7周臨床療效[6]，肘屈伸10度內(nèi)、肘內(nèi)翻5度內(nèi)記為優(yōu)，肘屈伸10度～20度、肘內(nèi)翻5度～10度記為良，肘屈伸20度～30度、肘內(nèi)翻10度～15度記為可，肘屈伸30度以上、肘內(nèi)翻15度以上記為差，且優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%；收集兩組患兒術(shù)前、術(shù)后3周、術(shù)后5周、術(shù)后7周的MEPS評分，MEPS評分包括疼痛、運(yùn)動(dòng)功能、穩(wěn)定性、日常活動(dòng)的維度，總分0～100分，得分越高示患兒肘關(guān)節(jié)功能越好；統(tǒng)計(jì)兩組患兒術(shù)前、術(shù)后7周的肘關(guān)節(jié)旋前度、旋后度及屈伸度。

2 結(jié) 果

2.1基本情況:所有患兒均成功施行手術(shù)，且至少隨訪7周，隨訪時(shí)間6～23個(gè)月，平均隨訪(13.02±3.12)個(gè)月。切開組住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間分別為(11.25±2.23)d、(7.16±2.04)個(gè)月，均高于閉合組的(7.16±1.40)d、(5.20±1.22)個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.251、4.903，P=0.000、0.000)。

2.2療效:閉合組臨床優(yōu)良率為97.06%，顯著高于切開組的80%(P<0.05)。詳見表1。典型病例見圖1。

表1 兩組術(shù)后7周臨床療效比較n(%)

圖1 行肘外側(cè)小切口結(jié)合外側(cè)克氏針術(shù)男，6歲，摔傷左肘部，致左肱骨髁上骨折。1a術(shù)前肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片、1b術(shù)中切口圖片、1c1d為術(shù)后肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片。

2.3MEPS評分:重復(fù)測量結(jié)果顯示，MEPS評分以組別效應(yīng)、時(shí)點(diǎn)效應(yīng)以及組別與時(shí)點(diǎn)交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組內(nèi)比較，兩組患者術(shù)后7周內(nèi)MEPS評分均隨時(shí)間變化呈上升趨勢，閉合組上升趨勢更強(qiáng)。詳見表2。

表2 兩組患兒不同時(shí)點(diǎn)MEPS評分比較分)

2.4肘關(guān)節(jié)旋前度、旋后度及屈伸度:兩組患兒術(shù)后7周肘關(guān)節(jié)旋前度、旋后度及屈伸度均顯著升高(P<0.05)；兩組患兒術(shù)前肘關(guān)節(jié)旋前度、旋后度及屈伸度比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，閉合組患兒術(shù)后7周及各角度差值均高于切開組患兒(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者肘關(guān)節(jié)旋前度旋后度及屈伸度比較度)

3 討 論

肱骨髁上骨折是臨床最常見的肘部骨折[7,8]。若患者受傷時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲落地，物品或地面的反作用力經(jīng)人體前壁傳導(dǎo)至肱骨下段，進(jìn)而引發(fā)骨折近端向前移位、遠(yuǎn)側(cè)端向后移位，最終導(dǎo)致伸展型骨折的發(fā)生；也有部分患者為肘關(guān)節(jié)屈曲、肘后部直接著落，外力經(jīng)尺骨鷹嘴直接撞擊肱骨髁部而發(fā)生屈曲型骨折。該類骨折好發(fā)于5～12歲兒童，以6～7歲為高發(fā)人群，為肱骨髁上部處于解剖學(xué)上的應(yīng)力弱點(diǎn)，加上兒童鷹窩嘴骨質(zhì)脆弱、韌帶松弛，導(dǎo)致肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘骨折。肱骨髁上骨折是不可忽視的兒童肘關(guān)節(jié)損傷，肱骨髁上部不僅與人體肘關(guān)節(jié)功能密切相關(guān)，此處還有正中神經(jīng)、肱動(dòng)脈經(jīng)過，若骨折未能及時(shí)處理會(huì)增加患者缺血性攣縮發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)造成終身殘疾，而處理不妥當(dāng)則會(huì)增加更多的畸形愈合而影響患兒肘關(guān)節(jié)外形及功能[9,10]。積極探討一種療效高、肘關(guān)節(jié)功能改善明顯的治療手段是骨科醫(yī)師所考慮的重點(diǎn)。

本組案例結(jié)果顯示，兩組患兒接受手術(shù)治療后，分別獲得97.06%、80%的臨床治療優(yōu)良率。當(dāng)前臨床對于小兒肱骨髁上骨折的處理較為謹(jǐn)慎。這是因?yàn)椋殴趋辽瞎钦劢馄蕦W(xué)關(guān)系特殊，復(fù)位后骨折斷端接觸面積小、骨質(zhì)薄弱，在患肢腫痛消退后石膏固定松動(dòng)，導(dǎo)致骨折斷端再移位而難以取得較滿意的對位效果[11]。常規(guī)切口的復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對于腫脹、伴神經(jīng)損傷的患兒應(yīng)用效果較好，但多以肘后側(cè)進(jìn)入切斷肱三頭肌、損傷關(guān)節(jié)囊，導(dǎo)致術(shù)中出血量多、術(shù)后瘢痕黏連嚴(yán)重，阻礙肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)?；诨純汗钦鄢潭容^重及常規(guī)切口內(nèi)固定術(shù)的不足，側(cè)方切口內(nèi)固定術(shù)隨之應(yīng)用。側(cè)方小切口入路避免損傷肱三頭肌、關(guān)節(jié)囊，也避免瘢痕攣縮影響肘關(guān)節(jié)功能，也可充分顯露骨折骨前側(cè)、后側(cè)及內(nèi)側(cè)或外側(cè)，便于手術(shù)操作，其手術(shù)操作時(shí)間縮短、骨折復(fù)位效果提高。盡管小切口切開復(fù)位術(shù)降低手術(shù)創(chuàng)傷，但仍存在較大的手術(shù)創(chuàng)傷，且手術(shù)切開骨膜影響骨折的穩(wěn)定性。閉合復(fù)位聯(lián)合克氏針可以避免肘關(guān)節(jié)切開，可極大的減少對肘部肌肉、關(guān)節(jié)囊及韌帶的損傷；同時(shí)，閉合復(fù)位聯(lián)合克氏針也沒有切開復(fù)位術(shù)后愈合的瘢痕攣縮：因此，閉合組術(shù)后MEPS評分高于切開組，其術(shù)后肘關(guān)節(jié)旋前度、旋后度及屈伸度也優(yōu)于切開組。值得注意的是，盡管閉合復(fù)位聯(lián)合克氏針臨床療效更佳，且具有經(jīng)濟(jì)易行的優(yōu)勢，但該術(shù)對于施術(shù)者的要求較高。此外，對肱骨髁上骨折患兒施行何種手術(shù)需嚴(yán)格患兒適應(yīng)癥，對于損傷較重，無血管神經(jīng)損傷患兒，應(yīng)盡可能手法復(fù)位，手法復(fù)位失敗再行切開復(fù)位克氏針，而在行內(nèi)固定時(shí)需避免損傷神經(jīng)、骨骺；重視術(shù)后隨訪，無論是何種術(shù)式，都應(yīng)重視術(shù)后及時(shí)追蹤，避免術(shù)后長時(shí)間制動(dòng)而不利于肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

本研究嘗試比較肘部側(cè)方切口克氏針內(nèi)固定與閉合復(fù)位結(jié)合克氏針對肱骨髁上骨折患兒的臨床效果，受限于兒童病例隨訪追蹤的困難，本研究并未收集兩組患兒長期肘關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥發(fā)生情況，另外臨床治療肱骨髁上骨折患兒的入路方式較多，究竟選擇何種術(shù)式仍需后續(xù)更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖?、多中心研究?？偠灾?，相較于肘部側(cè)方切口克氏針內(nèi)固定而言，閉合復(fù)位結(jié)合克氏針可提高對肱骨髁上骨折患兒的臨床療效，改善肘關(guān)節(jié)功能；但臨床實(shí)際中，究竟選擇何種治療方式，仍需骨科醫(yī)師根據(jù)患兒具體情況及治療意愿選擇。