肺莢膜組織胞漿菌合并新型隱球菌1例

王開金 夏慶弟 丁飛 冉雪梅 劉碧翠

莢膜組織胞漿菌是一種溫度依賴性雙相真菌，在組織中呈酵母狀，在室溫和泥土中呈絲狀，因此大量存在于土壤和動物體內(nèi)，尤其是含有鳥類糞便的土壤中含量更高[1]。美國主要在西部地區(qū)流行，而我國主要流行區(qū)域是長江流域[2]。雖然普遍易感，但是主要發(fā)生于免疫缺陷患者，其中包括HIV感染者、器官移植術(shù)后使用免疫抑制劑等，無免疫缺陷者感染更為罕見，由于該病少見、臨床癥狀缺乏特異性，因此臨床容易誤診，本文報(bào)告1例莢膜組織胞漿菌合并新型隱球菌感染，旨在提高對該病認(rèn)識。

病例資料

患者，羅某，女，71歲，主訴：胸痛、咳嗽15天?，F(xiàn)病史：入院前15天，患者無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)胸痛，感雙側(cè)胸背部、頭枕部疼痛，伴有咳嗽，無痰，遂就診我院,急診CT提示：右肺中上葉、左肺下葉多發(fā)結(jié)節(jié)、斑條影，考慮炎性病變可能，建議治療后復(fù)查。主動脈、冠脈壁鈣化，瓣膜區(qū)鈣化。雙側(cè)部分肋骨前段骨折，骨痂形成(圖1、圖2、圖3、圖4、圖5、圖6)。急診以“肺部多發(fā)病變待診”收入我科。一般情況穩(wěn)定。既往史：多年前有膽囊切除手術(shù)史，4年余前診斷為“高血壓病”，自測最高血壓為160/80mmHg，院外規(guī)律服用降壓藥物，未規(guī)律監(jiān)測血壓，3年余前，患者于我院診斷為“帕金森病”，院外長期口服藥物治療。查體：T：36.4℃，P：94次/分，R：24次/分，BP：162/109 mmHg，心肺腹部陰性。診斷：雙肺多發(fā)病變待診：肺癌？肺隱球菌??？行電子支氣管鏡及支氣管肺泡灌洗術(shù)，送檢灌洗液培養(yǎng)、mNGS，培養(yǎng)為陰性，mNGS：新型隱球菌(序列數(shù)27)，因左下肺后基底段結(jié)節(jié)不能排除惡性，因此行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，病理提示:組織胞漿菌、隱球菌混合感染(圖7、圖8)，予以伊曲康唑10天治療后，患者咳嗽、胸痛癥狀緩解出院。

討 論

莢膜組織胞漿菌病是由于莢膜組織胞漿菌引起的深部真菌感染，有傳染性，主要通過呼吸道感染，傳染源多來自于自然界的鳥類、禽類，多發(fā)生于免疫低下人群，免疫正常人群報(bào)道罕見[3]，其主要侵犯肺和單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，多表現(xiàn)為發(fā)熱、肝脾淋巴結(jié)腫大、咳嗽、呼吸困難等。

由于其嚴(yán)重程度不同，可分為無癥狀型、急性肺型、慢性肺型、播散型，其中無癥狀型最為常見，約占90%～95%，僅為皮膚實(shí)驗(yàn)陽性，并無癥狀，急性肺型多表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、畏寒、發(fā)熱，影像學(xué)表現(xiàn)為單葉或多葉肺結(jié)節(jié)狀致密影，患者符合該型，考慮與患者無免疫缺陷有關(guān)。如果存在免疫缺陷的患者多發(fā)展為播散型，播散型多由急性肺型未早診斷早治療，惡化而來，除了肺型表現(xiàn)外，還可以出現(xiàn)貧血、白細(xì)胞下降、肝脾腫大、皮膚及粘膜潰瘍、全身淋巴結(jié)腫大，影像學(xué)則表現(xiàn)為粟粒樣結(jié)節(jié)、空洞、肺門淋巴結(jié)腫大等，該型預(yù)后差，死亡率高，因此早診斷對該病預(yù)后至關(guān)重要[4]。

該病影像學(xué)無特異性，可表現(xiàn)為孤立或者彌漫性結(jié)節(jié)狀陰性、纖維片狀浸潤陰影、磨玻璃影、實(shí)變影，常伴有肺門或者縱隔淋巴結(jié)腫大，偶有胸膜反應(yīng)，經(jīng)治療多遺留圓形、卵圓形鈣化影，此影像也是其最常見愈合方式[5]。當(dāng)然影像學(xué)表現(xiàn)與患者免疫狀態(tài)相關(guān)，該例患者無明確免疫缺陷，合并新型隱球菌感染，因此在左肺下葉背段出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀新生物，有多結(jié)節(jié)融合趨勢。右中葉則以實(shí)變?yōu)橹?，邊界清楚，與急性肺型臨床報(bào)道相符。

圖1 胸部CT肺窗右肺中葉實(shí)變、磨玻璃影 圖2 胸部CT肺窗左肺下葉類圓形實(shí)性結(jié)節(jié)影 圖3 胸部CT縱隔窗右肺中葉實(shí)變影 圖4 胸部CT縱隔窗左肺下葉類圓形實(shí)性結(jié)節(jié) 圖5、6 胸部增強(qiáng)CT右肺中葉、左肺下葉實(shí)變影及結(jié)節(jié)影不均勻強(qiáng)化影 圖7、8 病理圖片(HE×400)。短棒狀菌體周圍見圓形，膜包繞的中心顆粒狀菌體，大小不一相連(出芽)，符合組織胞漿菌，部分菌體形態(tài)不一，圓形，有圓膜，大小相當(dāng)于細(xì)胞核，考慮隱球菌。

該病診斷方法包括真菌培養(yǎng)、血清學(xué)實(shí)驗(yàn)、分子診斷。其中骨髓涂片為可靠及快速的診斷方法，莢膜組織胞漿菌病骨髓涂片中發(fā)現(xiàn)巨噬細(xì)胞內(nèi)有大小較為一致的圓形或者卵圓形孢子，直徑2～4um，孢子內(nèi)胞漿多呈半月形，集中于孢子一極，邊緣為未染色的莢膜，但該技術(shù)多用于播散型，對于急性肺型意義有限[6]，因此該患者未采取該方法。真菌培養(yǎng)法最為常用，但因?yàn)樵摼纳L環(huán)境要求苛刻，陽性率較低，因此診斷主要依靠病理活組織檢查，該患者合并新型隱球菌感染，給診斷帶來了難度，最終也是通過穿刺組織病理確診。另外，本例在診斷過程中使用了mNGS技術(shù)，但并未查見組織胞漿菌，可能與真菌感染導(dǎo)致的肉芽腫性病變相關(guān)，真菌與組織連接緊密，通過單純灌洗無法取得良好標(biāo)本有關(guān)，因此對真菌感染，送檢mNGS，組織標(biāo)本更優(yōu)。

對莢膜組織胞漿菌敏感的藥物有酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B等，由于與新型隱球菌使用藥物類似[7]，因此該患者使用伊曲康唑治療。有報(bào)道認(rèn)為表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀者，因臨床很難區(qū)分是莢膜組織胞漿菌感染，還是惡性腫瘤所致，應(yīng)及早行手術(shù)治療，手術(shù)首先推薦楔形切除術(shù)，但該例患者雖然表現(xiàn)為左下肺結(jié)節(jié)，但患者右肺中葉病變與腫瘤形態(tài)不符，因此未首選外科手術(shù)，而是先行經(jīng)皮肺穿刺活檢，病理證實(shí)為莢膜組織胞漿菌合并隱球菌感染，最終避免了外科手術(shù)。