2011-2020年山東省麻風(fēng)現(xiàn)癥病例管理方式改革效果評(píng)價(jià)

初同勝 劉殿昌 槐鵬程 劉 健 張福仁

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院)，山東省皮膚病性病防治研究所，濟(jì)南，250022

山東省曾是我國(guó)麻風(fēng)流行的重點(diǎn)省份。幾十年來(lái)，我省積極落實(shí)“查、收、治、管、研、宣”等綜合防治措施，自1986年開(kāi)始實(shí)施世界衛(wèi)生組織推薦的麻風(fēng)聯(lián)合化療方案，于1994年在全國(guó)率先以縣(市、區(qū))為單位達(dá)到原衛(wèi)生部“基本消滅”(患病率小于1/105)麻風(fēng)的目標(biāo)。截止到2010年底，全省麻風(fēng)患病率由1960年的4.5‰下降至2010年的0.2/105以下。截止到2010年底，全省尚有麻風(fēng)現(xiàn)癥患者196例，其中94例正在接受麻風(fēng)聯(lián)合化療。除郯城縣麻風(fēng)患病率超標(biāo)以外，其余136個(gè)縣(市、區(qū))均穩(wěn)定處于低流行狀態(tài)。2010年前，我省麻風(fēng)現(xiàn)癥病例主要由屬地管理，開(kāi)展相應(yīng)的聯(lián)合化療、病例隨訪、麻風(fēng)反應(yīng)及神經(jīng)炎救治和病例判愈等工作。隨著麻風(fēng)流行程度逐漸下降，如何在獨(dú)立建制皮膚病防治站(所)不斷被撤銷、合并，專業(yè)防治業(yè)務(wù)人員被轉(zhuǎn)崗、分流情況下持續(xù)做好麻風(fēng)現(xiàn)癥病例管理工作成為我省麻風(fēng)防治工作中一個(gè)亟待考慮和解決的問(wèn)題。

1 麻風(fēng)現(xiàn)癥病例管理措施

1.1 常規(guī)管理措施

1.1.1 專業(yè)人員培訓(xùn) 參加國(guó)家級(jí)培訓(xùn)：我省每年組織省、市、縣三級(jí)麻風(fēng)防治單位專業(yè)人員參加國(guó)家疾病預(yù)防控制中心麻風(fēng)病控制心和中國(guó)麻風(fēng)防治協(xié)會(huì)舉辦的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和學(xué)術(shù)會(huì)議。十年期間，共組織80余人參加了國(guó)家級(jí)麻風(fēng)防治有關(guān)培訓(xùn)。

省級(jí)培訓(xùn)：山東省皮膚病性病防治研究所(山東省皮防所)舉辦了9期省級(jí)麻風(fēng)防治專業(yè)人員培訓(xùn)班，培訓(xùn)內(nèi)容包括麻風(fēng)的診斷和治療、麻風(fēng)反應(yīng)的診斷和處理、神經(jīng)功能檢查和畸殘康復(fù)、全國(guó)麻風(fēng)防治管理信息系統(tǒng)工作內(nèi)容和要求等，共培訓(xùn)市、縣兩級(jí)麻風(fēng)防治專業(yè)人員1151人次。

1.1.2 耐藥監(jiān)測(cè) 《規(guī)劃》實(shí)施期間，對(duì)于治療效果欠佳或接受治療后細(xì)菌指數(shù)下降不明顯的患者，我省采集患者生物學(xué)標(biāo)本后，送到國(guó)家麻風(fēng)控制中心進(jìn)行耐藥監(jiān)測(cè)。

1.1.3 病例信息化管理 我省于2011年7月啟動(dòng)麻風(fēng)防治管理信息系統(tǒng)，對(duì)全省的市級(jí)系統(tǒng)管理員進(jìn)行了使用培訓(xùn)，部署了病歷及隨訪信息的錄入要求。截止2012年底，全省原17市均已完成病歷和隨訪信息的錄入和審核工作，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。2013年，省皮防所要求各市、縣進(jìn)一步開(kāi)展了查遺補(bǔ)漏。截止2020年底，我省麻風(fēng)防治管理信息系統(tǒng)中歷史新發(fā)病例增加至52 740例，復(fù)發(fā)病例增加至2196例，最大程度的還原了歷史數(shù)據(jù)。系統(tǒng)工作的開(kāi)展，實(shí)現(xiàn)了歷史數(shù)據(jù)的永久保存和信息管理過(guò)程的可追溯。

1.1.4 工作督導(dǎo)和技術(shù)指導(dǎo) 為加強(qiáng)市、縣兩級(jí)麻風(fēng)防治工作者的現(xiàn)癥病例管理水平，省皮防所通過(guò)專項(xiàng)督導(dǎo)與不定期檢查相結(jié)合的方式加強(qiáng)了對(duì)各市、縣，尤其是技術(shù)力量薄弱市縣的現(xiàn)癥病例管理工作的督導(dǎo)檢查和技術(shù)指導(dǎo)。

1.2 我省特色管理措施

1.2.1 氨苯砜(DDS)超敏綜合征精準(zhǔn)預(yù)防 2013年，山東省皮防所張福仁科研團(tuán)隊(duì)在國(guó)際上首次采用全基因組關(guān)聯(lián)技術(shù)(GWAS)和目標(biāo)區(qū)域測(cè)序技術(shù)，成功定位了麻風(fēng)治療藥物DDS所致超敏綜合癥的風(fēng)險(xiǎn)位點(diǎn)HLA-B*13:01，為開(kāi)展藥物不良反應(yīng)精準(zhǔn)預(yù)防提供了依據(jù)。至2020年底，山東省皮防所為21個(gè)省份的3197例新發(fā)麻風(fēng)患者進(jìn)行了藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)位點(diǎn)療前檢測(cè)。檢測(cè)陽(yáng)性者有針對(duì)性避免服用DDS。

1.2.2 住院治療 為最大程度減少麻風(fēng)現(xiàn)癥病例致死、致殘等情況發(fā)生，自2013年4月起，我省對(duì)新確診的麻風(fēng)病例及重癥麻風(fēng)反應(yīng)、神經(jīng)炎及嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)病例在濟(jì)南市麻風(fēng)病院實(shí)施為期1～3個(gè)月的住院治療，進(jìn)行健康教育，麻風(fēng)聯(lián)合化療，畸殘預(yù)防與康復(fù)，麻風(fēng)反應(yīng)、神經(jīng)炎及藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與救治等活動(dòng)。病例住院期間，省皮防所專業(yè)人員每周巡視查房，并提出具體的治療建議。

1.2.3 省級(jí)統(tǒng)一管理 規(guī)劃期間，全省絕大多數(shù)麻風(fēng)現(xiàn)癥病例在省皮防所統(tǒng)一接受隨訪管理，每次隨訪的工作內(nèi)容包括：肝腎功能和其它常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，麻風(fēng)反應(yīng)、神經(jīng)炎和藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和救治，間發(fā)病和其它并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)和處置，每月監(jiān)服聯(lián)合化療首劑藥物等。山東省皮防所為患者及其陪同家屬報(bào)銷交通費(fèi)和治療費(fèi)。

個(gè)別年老體弱、畸殘嚴(yán)重及交通不便的現(xiàn)癥病例，由當(dāng)?shù)芈轱L(fēng)防治單位進(jìn)行隨訪管理。省、市兩級(jí)麻防專業(yè)人員每年至少巡查2次。

1.2.4 麻風(fēng)反應(yīng)、神經(jīng)炎和藥物不良反應(yīng)的省級(jí)確診與救治 規(guī)劃期間，為確保全省麻風(fēng)現(xiàn)癥病例麻風(fēng)反應(yīng)、神經(jīng)炎的發(fā)現(xiàn)率和及時(shí)救治率均達(dá)到100%，我省實(shí)行麻風(fēng)反應(yīng)、神經(jīng)炎和藥物不良反應(yīng)省級(jí)確診制度。各縣(市、區(qū))發(fā)現(xiàn)上述疑似病例后，上報(bào)至省皮防所。省皮防所安排專業(yè)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)確定診斷，提出具體的治療方案，并將危重患者收入濟(jì)南市麻風(fēng)病院接受住院治療。

2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)麻風(fēng)反應(yīng)和神經(jīng)炎的監(jiān)測(cè)和救治率

(2)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和救治率

針對(duì)污染情況比較嚴(yán)重的城市水環(huán)境，僅依靠水流自身的凈化功能顯然無(wú)法徹底改善污染問(wèn)題，在此情況下，需要應(yīng)用人工生態(tài)處理技術(shù)。人工生態(tài)技術(shù)處理即借助于各種人工生態(tài)技術(shù)對(duì)城市河流中的微生態(tài)加以改善，對(duì)河流中的污染物與其他污染源等物體進(jìn)行處理，并且不會(huì)對(duì)河流造成二次污染，是一種安全有效的河流處理方法[2]。但是，該處理技術(shù)應(yīng)用成本較高，并非所有城市河流都適用，為此，應(yīng)選擇已經(jīng)污染或問(wèn)題比較嚴(yán)重的河流進(jìn)行治理，促使其快速恢復(fù)到原有生態(tài)結(jié)構(gòu)。

(3)接受聯(lián)合化療期間新畸殘發(fā)生率

3 結(jié)果

3.1 現(xiàn)癥病例概況 2011-2020年，我省共管理麻風(fēng)現(xiàn)癥病例328例，其中包括2010年底現(xiàn)癥病例19例，2011-2020年新發(fā)病例113例，復(fù)發(fā)病例17例，重訪病例2例。

3.1.1 失訪病例 28例曾出現(xiàn)失訪狀態(tài)，除3例省外病例為聯(lián)合化療期間失訪外，其余病例均為治療結(jié)束后失訪。其中8例在規(guī)劃期內(nèi)得到了重新隨訪。

3.1.2 死亡病例 26例患者愈前死亡，其中15例為聯(lián)合化療期間死亡，11例為聯(lián)合化療結(jié)束后死亡。死亡平均年齡為69.5歲，原因主要為老年病17例，其中心臟病12例，腦血管疾病2例、惡性腫瘤2例、糖尿病1例)、各種感染(3例，其中1例為DDS所致粒細(xì)胞缺乏引起的感染)、自然死亡(3例)、外傷(1例)、精神抑郁(1例)、上消化道出血(1例)。

3.1.3 外遷病例 2例原籍為外省的患者，根據(jù)其意愿將患者遷回原籍接受治療。

3.1.4 判愈病例 根據(jù)國(guó)家疾病預(yù)防控制中心麻風(fēng)病控制中心制定的判愈標(biāo)準(zhǔn)，我省共判愈病例224例。

3.1.5 期末現(xiàn)癥病例 截止到2020年底，全省累計(jì)發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)患者54 160例，尚有56例現(xiàn)癥病例，其中9例需要接受聯(lián)合化療。2020年底的現(xiàn)癥病例數(shù)較2010年底減少了71.4%，超額完成了《規(guī)劃》要求降低50%的指標(biāo)。

規(guī)劃期間，郯城縣為全省唯一麻風(fēng)患病率超標(biāo)縣，2013年底再次達(dá)標(biāo)。截止到2020年底，全省所有縣(市、區(qū))麻風(fēng)患病率均在1/105以下，無(wú)超標(biāo)縣(市、區(qū))；麻風(fēng)患者規(guī)則治療率等各項(xiàng)工作指標(biāo)均達(dá)到《規(guī)劃》要求。

3.2 麻風(fēng)反應(yīng)、神經(jīng)炎監(jiān)測(cè)和救治 全省共救治麻風(fēng)反應(yīng)患者312人次，神經(jīng)炎患者106人次，所有不良反應(yīng)病例均須由省皮防所的專業(yè)人員進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)確診，救治率達(dá)到100%，最大程度預(yù)防了新畸殘的發(fā)生。226例接受聯(lián)合化療病例中，只有3例(1.3%)發(fā)生了新畸殘。

3.3 藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和救治 規(guī)劃實(shí)施之初，我省主要通過(guò)各市縣上報(bào)DDS超敏綜合征疑似病例等藥物不良反應(yīng)病例，省皮防所專業(yè)人員進(jìn)行核查并提出診療意見(jiàn)的方式早發(fā)現(xiàn)、早治療氨苯砜超敏綜合征。規(guī)劃期間，除DDS所致輕度溶血性貧血外，全省共發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)病例8例，包括DDS綜合征4例，肝功能異常1例，利福平導(dǎo)致血小板減少1例，DDS導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏1例，長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素導(dǎo)致骨質(zhì)疏松引發(fā)腰椎壓縮性骨折1例。除粒細(xì)胞缺乏病例因醫(yī)治無(wú)效死亡外，其余病例均得到及時(shí)救治和治愈。4例DDS綜合征均發(fā)生在2013年以前。自2013年山東省皮防所張福仁科研團(tuán)隊(duì)成功定位DDS所致藥物超敏綜合征風(fēng)險(xiǎn)位點(diǎn)并開(kāi)展療前檢測(cè)和精準(zhǔn)預(yù)防以來(lái)，截止到2020年底，共為21個(gè)省份的3197例新發(fā)麻風(fēng)患者都進(jìn)行了HLA-B*13：01療前檢測(cè)，陽(yáng)性者554例。所有陽(yáng)性患者避免服用DDS，所有陰性者服用DDS后，均未發(fā)生DDS超敏反應(yīng)綜合征。

3.4 新病例及重癥病例住院治療 截止到2020年底，濟(jì)南市麻風(fēng)病院共收治新發(fā)及重癥麻風(fēng)現(xiàn)癥患者41例，治療神經(jīng)炎34例次，麻風(fēng)反應(yīng)41例次。通過(guò)開(kāi)展住院治療，提高了健康教育、自我護(hù)理培訓(xùn)，以及麻風(fēng)反應(yīng)、神經(jīng)炎和嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和救治的工作效率，并對(duì)部分危重病例開(kāi)展了有針對(duì)性治療，改善和提高了患者今后的健康狀況。

3.5 病例管理效果評(píng)價(jià) 通過(guò)實(shí)施上述現(xiàn)癥病例管理措施，我省麻風(fēng)現(xiàn)癥病例的麻風(fēng)反應(yīng)、神經(jīng)炎和藥物不良反應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)救治率達(dá)到100%。聯(lián)合化療期間新畸殘發(fā)生率為1.3%，明顯低于國(guó)家規(guī)劃不超過(guò)10%的控制目標(biāo)。根據(jù)WHO聯(lián)合化療方案使用指南，HLA-B*13：01檢測(cè)陽(yáng)性的多菌型患者應(yīng)用多菌型方案中的利福平和氯法齊明兩種藥物治療即可，少菌型患者用氯法齊明代替DDS，也可單用利福平治療。兩型患者的療效與同時(shí)服用DDS相當(dāng)。

4 討論

麻風(fēng)的主要危害是神經(jīng)損害導(dǎo)致殘疾，嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)可導(dǎo)致死亡。現(xiàn)癥病例管理是麻風(fēng)防治工作的重要內(nèi)容之一，涉及到患者的規(guī)范治療，麻風(fēng)反應(yīng)、神經(jīng)炎和嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和救治，間發(fā)病和其它并發(fā)癥的醫(yī)學(xué)處置，對(duì)于減少致殘和致死發(fā)生和提高麻風(fēng)患者治愈率具有重大意義。

如何最大程度減少致殘和致死發(fā)生是麻風(fēng)現(xiàn)癥病例管理的最重要目標(biāo)。為早期發(fā)現(xiàn)和救治麻風(fēng)反應(yīng)、神經(jīng)炎和藥物不良反應(yīng)，需要定期對(duì)麻風(fēng)現(xiàn)癥病例進(jìn)行隨訪，開(kāi)展體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。體格檢查的內(nèi)容包括皮膚損害的檢查和周圍神經(jīng)檢查。定期開(kāi)展周圍神經(jīng)形態(tài)和功能檢查對(duì)于神經(jīng)炎，尤其是無(wú)痛性神經(jīng)炎，的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和救治、預(yù)防新畸殘的發(fā)生非常關(guān)鍵，需要專職工作人員長(zhǎng)期反復(fù)實(shí)踐才能熟練掌握。

及時(shí)發(fā)現(xiàn)和救治藥物不良反應(yīng)是減少致死發(fā)生的關(guān)鍵。麻風(fēng)治療期間較為常見(jiàn)的嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)是DDS超敏綜合征，是麻風(fēng)患者最重要的致死原因之一[1]。國(guó)人DDS超敏綜合征風(fēng)險(xiǎn)位點(diǎn)HLA-B*13∶01的陽(yáng)性率為2%～20%，明顯高于歐洲人和非洲人[2]。2009-2015年，國(guó)人服用DDS者中，DDS超敏綜合征的發(fā)生率為1.5%，其死亡率為9.6%[3]。自2015年2月以來(lái)，全國(guó)21個(gè)省份接受療前HLA-B*13∶01檢測(cè)的新發(fā)麻風(fēng)病例中，陽(yáng)性者避免服用DDS，陰性者服用DDS后均未發(fā)生DDS超敏綜合征。HLA-B*13∶01作為DDS超敏綜合征風(fēng)險(xiǎn)位點(diǎn)已在印度尼西亞人群中得到了進(jìn)一步驗(yàn)證[4]，有望為更多國(guó)家和地區(qū)開(kāi)展DDS超敏超敏綜合征精準(zhǔn)預(yù)防提供依據(jù)。其它藥物不良反應(yīng)的防治工作有待進(jìn)一步研究。

隨著麻風(fēng)流行程度的下降，很多市、縣兩級(jí)麻風(fēng)防治工作者普遍缺乏診斷和治療麻風(fēng)患者的工作經(jīng)歷。隨著醫(yī)療改革的不斷深入，近年來(lái)越來(lái)越多的獨(dú)立建制皮膚病防治站(所)被撤銷或合并到同級(jí)疾控中心，原有的麻風(fēng)防治工作人員被轉(zhuǎn)崗或分流，也嚴(yán)重影響了麻風(fēng)現(xiàn)癥病例管理工作的正常開(kāi)展。盡管山東省皮防所每年都對(duì)全省麻風(fēng)防治專業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)，但對(duì)于缺乏實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)的人員來(lái)說(shuō)，麻風(fēng)現(xiàn)癥病例的管理是個(gè)不小的挑戰(zhàn)。

為提高現(xiàn)癥病例管理質(zhì)量，結(jié)合低流行狀態(tài)工作實(shí)際，我省在國(guó)內(nèi)首先實(shí)行現(xiàn)癥病例省級(jí)統(tǒng)一管理模式?，F(xiàn)癥病例直接與省級(jí)麻風(fēng)防治工作者聯(lián)系，隨時(shí)溝通病情變化情況，有利于麻風(fēng)反應(yīng)、神經(jīng)炎、藥物不良反應(yīng)和其它重大病情變化的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和救治。通過(guò)實(shí)施麻風(fēng)反應(yīng)、神經(jīng)炎和藥物不良反應(yīng)的省級(jí)確診和治療，保證了診斷準(zhǔn)確性和治療效果；通過(guò)實(shí)施住院治療，保證了重癥患者的治療效果；通過(guò)工作督導(dǎo)和技術(shù)指導(dǎo)，加強(qiáng)和提高了市級(jí)管理現(xiàn)癥病例的管理質(zhì)量。通過(guò)采取上述綜合措施，最大程度減少了現(xiàn)癥病例致殘和致死的發(fā)生。