飛行員黃斑前膜一例病例報告并文獻復(fù)習(xí)

嚴(yán)冬，李海立，王開輝

1 病例資料

患者，男，37 歲，殲教機飛行員，飛行時間2 000 h。2020 年12 月2 日到大連康復(fù)療養(yǎng)中心進行年度大體檢。除眼科疾病外，入院查體未見異常。眼科體檢遠視力：右1.0，左1.2；近視力：右J1，左J1；隱斜視：內(nèi)0Δ上1Δ；色覺：正常；夜間視力：21″；左眼底黃斑區(qū)顏色略暗，中心凹反射隱約可見，余檢查未見異常。因療養(yǎng)員非經(jīng)意間主訴左眼偶有視物變形癥狀，結(jié)合本次眼科體檢結(jié)果，考慮中心性漿液性視網(wǎng)膜病變可能性大。2020 年12 月5 日送上級醫(yī)院住院后進行了眼壓、眼部B超、OCT 等檢查，診斷為“左眼黃斑前膜”。考慮到療養(yǎng)員左眼視力為1.2，目前還不是手術(shù)適應(yīng)證，暫時在地面觀察。3 個月后返院復(fù)查病情穩(wěn)定，給予飛行合格結(jié)論，健康等級乙級，限雙座，建議每半年復(fù)查一次。2022 年7 月復(fù)查時(病程1 年7個月)OCT 等檢查未見異常，分析黃斑前膜已自行剝離。左眼視力與前同，飛行結(jié)論合格。

2 討論

黃斑前膜(epiretinal membrane，ERM)是指黃斑區(qū)及其附近視網(wǎng)膜的慢性進行性血管的纖維膜增生，可引起視物變形，也可造成視力下降[1]，嚴(yán)重者影響精細視覺。黃斑前膜的發(fā)病率在成人為7%～12%，并隨著年齡的增長而升高[2]。分為特發(fā)性和繼發(fā)性兩類。這兩類黃斑前膜無論是在年齡、視力影響程度、黃斑部病理表現(xiàn)以及玻璃體后脫離的程度等方面都大不相同。其中，特發(fā)性黃斑前膜約占80%[3]。

2.1 膜的形成 黃斑前膜是一種非血管性的纖維化增殖膜，薄厚不均。特發(fā)性黃斑前膜是沒有任何特定原因而發(fā)生的黃斑前膜，由透明細胞、纖維細胞、膠質(zhì)細胞、色素上皮細胞等組成，其中主要成分是視網(wǎng)膜膠質(zhì)細胞[4]。Myojin S 等[5]也稱膠質(zhì)細胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(GDNF)有參與特發(fā)性黃斑前膜形成的可能。這些細胞于玻璃體視網(wǎng)膜交界處，在無任何視網(wǎng)膜疾病的情況下經(jīng)過移行、增殖、聚集、沉積和收縮等最后形成特發(fā)性黃斑前膜，這個過程可分為增殖階段與收縮階段[6-7]。繼發(fā)性黃斑前膜的形成是由于眼部外傷如眼挫傷后出血，眼部手術(shù)如青光眼小梁切除術(shù)[8]、孔源性視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)、眼底激光治療術(shù)后或眼部繼發(fā)的炎癥如葡萄膜炎等，主要細胞成分可能是視網(wǎng)膜色素上皮細胞[9]。UEXI M 等[10]通過HE 染色的形式發(fā)現(xiàn)：特發(fā)性黃斑前膜大部分由內(nèi)界膜組成，而繼發(fā)性黃斑前膜則由外侵細胞組成。Hejsek L 等[6]進行了組織學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)肌成纖維細胞也參與了黃斑前膜的形成，肌成纖維細胞經(jīng)系列變化后最終分泌膠原蛋白，膠原蛋白收縮可導(dǎo)致黃斑前膜的收縮、視網(wǎng)膜皺褶。

2.2 病因

2.2.1 玻璃體后脫離(posterior vitreous detachment，PVD) 研究表明，特發(fā)性黃斑前膜約90%與PVD有關(guān)[11]。正常情況下，視網(wǎng)膜內(nèi)界膜、玻璃體后皮質(zhì)、玻璃體基底部構(gòu)成了玻璃體視網(wǎng)膜交界面。隨著年齡增長，玻璃體基底部和玻璃體后皮質(zhì)區(qū)會由于結(jié)構(gòu)上的變化而導(dǎo)致玻璃體視網(wǎng)膜交界面粘連作用減弱，一部分表現(xiàn)為玻璃體皮質(zhì)與內(nèi)界膜間分離，形成PVD。Malav J 等[12]認(rèn)為PVD 牽拉視網(wǎng)膜，使其內(nèi)界膜(internal limiting membrane，ILM)表面斷裂，來自視網(wǎng)膜底層的膠質(zhì)細胞和其他細胞趁機通過斷裂處遷移增殖形成特發(fā)性黃斑前膜。Hung 等[13]研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生PVD后，玻璃體后皮質(zhì)其中的一部分仍與黃斑區(qū)表面粘附，形成黃斑前膜。

在航空飛行中，隨著飛機高度的急劇上升和下降，機艙氣壓也會迅速改變，人體內(nèi)外壓力將隨之失衡。當(dāng)飛機起飛時，機艙壓力迅速下降，這種氣壓的變化會導(dǎo)致眼部內(nèi)外壓力的急劇變化，眼球可能發(fā)生短暫的形狀改變，亦可能使視網(wǎng)膜內(nèi)界膜與玻璃體后皮質(zhì)分離，造成急性PVD的發(fā)生[14]。Sharma S 等[15]也認(rèn)為航空飛行時由于氣壓及海拔的急劇變化可能導(dǎo)致急性PVD、血管破裂和玻璃體積血，甚至視網(wǎng)膜裂孔。筆者分析認(rèn)為此飛行員在飛行時，尤其是殲擊機飛行員，由于飛行高度問題以及機艙壓力系統(tǒng)的特點，可能因氣壓及海拔的急劇變化，而導(dǎo)致PVD，從而牽拉局部視網(wǎng)膜形成黃斑前膜。

2.2.2 炎癥 繼發(fā)性黃斑前膜的形成其中一個重要原因是炎癥。炎癥可導(dǎo)致血-眼屏障破壞，視網(wǎng)膜色素上皮細胞等移行、聚積，參與黃斑前膜的形成[16]。Myojin S 等[5]發(fā)現(xiàn)，一些炎癥因子如白細胞介素、TGF-β1、TGF-β2 等在黃斑前膜形成過程中也起到重要作用。此飛行員未有眼部炎癥和眼部手術(shù)史，因此不屬于此原因造成。

2.2.3 高脂血癥 高脂血癥患者黃斑前膜的患病率比沒有相關(guān)疾病的人高。記錄的療養(yǎng)員其三酰甘油2.11 mmol/L(0.50～1.70 mmol/L)；低密度脂蛋白 3.61 mmol/L(2.03～3.37 mmol/L)；總 膽 固 醇5.56 mmol/L(2.80～5.18 mmol/L)。可能也是該療養(yǎng)員患發(fā)黃斑前膜的一項危險因素。

2.3 臨床表現(xiàn)和癥狀 黃斑前膜的臨床癥狀取決于前膜的厚度、對黃斑區(qū)的牽拉程度、是否伴有水腫、視網(wǎng)膜血管有無滲漏及滲漏程度等。一般特發(fā)性黃斑前膜發(fā)展較為緩慢，且早期當(dāng)黃斑前膜較薄且透明時癥狀不明顯，甚至完全無癥狀。筆者記錄的這位飛行員視力甚至達到1.2，這樣的視力可在相當(dāng)長一段時間不會改變。若不是不經(jīng)意間主訴有輕微視物變形做進一步檢查，甚至可能會被忽略。若是伴隨黃斑水腫，患者視力會有相應(yīng)下降，甚至有閃光感、視物變形模糊、色覺的變化以及視野的變化等臨床表現(xiàn)。檢查眼底時可見黃斑區(qū)有玻璃紙樣反光，隨著前膜越來越厚，從半透明變成黃白色，最后形成纖維化，牽拉視網(wǎng)膜形成皺褶，加重視力下降及視物變形。

2.4 相關(guān)檢查與診斷 眼底檢查可表現(xiàn)為視網(wǎng)膜黃斑區(qū)的反光，呈玻璃紙樣、絲綢樣或金箔樣，隨著膜的增厚、牽拉，表現(xiàn)為黃斑區(qū)有放射狀皺褶，或其附近細小血管迂曲變形。輔助檢查方法有光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)：OCT 是診斷黃斑前膜的金標(biāo)準(zhǔn)[17]。它是利用光的干涉原理進行診斷的技術(shù)，結(jié)合計算機圖像，可以對橫斷層視網(wǎng)膜進行分層掃描的一種活體形態(tài)學(xué)檢查方法。通過結(jié)構(gòu)變化推測疾病的可能性或疾病的嚴(yán)重程度。具有無創(chuàng)、快速、高分辨率、成像快、特異性強的特點。從OCT 圖像上可以很清晰地顯示黃斑前膜的范圍、厚度、形態(tài)以及與視網(wǎng)膜粘連緊密程度，還可觀察到視網(wǎng)膜內(nèi)部的更細微變化[18]。大體表現(xiàn)為連續(xù)的中、高增強增寬的反射光帶，與黃斑部視網(wǎng)膜內(nèi)層相連，厚薄不同，并伴隨視網(wǎng)膜皺褶[19-20]。若伴水腫，圖像顯示為中心凹陷變淺或消失，神經(jīng)上皮層下方可見暗區(qū)。若是增生性前膜，則黃斑中心凹增厚。眼底熒光血管造影(fundus fluorescence angiography，F(xiàn)FA)：是利用熒光素鈉做制影劑，當(dāng)熒光素鈉隨血流進入眼底血管時，濾色片的眼底攝影機可持續(xù)拍攝以觀察眼底血管形態(tài)變化。當(dāng)黃斑前膜收縮可引起垂直牽引力，造成黃斑區(qū)周圍血管變直、移位等形態(tài)學(xué)變化和血流動力學(xué)改變，此外其位置、通透性亦會發(fā)生變化。因為黃斑前膜的透明性，F(xiàn)FA 可以清楚地觀察膜下變形的血管走向和滲漏程度[21-22]。大致表現(xiàn)為后極部眼底的顳側(cè)上下血管弓向一起靠攏，黃斑無血管區(qū)垂直徑縮小，甚至移位。再進一步發(fā)展，黃斑附近血管擴張、扭曲、黃斑中心凹的移位，形成熒光無灌注區(qū)或滲漏，最后形成黃斑囊樣水腫[23]。眼底相干光層析血管成像(optical coherence tomography angiography，OCTA)：這項技術(shù)源于眼底唯一運動的結(jié)構(gòu)——血細胞，對同一橫斷面進行重復(fù)掃描，通過特殊計算方法去除偽跡，轉(zhuǎn)換成血流信號，快速得到視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜微血管三維成像。為臨床一些疾病的發(fā)生和發(fā)展提供了新的觀察視角，安全有可重復(fù)性[24]。

2.5 治療 目前黃斑前膜最主要的治療方法是手術(shù)，能有效地改善視力。Wylegaa E 等[25]通過病理學(xué)證實，在視網(wǎng)膜的切線上收縮的黃斑前膜會對其產(chǎn)生牽拉力，還會對玻璃體后界膜產(chǎn)生同樣的牽拉力，這種牽拉力可導(dǎo)致視細胞的排列紊亂和黃斑水腫，眼底檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜表面有膜形成，使黃斑部發(fā)生皺褶，引起視物變形、模糊等癥狀。所以黃斑前膜的臨床治療主要以玻璃體切割術(shù)聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)為主，以減少其對局部網(wǎng)膜的牽拉。對于手術(shù)治療的方法，目前什么時候手術(shù)，以什么方式手術(shù)沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。大多數(shù)眼科同仁認(rèn)為在患眼出現(xiàn)視物變形、復(fù)視、矯正視力＜0.4 的時候可以施行手術(shù)治療[26]。本文飛行員因視力尚達1.2，醫(yī)生考慮術(shù)后視力恢復(fù)未必會達到目前視力，而選擇臨床觀察。

另外值得注意的是應(yīng)重視黃斑前膜的誘因問題，例如本文前面病因中提到的高脂血癥。在飛行員健康管理過程中應(yīng)針對性地制訂個性化健康管理方案，對提高綜合治療效果，改善血脂狀況，避免并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義。

2.6 關(guān)于黃斑前膜自行剝離問題 孫曉蕾等[27]認(rèn)為：黃斑前膜自行剝離可能是由于在發(fā)展成玻璃體完全后脫離過程中受玻璃體黃斑的牽引，使與視網(wǎng)膜粘連比較薄弱的視網(wǎng)膜前膜同玻璃體后皮質(zhì)從視網(wǎng)膜表面一起脫離。自行剝離的另一潛在物理因素可能是黃斑前膜跨度較大。亦有國外報道，年齡低于50 歲患者的黃斑前膜可能會存在自行剝離消失的情況，這個比例大約占3%[28-29]。胡圓等[30]認(rèn)為自行剝離的發(fā)生機制可能是年輕人形成前膜之后，在發(fā)展成玻璃體發(fā)生后脫離中對黃斑前膜進行牽拉，這個拉力會有兩個，一個是其對玻璃體腔產(chǎn)生的拉力，另一個是對前膜與內(nèi)界膜的粘附力，前者大于后者時就造成了前膜與視網(wǎng)膜發(fā)生分離，最終逐漸消失[31-32]。筆者記錄的飛行員可能屬于這個原因。

2.7 醫(yī)學(xué)鑒定問題 我軍目前飛行員眼科體格檢查標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定黃斑前膜出現(xiàn)視功能障礙的飛行不合格。此療養(yǎng)員經(jīng)3 個月地面觀察后經(jīng)過評估，視功能沒有進一步損害，故恢復(fù)飛行，但限雙座，健康等級為乙。囑其每半年復(fù)查一次。1 年半后再復(fù)查時黃斑前膜已自行剝離，視物變形癥狀消失，結(jié)論為飛行合格，健康等級甲。

綜上所述，黃斑前膜早期癥狀較輕微，眼底檢查無明顯表現(xiàn)，飛行員體質(zhì)較強，發(fā)病后不易察覺。這對負(fù)責(zé)飛行員醫(yī)學(xué)鑒定的臨床醫(yī)生提出了更高的要求，對臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果進行仔細觀察分析，及早確診，避免誤診。飛行員視網(wǎng)膜病變的飛行結(jié)論要綜合病情輕重、飛行機種、飛行任務(wù)等方面進行評定。治療后在綜合視功能評定不影響視功能者可以恢復(fù)飛行。復(fù)飛后要定期復(fù)查，了解疾病動態(tài)發(fā)展。