房顫和室顫

石少波

房顫和室顫雖然差別只有一個(gè)字，但卻有截然不同臨床特征。二者皆為快速性心律失常疾病，均可引起嚴(yán)重的后果，甚至可以直接導(dǎo)致死亡。這里說的房和室，分別指心房和心室，故而房顫和室顫就是心房、心室顫動(dòng)。下面將從臨床概況、危害和急救治療等方面對(duì)兩者進(jìn)行介紹。

房顫為一種室上性快速性心律失常，伴有不協(xié)調(diào)的心房電活動(dòng)和無效的心房收縮。2021年完成的全國房顫流行病調(diào)查顯示，我國房顫患病率為1.6%，估計(jì)有2000萬房顫患者，較之2004年的流調(diào)結(jié)果，我國房顫人數(shù)增加了1倍多。隨著便攜式可穿戴設(shè)備的發(fā)展，檢測(cè)和（或）篩查房顫變得更加容易，房顫人數(shù)和疾病譜可能會(huì)進(jìn)一步更新，患病的人群體量可能會(huì)更大。房顫的發(fā)生與高齡、高血壓、冠心病、糖尿病、心力衰竭等因素密切相關(guān)，然而，年輕人房顫如今也越來越常見。這些人群有些有家族史，有些無明確的危險(xiǎn)因素。房顫的心電圖特點(diǎn)包括不規(guī)則的RR間期（當(dāng)房室傳導(dǎo)功能未受損時(shí)）、沒有明確重復(fù)的P波和不規(guī)則的心房激動(dòng)。心電圖即可診斷為房顫，但陣發(fā)性房顫未發(fā)作時(shí)，心電圖往往捕捉不到，對(duì)此需要24小時(shí)甚至更長時(shí)間的心電記錄。為了對(duì)房顫進(jìn)行精細(xì)化管理，臨床上按房顫持續(xù)時(shí)間、是否伴隨瓣膜性疾病，將房顫分為陣發(fā)性、持續(xù)性、長程持續(xù)性和永久性房顫，以及瓣膜性和非瓣膜性房顫（如表1）。

所謂室顫，是心室肌快而微弱的收縮或不協(xié)調(diào)的快速亂顫。不同于心房，心室是心臟泵血的結(jié)構(gòu)，一旦室顫發(fā)生，心室將立即失去有效泵血能力，導(dǎo)致中樞和外周組織急劇缺血缺氧。所以說室顫是最嚴(yán)重的心律失常，常為心臟性猝死的直接原因。目前，國內(nèi)尚無室顫確切的發(fā)生率或患病率，但從一組數(shù)字可以間接推測(cè)。我國每年猝死人數(shù)達(dá)54.4萬，80%以上源于室顫。室顫既可發(fā)生于無結(jié)構(gòu)性心臟病患者中，如遺傳性心律失常綜合征（長QT綜合征、Bru-gada綜合征、早復(fù)極綜合征等）、房顫合并預(yù)激綜合征、藥物副作用（抗心律失常藥物、烏頭堿等延長QT間期藥物）、電擊傷等，亦常見于結(jié)構(gòu)性心臟病患者，主要是冠心病、肥厚性心肌病、擴(kuò)張型心肌病、心力衰竭、致心律失常性右室心肌病、復(fù)雜的先天性心臟病、心臟瓣膜病和心肌炎等。在心肌梗死的急性期，室顫的發(fā)生率大約為15%，數(shù)天后下降為3%；約80%的室顫發(fā)生在心肌梗死后6小時(shí)內(nèi)。發(fā)生在急性心肌梗死期間的室顫，1年的復(fù)發(fā)率不到2%。相反，若室顫發(fā)生在慢性心肌缺血時(shí)，1年的復(fù)發(fā)率大于30%。

房顫發(fā)生時(shí)心房失去了有效的收縮和舒張，使心房泵血功能嚴(yán)重受損，血流瘀滯引起心房附壁血栓形成，同時(shí)心室律極不規(guī)則，引起心悸癥狀并損傷心室功能。其危害可總結(jié)為七宗罪。（1）增加死亡風(fēng)險(xiǎn)：房顫并發(fā)癥如缺血性腦卒中、充血性心力衰竭、急性心肌梗死等會(huì)使死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.5～3.5倍；（2）腦卒中（中風(fēng)）：房顫患者缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)是非房顫患者的4～5倍，20%～30%的缺血性腦卒中和10%的不明原因腦卒中與房顫相關(guān)；（3）心力衰竭：房顫時(shí)心室率過快致舒張期縮短，且心室收縮絕對(duì)不規(guī)則致收縮功能受損，加之心房失去有效收縮射血，最終會(huì)誘發(fā)左室功能下降和心力衰竭；（4）認(rèn)知功能下降、癡呆：與房顫導(dǎo)致的腦白質(zhì)損傷、炎癥、低灌注和微血栓有關(guān)；（5）抑郁：16%～20%的房顫患者存在抑郁狀態(tài)；（6）生活質(zhì)量下降：60%的房顫患者由于房顫癥狀、并發(fā)癥、身心障礙、藥物反應(yīng)等原因引起生活質(zhì)量下降；（7）住院風(fēng)險(xiǎn)：房顫患者每年的住院率為10%～40%。

前面介紹了室顫是致死性心律失常，會(huì)導(dǎo)致十分嚴(yán)重的臨床后果。室顫一旦發(fā)生可造成暈厥、意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停止，搶救不及時(shí)最終導(dǎo)致死亡。體格檢查可見意識(shí)喪失、四肢抽搐、心音消失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、血壓測(cè)不出，并出現(xiàn)發(fā)紺和瞳孔散大。

心電圖是區(qū)分房顫和室顫的金標(biāo)準(zhǔn)，兩者的心電圖有顯著差異。房顫心電圖表現(xiàn)為P波消失，代之以小而不規(guī)則、形態(tài)與振幅變化不定的f波，頻率350～600次／分；心室率極不規(guī)則；QRS波形態(tài)基本正常，當(dāng)心室率過快發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波增寬變形。室顫心電圖表現(xiàn)為QRS波形態(tài)、振幅與頻率極不規(guī)則，無法辨認(rèn)QRS波群、ST段和T波。

在臨床表現(xiàn)上，也可以對(duì)兩者進(jìn)行初步區(qū)分。室顫往往會(huì)引起循環(huán)衰竭、心臟性猝死，表現(xiàn)為意識(shí)喪失、抽搐、脈搏無法觸及、血壓測(cè)不出、呼吸心搏驟停甚至死亡。而房顫發(fā)作時(shí)，除非在合并預(yù)激綜合征、快心室率時(shí)會(huì)引起血壓急劇下降，甚至循環(huán)衰竭，一般不會(huì)導(dǎo)致心臟性猝死。多數(shù)表現(xiàn)為心悸、氣短、乏力，嚴(yán)重者為呼吸困難、胸痛、暈厥；然而有15%～30%的患者無任何不適癥狀。

房顫急救時(shí)，首先要評(píng)估房顫伴隨的風(fēng)險(xiǎn)，明確誘發(fā)因素，評(píng)估房顫開始和持續(xù)時(shí)間、癥狀、CHA2DS2-VASe評(píng)分；其次，進(jìn)行必要的檢查，如血壓、心率、心電圖、血氧飽和度、意識(shí)等。啟動(dòng)治療前，須判斷血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定。如不穩(wěn)定，則應(yīng)立即啟動(dòng)電復(fù)律，終止房顫，推薦緊急同步直流電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)竇律，如未成功，可予轉(zhuǎn)復(fù)藥物后再次電復(fù)律。復(fù)律前應(yīng)立即給予治療量的普通肝素或低分子肝素，如來不及先抗凝，則應(yīng)在電復(fù)律后立即給予。除房顫持續(xù)時(shí)間小于24小時(shí)且低危卒中者，電復(fù)律后均需繼續(xù)口服抗凝藥物4周，優(yōu)選新型口服抗凝藥（NOAC）。如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，則需予以相關(guān)治療以緩解癥狀、改善預(yù)后和減少心血管并發(fā)癥。病人短期內(nèi)通常不會(huì)有生命危險(xiǎn)，不需要進(jìn)行急救，可根據(jù)病史、發(fā)病時(shí)間、心臟彩超結(jié)果等，分別選擇控制心室率、抗凝、溶栓等治療。常用的控制心室率藥物有美托洛爾等，常用的房顫復(fù)律藥物有奎尼丁、普魯卡因胺等，抗凝藥有華法林、利伐沙班、達(dá)比加群酯、艾多沙班等。

室顫的急救需爭分奪秒，快速判斷患者意識(shí)、去除誘因。如得不到及時(shí)搶救復(fù)蘇，4～6分鐘后會(huì)造成腦和其他重要器官組織的不可逆的損害。救治應(yīng)按心肺復(fù)蘇（CPR）指南建議的初級(jí)及高級(jí)生命支持流程行CPR，迅速行體外電除顫，緊接著行2分鐘的CPR，再行判斷心律是否恢復(fù)。如無效或最大能量電擊后復(fù)發(fā)，可在靜脈應(yīng)用胺碘酮后再次行除顫，期間不間斷進(jìn)行CPR。