徒手淋巴引流對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)影響的meta分析*

馮嘉彬，翟益發(fā)，李 博

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)骨傷學(xué)院，貴陽(yáng) 550002；2.貴州省人民醫(yī)院骨科，貴陽(yáng) 550002)

成人膝骨性關(guān)節(jié)炎持續(xù)加重時(shí)，傳統(tǒng)保守治療方法將無(wú)法取得理想的臨床效果，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)成為終末期膝關(guān)節(jié)病變的最主要處理措施。然而，大多數(shù)患者手術(shù)后會(huì)經(jīng)歷不同程度的疼痛及肢體腫脹[1-2]。TKA術(shù)后肢體腫脹是由于手術(shù)使局部淋巴管及部分血管受損，導(dǎo)致淋巴液的濾出增加和回流減少，血液循環(huán)障礙，進(jìn)而使淋巴液在組織間隙中異常滯留[3]。目前，相關(guān)康復(fù)方案在臨床上尚未達(dá)成共識(shí)[4]。術(shù)后對(duì)腫痛的處理措施主要包括：藥物治療、抬高患肢、冰敷療法、器械治療、運(yùn)動(dòng)治療方法、徒手淋巴引流(MLD)[5]。其中MLD是近年來(lái)引入國(guó)內(nèi)的一種無(wú)創(chuàng)、安全、有效、簡(jiǎn)便的治療方法，在臨床上廣泛應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后繼發(fā)性淋巴水腫、心臟病相關(guān)肢體水腫、外陰水腫等疾病的治療[6]。MLD的原理是基于淋巴系統(tǒng)結(jié)構(gòu)刺激淋巴管泵血，減少對(duì)淋巴流動(dòng)的阻力，并從組織間隙中將淋巴液轉(zhuǎn)移到淋巴管中，進(jìn)而增強(qiáng)淋巴液的運(yùn)動(dòng)，減少組織間液和纖維化[7]。國(guó)內(nèi)外關(guān)于MLD應(yīng)用于骨科的報(bào)道數(shù)量較少，且由于樣本人群及數(shù)量的差異，其結(jié)果也不同。有研究表明，MLD對(duì)TKA術(shù)后患肢只有膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度的改善作用[8]，而對(duì)腫脹、疼痛和膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮治療無(wú)效；也有研究卻得出相反的結(jié)果，認(rèn)為MLD對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮有益，卻對(duì)屈曲活動(dòng)度的改善無(wú)效[9]。因此，本研究應(yīng)用meta分析，對(duì)國(guó)內(nèi)外研究MLD對(duì)TKA術(shù)后治療效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCTs)進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期為TKA術(shù)后應(yīng)用MLD的康復(fù)治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對(duì)象。明確診斷為原發(fā)性單(雙)側(cè)膝骨性關(guān)節(jié)炎或膝關(guān)節(jié)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，并且已行TKA的術(shù)后患者，其一般資料如年齡、性別、體重、體重指數(shù)(BMI)及基礎(chǔ)疾病等之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(2)文獻(xiàn)類型為RCTs。(3)干預(yù)措施：對(duì)照組實(shí)施常規(guī)的康復(fù)護(hù)理治療，包括皮膚護(hù)理、彈力繃帶加壓、功能訓(xùn)練、抗阻運(yùn)動(dòng)、物理療法、中醫(yī)膏藥外治法或安慰劑治療；試驗(yàn)組在常規(guī)康復(fù)護(hù)理治療基礎(chǔ)上給予MLD治療。(4)主要結(jié)局指標(biāo)。下肢(大腿、膝關(guān)節(jié)、小腿)腫脹程度、疼痛評(píng)分；次要結(jié)局指標(biāo)：膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮度。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)書、摘要、綜述、信件、指南、非臨床研究等。(2)語(yǔ)言非英語(yǔ)或中文。(3)試驗(yàn)對(duì)象為下肢原發(fā)性淋巴水腫。(4)文獻(xiàn)中相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤、缺乏或無(wú)法得出效應(yīng)量。(5)重復(fù)的研究對(duì)象或人群。

1.2 文獻(xiàn)檢索

中文數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)選用中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)，英文數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)選用PubMed、Embase、Scopus、Cochrane、Web of Science(WOS)。文獻(xiàn)出版日期為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2022年2月，文獻(xiàn)的語(yǔ)種限定為中文和英文。中文數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索：通過(guò)閱讀文獻(xiàn)及查閱相關(guān)資料，選取關(guān)鍵詞為“全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”“人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)”“全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)”“人工全膝關(guān)節(jié)置換”“人工膝關(guān)節(jié)置換”“全膝關(guān)節(jié)表面置換”“全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)”“人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”“徒手淋巴引流”“徒手淋巴引流術(shù)”“徒手淋巴引流技術(shù)”“淋巴引流手法”“手法引流”“手法淋巴引流”；運(yùn)用布爾檢索式的邏輯與(AND)、邏輯或(OR)將關(guān)鍵詞排列組合進(jìn)行搜索。英文數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索：通過(guò)PubMed中的MeSH Database搜索“Total Knee Arthroplasty”得到主題詞“Arthroplasty,Replacement,Knee”，并得到自由詞“Arthroplasty,Knee Replacement”“Knee Replacement Arthroplasties”等；搜索“Manual Lymph Drainage”得到主題詞“Manual Lymphatic Drainage”，并得到自由詞“Lymphatic Drainage Massage”等；將得到的關(guān)鍵詞運(yùn)用布爾檢索式的邏輯與(AND)、邏輯或(OR)將關(guān)鍵詞排列組合進(jìn)行搜索。

1.3 文獻(xiàn)篩選

由兩名研究者自主篩選。刪除重復(fù)文獻(xiàn)；閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題及摘要，篩除不滿足納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；對(duì)全文進(jìn)行閱讀，最終納入滿足PICOS(患者、干預(yù)、比較、結(jié)果和試驗(yàn)設(shè)計(jì))原則的文獻(xiàn)。意見不能統(tǒng)一時(shí)，由兩名研究者共同商議，或由第3名研究者仲裁確定。

1.4 研究質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩名研究者通過(guò)Cochrane手冊(cè)中的RCTs偏倚評(píng)估工具2.0(ROB2)獨(dú)立地開展文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估，包括5個(gè)評(píng)估范疇：(1)隨機(jī)化流程中的偏倚；(2)偏離既定干預(yù)措施的偏倚；(3)結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)信息不足的偏倚；(4)結(jié)局測(cè)量的偏倚；(5)選擇性報(bào)告結(jié)果的偏倚。每個(gè)范疇下有多個(gè)不同的信號(hào)問(wèn)題。研究者在評(píng)估RCTs偏倚風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，需作出判斷并客觀回答問(wèn)題。每個(gè)范疇的偏倚風(fēng)險(xiǎn)包括：“低風(fēng)險(xiǎn)”“有一定風(fēng)險(xiǎn)”“高風(fēng)險(xiǎn)”。對(duì)所有領(lǐng)域的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行總結(jié)，得出研究的整體偏倚風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)評(píng)估意見不統(tǒng)一時(shí)，由兩名研究者共同商議，或由第3名研究者仲裁確定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用Stata/SE 12.0軟件對(duì)指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行meta分析。檢驗(yàn)文獻(xiàn)的異質(zhì)性時(shí)，文獻(xiàn)異質(zhì)性較大(I2>50%或P<0.1)時(shí)，需通過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn)分析以找出異質(zhì)性來(lái)源。由于本研究meta分析納入文獻(xiàn)數(shù)量低于10篇，不適合使用meta回歸方法，故采用亞組分析進(jìn)行檢驗(yàn)。如果仍無(wú)法降低異質(zhì)性，則使用隨機(jī)效應(yīng)模式實(shí)現(xiàn)效應(yīng)量的合并。使用敏感性分析檢驗(yàn)合并結(jié)果是否穩(wěn)定。文獻(xiàn)異質(zhì)性并不明顯(I2≤50%或P≥0.1)時(shí)，則使用固定效應(yīng)模式實(shí)現(xiàn)效應(yīng)量的合并。本研究指標(biāo)均為連續(xù)性變量資料，若計(jì)量單位相同，計(jì)算加權(quán)均數(shù)差(WMD)及95%置信區(qū)間(95%CI)；若計(jì)量單位不同，則計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)及95%CI。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索過(guò)程

通過(guò)中英文數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)檢索出文獻(xiàn)156篇，剔除47篇重復(fù)文獻(xiàn)，通過(guò)閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題與摘要篩除書、摘要、綜述、指南等43篇，排除研究對(duì)象非TKA或MLD及其他題材46篇。閱讀全文后刪除文獻(xiàn)12篇，最后納入8篇文獻(xiàn)[8-15]。具體篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 文獻(xiàn)的特征和質(zhì)量

文獻(xiàn)的基本特征見表1。共納入469例患者，其中試驗(yàn)組236例，對(duì)照組233例。通過(guò)ROB2工具對(duì)8篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，為總體中等偏倚風(fēng)險(xiǎn)。2項(xiàng)RCTs[10,12]未說(shuō)明分配隱藏方法。7項(xiàng)RCTs[8,10-15]未進(jìn)行方案注冊(cè)及報(bào)告條目論述不詳細(xì)。見圖2。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圖

表1 納入文獻(xiàn)的特征

2.3 meta分析結(jié)果

2.3.1大腿腫脹程度

所有納入的研究中，有7項(xiàng)RCTs[8,10-15]報(bào)告了MLD對(duì)TKA術(shù)后大腿腫脹程度的改善效果，共納入416例TKA術(shù)后患者，試驗(yàn)組207例，對(duì)照組209例，其中1項(xiàng)RCTs[10]將研究分為兩個(gè)試驗(yàn)組和對(duì)照組。異質(zhì)性可以接受(I2=36.1%，P=0.141)，使用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。結(jié)果表明，試驗(yàn)組的大腿腫脹程度明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=-0.35，95%CI=-0.54～-0.15,P<0.01)，見表2。

2.3.2膝關(guān)節(jié)腫脹程度

所有納入的研究中有2項(xiàng)RCTs[8,14]報(bào)告了MLD對(duì)TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹程度的改善效果，共納入90例TKA術(shù)后的患者，試驗(yàn)組44例，對(duì)照組46例。異質(zhì)性可以接受(I2=0%，P=0.649)，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。結(jié)果表明，兩組間膝關(guān)節(jié)腫脹程度改善效果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=0.17，95%CI=-0.25～0.58,P=0.425)，見表2。

2.3.3小腿腫脹程度

所有納入的研究中有4項(xiàng)RCTs[8,11,14-15]報(bào)告了MLD對(duì)TKA術(shù)后小腿腫脹程度的改善效果，共納入216例TKA術(shù)后的患者，試驗(yàn)組107例，對(duì)照組109例。異質(zhì)性為中等異質(zhì)性(I2=50.4%，P=0.109)，使用隨機(jī)效應(yīng)模型以治療時(shí)間(≤1周、>1～2周)分組，進(jìn)行亞組分析。此時(shí)異質(zhì)性明顯降低(I2=15.8%，P=0.305)，治療時(shí)間為其異質(zhì)性來(lái)源?！?周組的合并結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=0.08，95%CI=-0.27～0.42,P=0.670)，>1～2周組的合并結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=-0.52，95%CI=-1.04～-0.01,P<0.05)，見表2。

2.3.4疼痛評(píng)分

所有納入的研究中有7項(xiàng)RCTs[8-11,13-15]報(bào)告了MLD對(duì)TKA術(shù)后疼痛評(píng)分的改善效果，共納入399例TKA術(shù)后的患者，試驗(yàn)組201例，對(duì)照組198例，其中1項(xiàng)RCTs[10]將研究分為兩對(duì)試驗(yàn)組和對(duì)照組。異質(zhì)性顯著(I2=68.7%，P=0.002)，使用隨機(jī)效應(yīng)模型以隨訪時(shí)間(≤2周、6周、12周)分組，進(jìn)行亞組分析。此時(shí)異質(zhì)性降低(I2=48.9%，P=0.082)，提示隨訪時(shí)間為異質(zhì)性來(lái)源。≤2周組的合并結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=-0.75，95%CI=-1.09～-0.41,P<0.01)；6周組的合并結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=-1.25，95%CI=-1.86～-0.64,P<0.01)；12周組的合并結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=0.16，95%CI=-0.38～0.70,P=0.560)。見表2。

2.3.5膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度

所有納入的研究中有4項(xiàng)RCTs[8,13-15]報(bào)告了MLD對(duì)TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善效果，共納入206例TKA術(shù)后的患者，試驗(yàn)組102例，對(duì)照組104例。異質(zhì)性顯著(I2=62.8%，P=0.045)，使用隨機(jī)效應(yīng)模型以隨訪時(shí)間(≤1周、2～6周)分組，進(jìn)行亞組分析。此時(shí)異質(zhì)性降低(I2=30.7%，P=0.230；I2=0%，P=0.698)。≤1周組的合并結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=1.64，95%CI=-3.75～7.02,P=0.551)；2～6周組的合并結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=8.89，95%CI=5.50～12.29,P<0.01)。見表2。

2.3.6膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮度

所有納入的研究中有3項(xiàng)RCTs[8-9,14]報(bào)告了MLD對(duì)TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮度的改善效果，共納入143例TKA術(shù)后的患者，試驗(yàn)組73例，對(duì)照組70例。異質(zhì)性可以接受(I2=25.8%，P=0.260),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并。結(jié)果表明，合并結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-3.13，95%CI=-4.53～-1.73,P<0.01)，見表2。通過(guò)敏感性分析(見圖3)顯示，剔除EBERT等[8]的研究后，合并結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與未剔除前的結(jié)果相反，表明該研究是合并結(jié)果不穩(wěn)定的來(lái)源。

表2 MLD對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)影響的meta分析結(jié)果

圖3 膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮度的敏感性分析

3 討 論

本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)了MLD對(duì)TKA術(shù)后大腿腫脹的改善效果，結(jié)果顯示，TKA術(shù)后患者進(jìn)行MLD對(duì)大腿腫脹有明顯效果，說(shuō)明TKA術(shù)后早期應(yīng)用MLD可以有效減少大腿腫脹程度，可能是因?yàn)樵谥w發(fā)生水腫的早期，淺層含瓣膜靜脈和盲端淋巴通道由于MLD的按摩手法增加了壓力，促使液體回流，進(jìn)一步恢復(fù)了間質(zhì)液的滲透壓[16]。

與其他康復(fù)護(hù)理方法比較，MLD治療TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹的效果尚無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，原因可能是關(guān)節(jié)腔隱性出血和積液。術(shù)后由于下肢血管持續(xù)一定時(shí)間的纖溶反應(yīng)，加之止血帶摘除，靜脈血液灌注忽然恢復(fù)通暢，導(dǎo)致術(shù)后出血量極大增加[17]。術(shù)后清洗液殘余、截骨創(chuàng)面的滲血、炎性反應(yīng)滲出等也使得膝關(guān)節(jié)腫脹程度加劇[18]。有研究證實(shí)，關(guān)節(jié)周圍淋巴回流功能障礙的主要原因是由于炎癥促使周圍轉(zhuǎn)運(yùn)淋巴結(jié)的淋巴管增生，導(dǎo)致集合淋巴管結(jié)構(gòu)和功能上的異常[19]。然而。僅靠MLD的壓力并沒(méi)有足夠動(dòng)力將關(guān)節(jié)腔隱性出血和積液進(jìn)行引流。因此，MLD用于治療膝關(guān)節(jié)腫脹的效果不明顯。此外，采用此指標(biāo)的試驗(yàn)均來(lái)源于國(guó)外且研究數(shù)量較少，該結(jié)果可能與研究人群的地域性有關(guān)，需要更多不同地區(qū)的高質(zhì)量RCTs加以驗(yàn)證。

與其他康復(fù)護(hù)理方法比較，MLD治療時(shí)間≤1周對(duì)于TKA術(shù)后小腿腫脹的改善效果不明顯，而>1～2周的療效有明顯優(yōu)勢(shì)。在進(jìn)行下肢MLD治療后，淋巴液會(huì)重新分布，原有的部位水腫減少，但淋巴液可能會(huì)被引流至身體其余部位[20]。而小腿因?yàn)槠湮恢玫陀谙リP(guān)節(jié)腔，在膝關(guān)節(jié)正中腫脹未能有效降低的情況下，膝關(guān)節(jié)內(nèi)的液體可能會(huì)因重力原因淤積在皮下淺淋巴管和組織間，致使小腿部分的腫脹在短時(shí)間治療后無(wú)法獲得明顯改善。陳佳佳等[21]在探討以MLD為重要治療措施的綜合消腫療法(CDT)對(duì)淋巴水腫進(jìn)行治療，療程均為4周，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的肢體水腫在第1周的初始治療時(shí)變化不顯著，但纖維化的程度減輕；而水腫在2周后至療程結(jié)束期間的治療效果顯著。該研究同時(shí)也證明了肢體組織水分的改變比肢體周徑的改變更為敏感，同一患者通常更早發(fā)生水分的下降。因此，當(dāng)治療時(shí)間為2周時(shí)，MLD對(duì)于TKA術(shù)后小腿的消腫效果才會(huì)開始顯現(xiàn)優(yōu)勢(shì)。

MLD緩解患肢疼痛的效果在術(shù)后≤2周、6周時(shí)更明顯，術(shù)后12周時(shí)無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。GOATS等[16]認(rèn)為，持久的疼痛控制在很大程度上由“下行疼痛抑制機(jī)制”調(diào)節(jié)。按摩對(duì)淺表皮膚的感覺(jué)刺激了中腦內(nèi)的神經(jīng)核，核團(tuán)啟動(dòng)下行脊髓束活動(dòng)，在接受疼痛輸入的脊髓節(jié)段內(nèi)釋放內(nèi)源性阿片類物質(zhì)(抑制性神經(jīng)介質(zhì))，以降低傳遞到高級(jí)中樞的疼痛強(qiáng)度。這對(duì)于MLD用于TKA術(shù)后早期的疼痛緩解有理論意義。另外，炎癥期在手術(shù)后7～10 d達(dá)到高峰。當(dāng)化學(xué)介質(zhì)與傷害感受器結(jié)合時(shí)，炎癥階段的疼痛就會(huì)發(fā)生。參與產(chǎn)生化學(xué)介質(zhì)的白細(xì)胞和血漿成分可在炎癥階段結(jié)束時(shí)從淋巴管中回收[14]，MLD可能促進(jìn)了該過(guò)程，使患者能夠在早期緩解疼痛。在TKA術(shù)后12周時(shí)，實(shí)驗(yàn)組在緩解疼痛方面與對(duì)照組比較沒(méi)有明顯差異?？赡苁怯捎陔S著時(shí)間的延長(zhǎng)，淋巴系統(tǒng)中的蛋白質(zhì)不斷機(jī)化引起組織纖維化，導(dǎo)致淋巴管彈性下降，而MLD的壓力效應(yīng)無(wú)法使組織的纖維化逆轉(zhuǎn)。因此，MLD對(duì)于TKA術(shù)后12周的疼痛緩解效果不明顯。

MLD提高膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度的效果在術(shù)后1周內(nèi)無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，而在術(shù)后2～6周優(yōu)勢(shì)明顯。王曉峰等[22]認(rèn)為，術(shù)前因素、手術(shù)技術(shù)因素、術(shù)后康復(fù)因素和假體設(shè)計(jì)因素的共同作用影響了TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度。MLD作為一種對(duì)淋巴系統(tǒng)的按摩引流手法，在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)的影響占比不顯著。EBERT等[8]認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)屈曲的改善可能受疼痛和腫脹以外的其他因素影響。治療的鎮(zhèn)靜效果使患者身心都得到放松，減少了肌肉因?yàn)殛P(guān)節(jié)保護(hù)機(jī)制而產(chǎn)生的非自覺(jué)收縮，其作用可能隨治療次數(shù)和時(shí)間的累積才能發(fā)揮出來(lái)。

MLD減少膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮度的效果優(yōu)勢(shì)更明顯。該結(jié)果與EBERT等[8]和PICHONNAZ等[9]的研究結(jié)果一致。后者認(rèn)為，MLD對(duì)腫脹的輕微影響可能改變膝關(guān)節(jié)伸展情況，早期治療會(huì)促進(jìn)蛋白質(zhì)重吸收以預(yù)防纖維化。疼痛緩解、肌肉放松可能會(huì)改善膝關(guān)節(jié)的伸展。但觀察該指標(biāo)的研究數(shù)量及病例數(shù)較少，研究間的統(tǒng)計(jì)結(jié)果差異大，使得meta分析合并結(jié)果不穩(wěn)定，未來(lái)需要有更多針對(duì)此觀察指標(biāo)的臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。

EZZO等[23]系統(tǒng)性地分析和評(píng)估了乳腺癌術(shù)后患者M(jìn)LD的應(yīng)用，結(jié)果顯示，在所有研究中，MLD都具備良好的耐受性，未見不良事件的發(fā)生，MLD擁有一定的安全性。由于MLD是一種作用在人體外部的輕度按摩療法，加之極少有不良事件報(bào)道，這使得研究者主觀上有意或無(wú)意地忽略安全性相關(guān)指標(biāo)的臨床觀察。這也使得本分析未能夠收集足夠的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其安全性仍需得到國(guó)內(nèi)外研究者的更多關(guān)注。

MLD的應(yīng)用對(duì)TKA術(shù)后有益，特別是緩解患肢大腿的腫脹和膝關(guān)節(jié)的屈曲攣縮。MLD對(duì)膝關(guān)節(jié)的消腫無(wú)效，而對(duì)小腿部位的消腫可能需要2周的治療才能有顯著效果。MLD對(duì)術(shù)后6周內(nèi)的疼痛具有緩解作用，而對(duì)6周以上疼痛緩解作用則需要更多研究檢驗(yàn)。MLD對(duì)膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度的改善只有在術(shù)后2～6周時(shí)才逐漸顯現(xiàn)。