惡性腫瘤患者術后恐懼復發(fā)影響因素的meta分析*

張文惠，史加海，秦 毅

(1.南通大學醫(yī)學院，江蘇南通 226000；2.南通大學附屬醫(yī)院，江蘇南通 226000)

惡性腫瘤已成為威脅人類健康的重大問題之一。惡性腫瘤是指具有惡性生物學特性的腫瘤，也代指癌癥，極易出現(xiàn)浸潤性生長、易發(fā)生轉移。惡性腫瘤作為負性應激事件，發(fā)病率逐年上升，給患者軀體、心理帶來了嚴重創(chuàng)傷[1]。2020年數(shù)據(jù)顯示，中國新發(fā)癌癥約457萬例，死亡約300萬例[2]。手術治療作為最傳統(tǒng)的外科治療手段，往往是臨床醫(yī)生的首選。國內外多項研究表明，恐懼復發(fā)在惡性腫瘤術后患者中極為常見，發(fā)生率約為50%[3]。恐懼復發(fā)指害怕或擔心癌癥復發(fā)或有新進展的一種心理狀態(tài)[4]。對癌癥復發(fā)的恐懼往往會引起焦慮等消極情緒，影響腫瘤治療效果，最終降低患者的生活質量。近年來，惡性腫瘤術后患者對復發(fā)的恐懼逐漸得到國內外學者的關注，很多學者進行了深入探討，但由于研究對象、地區(qū)不同，導致大量研究結果不一致，且目前尚未檢索到相關meta分析。因此，本研究旨在對國內外關于惡性腫瘤術后患者恐懼復發(fā)影響因素的進行meta分析，總結現(xiàn)狀，識別高危人群，為降低患者恐懼復發(fā)水平提供指導。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

納入標準：明確診斷為惡性腫瘤，且已接受手術治療的患者；年齡≥18歲；橫斷面、隊列研究，語種為中、英文或能檢索到英文版本的其他語言；采用量表評估惡性腫瘤患者術后恐懼復發(fā)的程度。排除標準：無法獲取全文或僅有摘要發(fā)表的文獻；無法提取數(shù)據(jù)或者數(shù)據(jù)無法轉化的文獻；重復發(fā)表的文獻；方法學質量評價低的文獻。

1.2 文獻檢索

計算機檢索Web of Science、PubMed、Embase、CINAHL、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫，檢索時限從建庫至2021年8月。采用主題詞與自由詞結合，并輔以人工檢索。中文檢索詞：“惡性腫瘤/癌癥”“術后/手術治療”“恐懼/擔憂/不確定感”“復發(fā)/進展”“影響因素/相關因素/危險因素/預測因素/病因”。英文檢索詞：“cancer/malignancy/malignant neoplasm/neoplasm,malignant”“postoperative/surgical treatment”“fear/worry/uncertainty”“recurrence/progression”“influencing factors/associating factors/relevant factors/risk factors”。

1.3 文獻篩選和資料提取

兩名已培訓的研究者獨立篩選文獻，提取資料，并交叉核對結果，若分歧無法解決，可由第三方裁定。文獻篩選步驟包括：所有檢索到的文獻均導入NoteExpress中并剔除重復文獻；按照納入與排除標準，閱讀文題和摘要初篩；對于符合的文獻，仔細閱讀全文進行復篩。納入文獻確認后，參考STROUP等[5]的標準提取資料，主要包括作者、國家、發(fā)表年份、研究對象、樣本量、研究方法、影響因素等。

1.4 文獻質量評價

兩名研究者采用美國衛(wèi)生保健質量和研究機構(AHRQ)推薦的橫斷面研究質量評價標準[6]進行評價。完成后相互核對，若不一致，則商討或由第三方裁定。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用RevMan 5.4對納入研究的數(shù)據(jù)進行meta分析。通過異質性檢驗，確定各研究間是否存在異質性。若P>0.1，I2<50%，則研究間無異質性，選用固定效應模型；若P<0.1，I2≥50%，研究間則存在異質性，選用隨機效應模型。繪制漏斗圖檢驗是否存在發(fā)表偏倚。采用敏感性分析檢驗結果的穩(wěn)定性。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果

納入21篇文獻[7-27]，共計4 620例患者。具體檢索結果及篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征

納入的文獻發(fā)表于2012—2021年?；咎卣饕姳?。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入文獻的方法學質量評價

納入的21篇文獻均為中高質量文獻。納入研究質量評分為6～9分。見表2。

表2 文獻質量評價

2.4 meta分析結果

經研究者反復閱讀、比較，整合相似結果，共提取出19個影響因素。見表3。

2.4.1患者一般情況

meta分析結果顯示，年齡、家庭人均月收入及家族史是惡性腫瘤患者術后恐懼復發(fā)的影響因素(P<0.05)。12篇文獻[8,10-12,14-18,21-23]報告了患者年齡與恐懼復發(fā)的關系，結果顯示年齡是影響因素(P=0.01)。7篇文獻[10-12,15,18,20,24]結果顯示，性別不是影響因素(OR=1.08，95%CI=0.94～1.26，P=0.28，I2=42%)。分別有5篇文獻[10,13-14,17,19]和3篇文獻[8-9,24]報告了家庭人均月收入及家族史與恐懼復發(fā)的關系，meta分析結果顯示，家庭人均月收入(OR=0.41，95%CI=0.26～0.65，P<0.05，I2=0%)和家族史(OR=7.43，95%CI=1.38～39.94，P=0.02，I2=74%)是影響因素。3篇文獻[11,14,17]結果顯示，文化程度對恐懼復發(fā)無影響(OR=0.71，95%CI=0.46～1.09，P=0.12，I2=41%)。2篇文獻[10-11]結果表明，經濟負擔對恐懼復發(fā)無影響(OR=1.01，95%CI=0.26～3.95，P=0.99，I2=71%)；由于研究間存在較大異質性，且僅納入2項研究，證據(jù)強度較弱，因此，尚不能確定經濟負擔是否為其影響因素。見表3。

表3 惡性腫瘤患者術后癌癥恐懼復發(fā)影響因素meta分析結果

2.4.2疾病因素

納入的疾病因素包括腫瘤分期[7-8,12-13,18-19,21-22]、腫瘤特異性指標[10,23]、術后并發(fā)癥[8,10]及腫瘤復發(fā)或轉移情況[17-18,23]。對各因素分別進行異質性檢驗，提示無異質性，選用固定效應模型。結果顯示，腫瘤分期(OR=2.67，95%CI=1.86～3.83，P<0.05，I2=0%)是患者恐懼復發(fā)的影響因素。腫瘤特異性指標對恐懼復發(fā)無影響(OR=0.4，95%CI=0.13～1.19，P=0.10，I2=0%)。術后并發(fā)癥(P=0.05)和腫瘤復發(fā)或轉移(P=0.05)均對患者恐懼情況無影響。見表3。

2.4.3社會心理因素

meta分析結果顯示，心理輔導需求、焦慮、疾病感知情況及希望水平是患者恐懼復發(fā)的影響因素(P<0.05)。2篇文獻[8-9]結果顯示，心理輔導需求對恐懼復發(fā)有顯著影響(P<0.05)。6篇文獻[9,16,21,25-27]報告了患者焦慮與恐懼復發(fā)的關系，結果表明，焦慮是其影響因素(OR=1.28，95%CI=1.04～1.58，P=0.02，I2=88%)。分別有3篇文獻[14-15,18]和2篇文獻[17,22]表明患者疾病感知(P<0.05)和希望水平(P<0.05)均對恐懼復發(fā)有顯著影響。共3篇文獻[11,23,25]報告了患者心理彈性與恐懼復發(fā)的關系，結果顯示，心理彈性(OR=1.03，95%CI=0.96～1.10，P=0.42，I2=36%)對其無影響。分別有5篇文獻[7,13,15,19,25]和10篇文獻[7,10,11,13,17,19-22,25]報告了患者應對方式及社會支持與恐懼復發(fā)的關系，結果顯示，應對方式(OR=1.14，95%CI=0.68～1.90，P=0.62，I2=75%)和社會支持(OR=0.96，95%CI=0.91～1.01，P=0.13，I2=51%)均不是恐懼復發(fā)的影響因素。由于應對方式及社會支持兩項研究均存在較大的異質性，因此，無法認定其是否與患者恐懼復發(fā)有關。見表3。

2.5 敏感度分析

各影響因素均采用固定和隨機兩種效應模型進行分析。結果顯示，固定及隨機模型合并效應值OR及其95%CI結果基本一致，表明上述meta分析結果較穩(wěn)定。見表4。

表4 惡性腫瘤患者術后癌癥恐懼復發(fā)影響因素敏感性分析[OR(95%CI)]

2.6 發(fā)表偏倚評價

漏斗圖結果顯示，可能存在發(fā)表偏倚，納入的文獻具有一定可信度。以腫瘤分期為例，見圖2。

圖2 腫瘤分期對癌癥恐懼復發(fā)影響的漏斗圖

3 討 論

年齡、家庭人均月收入及家族史是患者術后恐懼復發(fā)的影響因素。性別、文化程度及經濟負擔是否會增加恐懼復發(fā)的水平尚無法確定。本研究表明，患者年齡越小，其恐懼復發(fā)水平越高，這與NAKATA等[28]的研究結果一致(r=-0.34)。年輕患者缺乏人生經驗，工作壓力大，同時還要承擔家庭責任，身體不好會帶來心理負擔[29-30]，因此，醫(yī)護人員在治療過程中應注意年輕患者的心理變化。家庭人均月收入會影響到惡性腫瘤患者術后恐懼復發(fā)水平，研究表明，月收入越高者，其恐懼水平越低[31]。月收入代表了一個家庭的經濟水平[32]，手術治療需要巨額費用，高收入家庭可以承擔治療費用而無須擔心，恐懼水平較低。本研究表明，有腫瘤家族史的患者恐懼情況會高于無此家族史患者。家族成員患癌及后續(xù)的抗癌經歷讓患者反復想象，給患者帶來精神負擔，某種程度上，腫瘤家族史作為一種侵入性思維刺激帶給患者的影響可能比恐懼進展更嚴重[33]。因此，應加強與患者的有效溝通，告知其相關知識，減少因家族成員癌癥治療結局帶來的心理沖擊，降低患者的負性情緒。

與CESARIO等[34]的研究結果相同，經濟負擔不是患者恐懼復發(fā)的影響因素，未與家庭人均月收入呈正向效果，這與其他某些研究[10-11]相反。由于本研究納入此因素的研究僅兩篇，因此仍需進一步驗證。

腫瘤分期是惡性腫瘤患者術后恐懼復發(fā)的影響因素。腫瘤特異性指標、術后并發(fā)癥及腫瘤復發(fā)或轉移情況尚未確定是惡性腫瘤患者術后恐懼復發(fā)的影響因素。腫瘤分期會提高患者恐懼復發(fā)水平，可能是因為分期高的腫瘤體積大，惡性程度高，預后更差，發(fā)生復發(fā)或轉移的風險更高。這與其他研究結果一致[35]。腫瘤特異性指標、術后并發(fā)癥及腫瘤復發(fā)或轉移情況在某些研究中是患者恐懼復發(fā)的影響因素，而在本研究中與恐懼復發(fā)無關，具體原因尚不清楚，有待深入探討。因此，應積極告知患者減輕疼痛的措施，盡量提高患者的配合度，完成術后治療、隨訪，降低治療帶來的不良反應。

患者心理輔導需求、焦慮情緒、疾病感知及希望水平是患者恐懼復發(fā)的影響因素。心理彈性、應對方式及社會支持是否為其影響因素尚無法確定。心理輔導需求與恐懼復發(fā)水平呈正相關，可能由于患者術后出現(xiàn)疼痛、疲乏、惡心，且治療開銷大[36]。本研究納入了2篇[8-9]關于心理輔導需求與恐懼復發(fā)相關的文獻，各研究間同質性高，結論比較可靠。焦慮與恐懼復發(fā)水平可能互相影響，患者在被確診惡性腫瘤時遭受重大刺激，此后還要進行手術治療，導致心理、生理、家庭關系均發(fā)生變化，患者的自我負擔增加[37]。由于疾病的未知性，患者對疾病的擔憂轉變成焦慮，增加了恐懼心理，而恐懼反之也會加劇焦慮。疾病感知是患者自身對疾病的認知、理解及情緒反應，本研究結果與SIMARD等[38]結果一致，認為疾病感知得分越高，患者更有認為疾病會帶來嚴重后果的心理傾向。相較于疾病的客觀嚴重程度，患者的恐懼復發(fā)更大程度上取決于其對疾病的主觀體驗。金梅等[39]的研究表明，疾病感知一定程度上可以預測患者的心理困擾，疾病感知不僅直接影響心理困擾水平，還間接通過希望水平發(fā)揮作用。希望水平在本研究中是惡性腫瘤患者術后恐懼復發(fā)的影響因素，這與MAHENDRAN等[40]研究結果相一致。希望能使人正視疾病的威脅，希望水平高的患者對治療更有自信，會主動尋找方式緩解心理壓力，積極參與治療。因此，這提示醫(yī)護人員，面對極度關注自身狀態(tài)的患者，應及時了解其需求并予以滿足。隨著患者對自身疾病情況了解的不斷加深，疾病認知更加清晰，心理困擾減少，希望水平得以提高，最終降低恐懼復發(fā)的水平。

社會支持尚未確定是否為恐懼復發(fā)的影響因素。研究表明，低水平的社會支持會增加乳腺癌患者恐懼復發(fā)[41-42]。當面對重大的應激事件時，社會支持是有效緩解壓力的關鍵[43]。多項研究[44-45]表明，社會支持可提高癌癥治療的效果，幫助患者以更好的狀態(tài)應對疾病，提高生活質量。然而，本研究結果相反，可能由于患者的心理變化大，后續(xù)仍需進行更多高質量、設計嚴謹?shù)难芯窟M行驗證。

本研究存在一定局限性。(1)研究僅納入中、英文文獻，存在選擇性偏倚；(2)研究僅納入了觀察性研究，且只對可合并的影響因素進行了分析，部分因素對惡性腫瘤術后患者恐懼復發(fā)水平可能有一定影響，但因納入文獻數(shù)不足而無法納入；(3)本研究所納入的英文文獻較少，使得結果適用性存在一定局限。因此，今后需開展多中心、大樣本量研究，更全面地評估惡性腫瘤患者術后恐懼復發(fā)的影響因素。

本研究通過對21篇文獻進行meta分析，全面闡釋了惡性腫瘤患者術后恐懼復發(fā)的影響因素，為了解惡性腫瘤術后患者的恐懼復發(fā)水平提供了一定的證據(jù)?；颊邞c家庭、社會間共同協(xié)作，醫(yī)護人員也需提高自身專業(yè)素養(yǎng)，及時給予患者專業(yè)支持，整體提升患者對治療前景的信心，減少恐懼復發(fā)情況的發(fā)生，提高患者生活質量。