西南地區(qū)男/女兒童血清抗米勒管激素水平醫(yī)學(xué)參考值范圍的建立*

邱喻蘭，劉 杉

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科/國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室/兒科學(xué)重慶市重點實驗室，重慶 400014)

抗米勒管激素(AMH)是轉(zhuǎn)化因子β超家族(TGF-β)成員之一、相對分子質(zhì)量為140 kDa的同型二聚體糖蛋白，其基因位于人類19號染色體短臂上19p 13.3[1]。在胎兒時期，AMH由未成熟的支持細(xì)胞(SC)分泌，對男性胎兒性別分化發(fā)育中的米勒管生理退化非常重要。AMH參與睪丸的發(fā)育和功能，影響男性生殖器官發(fā)育[2-3]。血清AMH水平在多種疾病的病理過程中有變化，例如男性假兩性畸形持久米勒管永存綜合征(PMDS)、雄激素不敏感綜合征(AIS)、先天性促性腺功能減退癥(HH)、隱睪病、精索靜脈曲張等[4]。此外，對AMH進行評估可以預(yù)測男性青春期的臨床發(fā)作，不需要重復(fù)進行臨床檢查或促性腺激素釋放激素興奮試驗(GnRH試驗)[5-6]。

在女性中，AMH由初級和小竇卵泡的顆粒細(xì)胞產(chǎn)生。這些卵泡來自胎兒后期的整個生殖期，通過卵泡成熟的自分泌和旁分泌調(diào)節(jié)因子[2]。由于殘余卵泡池的大小取決于小竇卵泡，而小竇卵泡數(shù)量隨時間遞減，因此，女性血清中AMH水平呈特別的變化軌跡：在整個生育期逐漸遞減，在絕經(jīng)期急劇下降直至無法檢測。這使得AMH可作為卵巢儲備減少的一個臨床監(jiān)測指標(biāo)[7]。女性血清中AMH的波動與多種病理情況相關(guān)。例如，多囊卵巢綜合征(PCOS)的病理生理與過多的卵泡細(xì)胞會使AMH水平增加；特納綜合征患者的血清AMH水平極低，因其卵巢功能不全、卵泡加速喪失所致；AMH還在顆粒細(xì)胞腫瘤和輔助生殖技術(shù)(ART)領(lǐng)域有臨床應(yīng)用[8]。

目前，國內(nèi)臨床實驗室所用的AMH檢測參考區(qū)間大多數(shù)為成人版本[9-11]，尚未建立男/女童各年齡段的血清AMH參考區(qū)間。不同地區(qū)、不同人群生理特征不同，正常值參考區(qū)間也不同。因此，有必要建立符合本地區(qū)臨床的兒童血清AMH參考區(qū)間。本研究旨在建立西南地區(qū)不同年齡段男/女兒童血清AMH水平的參考區(qū)間，為臨床提供可靠的診療預(yù)后依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月至2022年1月健康體檢兒童(0～16歲)的血清標(biāo)本，經(jīng)篩查后最終納入269例合格兒童的血清AMH值。按照各年齡段，將兒童分為：男新生兒(≤28 d，n=20)、嬰兒(>28 d至1歲，n=20)、幼兒(>1～3歲，n=21)、學(xué)齡前(>3～6歲，n=25)、學(xué)齡期(>6～10歲，n=29)和青春期(>10～16歲，n=25)，女新生兒(n=20)、嬰兒(n=20)、幼兒(n=22)、學(xué)齡前(n=23)、學(xué)齡期(n=23)和青春期(n=26)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)健康體檢兒童；(2)兒保新生兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重疾病，如腫瘤、癌癥等；(2)有內(nèi)分泌疾病，如甲狀腺問題、糖尿病等；(3)有生長發(fā)育疾病，如矮小癥、生長激素缺乏癥等；(4)有嚴(yán)重感染性疾病，如甲型肝炎、乙型肝炎、獲得性免疫缺陷綜合征、梅毒、膿毒血癥等；(5)性發(fā)育異常，如性早熟、小陰莖、隱睪、兩性畸形、性別發(fā)育障礙等；(6)有其他綜合征，如特納綜合征、多囊卵巢綜合征等；(7)有其他系統(tǒng)疾病，如泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、皮膚、自身免疫性疾病等。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

采用新產(chǎn)業(yè)全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀MAGLUMI X8進行檢測。排除脂血、溶血等不合格標(biāo)本，經(jīng)離心后分離血清保存于-20 ℃冰箱中備用。采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法測定血清AMH水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)，Spearman相關(guān)系數(shù)分析年齡與血清AMH水平之間的相關(guān)性。采用ANOVA檢驗分析各年齡段計數(shù)資料的差異。正態(tài)分布的計量資料采用95%置信區(qū)間(95%CI)表示參考值范圍；非正態(tài)分布的計量資料采用百分位數(shù)(P2.5,P97.5)表示參考范圍。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 性別與AMH水平的相關(guān)性分析

采用Spearman相關(guān)系數(shù)分析性別與AMH水平的相關(guān)性，男(r=-0.711)、女(r=0.347)均與AMH水平具有相關(guān)性(P<0.05)。

2.2 各年齡段AMH水平均值水平

結(jié)果顯示，男新生兒的AMH水平呈正態(tài)分布，平均水平為83.47 ng/mL；女新生兒的AMH水平呈非正態(tài)分布，平均水平為0.14 ng/mL，中位水平為0.049 ng/mL。男嬰兒、幼兒、學(xué)齡前、學(xué)齡期及青春期的AMH平均水平分別為123.13、145.84、105.88、71.16、26.70 ng/mL，其中男青春期AMH水平呈非正態(tài)分布(中位水平為20.60 ng/mL)，其余各年齡段呈正態(tài)分布；女嬰兒、幼兒、學(xué)齡前、學(xué)齡期及青春期的AMH水平呈正態(tài)分布，平均水平分別為1.58、1.85、2.53、3.16、2.76 ng/mL。各年齡段健康體檢兒童血清AMH水平醫(yī)學(xué)參考范圍，見表1。

表1 健康體檢兒童血清AMH水平醫(yī)學(xué)參考范圍(ng/mL)

2.3 AMH水平各年齡段頻數(shù)分布

男童血清AMH水平各年齡段頻數(shù)分布比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。男新生兒與嬰兒、學(xué)齡前與幼兒、學(xué)齡前與學(xué)齡期、學(xué)齡期與青春期比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002 2、0.009 3、0.002 1、0.000 1)；男嬰兒與幼兒比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.129 5)。女童血清AMH水平各年齡段頻數(shù)分布比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。女新生兒與嬰兒、幼兒與學(xué)齡前、學(xué)齡前與學(xué)齡期、學(xué)齡期與青春期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.511 9、0.067 3、0.606 4、0.386 6)。各年齡段結(jié)果分布，見圖1。

A:男童;B:女童。

3 討 論

AMH是男性胎兒米勒管生理退化的必需物質(zhì)。由于AMH是男性睪丸中SC的產(chǎn)物，在接受睪丸治療的兒童中，AMH陽性檢測可作為隱睪和性發(fā)育障礙中存在睪丸的證據(jù)[12-13]。男嬰血清AMH水平在出生后1個月迅速上升，大約在6個月時達到峰值，隨后在兒童時期緩慢下降，到青春期下降至低水平[3]，這與本研究結(jié)果一致。本研究中，男嬰兒期、幼兒、學(xué)齡前、學(xué)齡期的AMH平均水平分別為123.13、145.84、105.88、71.16 ng/mL，青春期下降至20.60 ng/mL。有研究稱，青春期AMH水平下降是由于雄性激素受體(AR)在8歲時便表達于90%的SC細(xì)胞，隨著下丘腦-垂體-性腺軸逐漸激活，睪丸內(nèi)睪酮增加[5,14],導(dǎo)致AMH早期下降。因此，AMH可能成為年輕的低促性腺激素性性腺功能減退癥(HH)患者在促性腺激素治療中出現(xiàn)生精反應(yīng)的一個預(yù)測標(biāo)志物[15]。青春期后，AMH在精漿中的水平高于血清，精液AMH檢測可作為促性腺激素治療結(jié)果的預(yù)測工具[16]。本研究的數(shù)據(jù)按年齡分段，可為不同時期的兒童提供相應(yīng)的正常參考，有助于不同年齡相關(guān)疾病的診斷治療。

在女性中，AMH是由卵巢竇前卵泡和早期竇卵泡的顆粒細(xì)胞產(chǎn)生。與促性腺激素、抑制素B不同，血清AMH水平在整個月經(jīng)周期內(nèi)和月經(jīng)周期間維持穩(wěn)定，故AMH檢驗不受月經(jīng)周期影響，AMH水平更便于監(jiān)測[17]。本研究結(jié)果顯示，女新生兒的AMH水平極低，平均水平為0.14 ng/mL，中位為0.049 ng/mL；女嬰兒、幼兒、學(xué)齡前、學(xué)齡期、青春期AMH平均水平依次為1.58、1.85、2.53、3.16、2.76 ng/mL，緩慢上升且相對平穩(wěn)。研究報道，PCOS患者血清AMH水平明顯高于正常健康人群，其波動與性激素相關(guān)，AMH和性激素聯(lián)合檢測可用來判斷卵巢功能狀況[18-19]。特納綜合征患者從胎兒開始經(jīng)歷卵泡加速喪失，不可避免地導(dǎo)致不同年齡的卵巢功能不全和不孕，該類患者血清AMH水平極低[20-21]。本研究檢測到數(shù)十例特納綜合征患者的血清AMH，其水平為0.02 ng/mL甚至低于檢測限，本研究的正常參考值可以甄別出低水平的特納綜合征患者。此外，有研究報道，血清AMH和抑制素B水平有助于判斷兒童中樞性性早熟進展，對鑒別進展型中樞性性早熟和緩慢進展型中樞性性早熟有一定價值[22]。有研究表明，身高、體重、血壓和心率等對AMH的影響較小[10]，因此本研究重點關(guān)注各年齡段血清AMH水平的參考范圍。本研究收集了20例新生兒出生體重，結(jié)果顯示，新生兒出生體重與其AMH水平并不相關(guān)(r=0.09，P=0.716)。由于健康體檢新生兒標(biāo)本收集較困難，有關(guān)出生體重與后期性腺發(fā)育、AMH水平變化的相關(guān)性，還需長期做進一步研究。

綜上所述，本研究建立了西南地區(qū)各年齡段兒童血清AMH水平正常值參考區(qū)間，為男/女童各年齡段提供了正常參考，也為相關(guān)疾病提供了診療依據(jù)。