基于“俞募配穴”理論腹部推拿手法聯(lián)合針灸治療肝郁型腹型肥胖的臨床效果研究*

高 超，李 鵬，劉翔鶴

(天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120)

2020年，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告》提出，我國(guó)成人超重率及肥胖率超過(guò)50%，6～17歲的兒童和青少年超重率近20%，6歲以下兒童超重率達(dá)10%。腹型肥胖即中心性肥胖，是肥胖人群的一大類型，以腹部脂肪堆積、膨隆肥大為主要表現(xiàn)。我國(guó)成人腹型肥胖率約為29.1%，其中男性約為28.6%，女性約為29.6%[1]?，F(xiàn)代研究表明[2]，脂肪組織除了儲(chǔ)存能量外，也是內(nèi)分泌及免疫器官，脂肪組織巨噬細(xì)胞(TAM)分泌多種細(xì)胞因子調(diào)節(jié)代謝系統(tǒng)，維持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。腹部脂肪，尤其是內(nèi)臟脂肪的大量堆積，容易使數(shù)量過(guò)剩、體積過(guò)大的脂肪細(xì)胞破裂凋亡，誘導(dǎo)TAM向M1型轉(zhuǎn)變[3]。M1型為加速該炎癥免疫反應(yīng)，會(huì)分泌大量促炎因子使機(jī)體處于低度炎癥狀態(tài)[4]，不僅會(huì)導(dǎo)致心腦血管疾病[5]、代謝綜合征[6]等風(fēng)險(xiǎn)升高，還會(huì)促進(jìn)前脂肪細(xì)胞增生，分化更多的脂肪細(xì)胞，加重脂肪堆積。因此，腹部過(guò)剩的內(nèi)臟脂肪被認(rèn)為病理性脂肪，難以代謝[7]。重視腹型肥胖的改善對(duì)于提高生命健康質(zhì)量、降低醫(yī)療成本有著重要的社會(huì)效益。腹部推拿、針灸等中醫(yī)外治法可以直接作用于靶點(diǎn)，對(duì)于腹型肥胖具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本研究采用基于“俞募配穴”理論的腹部推拿手法聯(lián)合針灸治療肝郁型腹型肥胖，旨在探究其臨床療效及對(duì)機(jī)體低度炎癥狀態(tài)的改善效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月至2021年8月本院推拿科患者67例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組34例、對(duì)照組33例，兩組患者性別、年齡、病程、身高等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：成人體重判定(WS/T 428—2013)》中腹型肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合《單純性肥胖病的診斷及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[8]及中國(guó)中醫(yī)藥出版社《中醫(yī)診斷學(xué)》(10版)中肝郁證的相關(guān)證候制定診斷標(biāo)準(zhǔn)。(1)腰圍(WC)：男性WC≥90 cm，女性WC≥85 cm；(2)體重指數(shù)(BMI)：BMI≥24 kg/m2；(3)肝郁型腹型肥胖中醫(yī)證候評(píng)分≥28分(具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表2)。以上3項(xiàng)均符合即可診斷。

表2 肝郁型腹型肥胖中醫(yī)證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡為18～65歲；(3)治療前1個(gè)月及治療期間未接受其他減肥、降脂藥物的治療，無(wú)器質(zhì)性病變；(4)自愿受試，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡不足18歲或超過(guò)65歲；(2)合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙，合并造血系統(tǒng)、糖尿病、精神病或心腦血管疾?。?3)有凝血功能障礙；(4)妊娠和哺乳期婦女；(5)因垂體瘤、下丘腦或內(nèi)分泌系統(tǒng)病變引起的繼發(fā)性肥胖。

1.4 方法

1.4.1對(duì)照組治療方法

針灸治療：參照中國(guó)中醫(yī)藥出版社《針灸學(xué)》(10版)中的肥胖癥章節(jié)取穴并依據(jù)辨證進(jìn)行調(diào)整，包括陰陵泉雙、足三里雙、太沖雙、行間雙、天樞雙、歸來(lái)、下脘、中極。操作方法：采用華佗牌φ0.3 mm無(wú)菌針灸針，按體型和穴位，選長(zhǎng)40～75 mm毫針，所有穴位針刺時(shí)施瀉法，針刺深度以得氣為度，留針30 min，留針過(guò)程中不再施以手法。

1.4.2觀察組治療方法

采用手法聯(lián)合針灸治療，針灸治療同對(duì)照組。手法治療采用基于“俞募配穴”理論的腹部推拿手法，治療時(shí)受術(shù)者以仰臥位為主，施術(shù)者站于受術(shù)者右側(cè)為主，總治療時(shí)間為35～40 min。雙掌疊按：雙手掌相疊以按住神闕穴，力度以手下有脈搏跳動(dòng)和受術(shù)者無(wú)痛感為宜，持續(xù)約1 min。單掌摩腹：?jiǎn)握瓢从诟共?，以肚臍為中心且順時(shí)針方向緩慢旋轉(zhuǎn)摩動(dòng)，持續(xù)約3 min。按壓肝經(jīng)：以雙側(cè)肋弓下緣(近章門處)、雙側(cè)髂前上棘、雙側(cè)腹股溝中點(diǎn)(近急脈處)為扳機(jī)點(diǎn)做掌根按壓，力度以受術(shù)者無(wú)痛感為宜，雙手同時(shí)操作，三處扳機(jī)點(diǎn)各持續(xù)約1 min。掌推肝經(jīng)：雙手掌自雙側(cè)肋弓沿腹部肝經(jīng)向少腹行推法，單向反復(fù)推之，力度以受術(shù)者無(wú)痛感為宜，持續(xù)約3 min?！鹅`樞·經(jīng)脈》所載：“肝足厥陰之脈，……至小腹(急脈)，夾胃旁邊，屬于肝，絡(luò)于膽(章門、期門)”。為統(tǒng)一操作標(biāo)準(zhǔn)，選取腹部急脈、章門、期門三穴，將之連線作為腹部肝經(jīng)操作線路，按照逆經(jīng)脈為瀉法的原則，以“期門→章門→急脈”為操作方向。分推合揉：雙手掌根于臍水平處，自腹中線向約肋弓角所在垂線方向行分推手法，再使用雙手掌心向回合揉至腹中線，力度以受術(shù)者無(wú)痛感為宜，反復(fù)分推合揉，持續(xù)約3 min。俞募按揉：取肝之俞穴的雙側(cè)肝俞及肝之募穴的雙側(cè)期門。按揉上述穴位時(shí)，其左右前后順序不做要求，依次作用于每個(gè)穴位，力度以受術(shù)者酸脹、舒適為度，每穴持續(xù)約2 min。雙側(cè)期門以受術(shù)者仰臥位，采用拇指按法、揉法進(jìn)行按揉。雙側(cè)肝俞以受術(shù)者俯臥位，采用肘面進(jìn)行按揉。按揉肝俞后再以肘面彈撥雙側(cè)胸腰段(下位胸段及上位腰段)處膀胱經(jīng)，每側(cè)持續(xù)約2 min。遠(yuǎn)道擷菁：?jiǎn)问帜粗笇?duì)下肢肝經(jīng)(取足五里至太沖段)行按揉手法3遍，重點(diǎn)刺激所過(guò)之經(jīng)穴足五里、蠡溝、中封、太沖，力度以受術(shù)者酸脹、舒適為度，自上而下，兩側(cè)依次操作，左右順序不做要求，每側(cè)持續(xù)約2 min。閉目安神：施術(shù)者再次以雙手掌相疊以按住神闕穴，力度以手下有脈搏跳動(dòng)和受術(shù)者無(wú)痛感為宜，囑受術(shù)者仰臥閉目安神，并采用腹式呼吸，持續(xù)約3 min。

1.4.3療程

兩組觀察對(duì)象均每天治療1次，每周治療6 d，休息1 d，觀察周期為4周。

1.4.4飲食及活動(dòng)量控制

兩組觀察對(duì)象在觀察期間不進(jìn)行特別的有氧和(或)無(wú)氧運(yùn)動(dòng)；為使觀察結(jié)果準(zhǔn)確可信，在觀察期間兩組觀察對(duì)象每天三餐應(yīng)有基本一致的營(yíng)養(yǎng)攝入。全部觀察對(duì)象均由營(yíng)養(yǎng)科根據(jù)其性別、年齡、身高及體重計(jì)算基礎(chǔ)代謝率(BMR)，根據(jù)每天工作、活動(dòng)程度進(jìn)行活動(dòng)水平分級(jí)評(píng)價(jià)(PLA)，計(jì)算單日熱量消耗(BMR×PLA)。再根據(jù)內(nèi)科情況，出具營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)報(bào)告，每天飲食搭配均按此報(bào)告進(jìn)行。營(yíng)養(yǎng)膳食的指導(dǎo)原則[9-10]：?jiǎn)稳諗z入的總熱量約等于單日熱量消耗，單日攝食中，碳水化合物占50%～65%，蛋白質(zhì)約占15%，脂肪占比≤25%，食鹽≤5 g。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1腹型肥胖相關(guān)指標(biāo)

WC為臍水平腰部圍長(zhǎng)，BMI=體重/身高2。在治療前及治療后對(duì)兩組觀察對(duì)象進(jìn)行測(cè)量和計(jì)算。

1.5.2臨床療效評(píng)價(jià)

在治療前及治療后，使用肝郁型腹型肥胖中醫(yī)證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組觀察對(duì)象進(jìn)行評(píng)分，并計(jì)算改善率(E)，E=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%。將E結(jié)合WC及BMI的改善程度進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。(1)痊愈：E≥80%，同時(shí)符合WC下降至正常標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)和(或)BMI<24 km/m2，否則歸為顯效。(2)顯效：E為60%～<80%，同時(shí)符合WC下降程度≥10 cm和(或)BMI下降程度≥5%，否則歸為有效。(3)有效：E為40%～<60%，同時(shí)符合WC下降程度≥3 cm和(或)BMI下降程度≥2%，否則歸為無(wú)效。(4)無(wú)效：E<40%。

1.5.3腹部脂肪檢測(cè)及內(nèi)臟脂肪指數(shù)(UVI)

采用富尺昌弘法[11]，在治療前及治療后使用超聲波檢測(cè)儀對(duì)兩組觀察對(duì)象進(jìn)行空腹測(cè)量和計(jì)算。操作方法：使用HY260L型超聲檢測(cè)儀，皮下脂肪測(cè)定選取7.4 mHz頻率探頭，腹部?jī)?nèi)臟脂肪測(cè)定選取3.5 mHz頻率探頭。測(cè)定部位包括S1(臍上正中皮下-腹白線距離)、S2(右側(cè)腹部皮下-腹外斜肌前緣距離)、V1(臍上正中腹白線-椎體前緣距離)、V2(右側(cè)腹部腹膜-椎體右緣距離)。UVI=(V1+V2)/(S1+S2)。

1.5.4系統(tǒng)炎癥指數(shù)

在治療前及治療后，兩組觀察對(duì)象空腹抽取靜脈血并進(jìn)行血細(xì)胞分析，計(jì)算中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)及單核細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(MLR)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組腹型肥胖相關(guān)指標(biāo)比較

治療前，兩組體重、BMI及WC比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組體重、BMI、WC均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療后的WC改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；兩組治療后的體重及BMI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組腹型肥胖相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組臨床療效比較

觀察組的總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組臨床療效比較

2.3 兩組腹部脂肪檢測(cè)及UVI結(jié)果比較

兩組治療前的S1、S2、V1、V2、UVI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組S1、S2、V1、V2以及觀察組UVI均有明顯改善(P<0.05)。其中，觀察組治療后的S1、S2、V1、V2改善程度均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組治療后的UVI較治療前下降，對(duì)照組治療后的UVI較治療前升高，兩組治療后的UVI不再進(jìn)行比較。見表5。

表5 兩組腹部脂肪檢測(cè)及UVI結(jié)果比較

2.4 兩組系統(tǒng)炎癥指數(shù)比較

兩組治療前的NLR、MLR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組NLR、MLR改善程度明顯優(yōu)于治療前(P<0.05)；對(duì)照組NLR、MLR與治療前相比無(wú)明顯差異(P>0.05)。見表6。

表6 兩組治療前后系統(tǒng)炎癥指數(shù)

3 討 論

腹部脂肪，尤其腹部?jī)?nèi)臟脂肪的堆積、代謝失常是發(fā)生腹型肥胖的核心機(jī)制，這與祖國(guó)醫(yī)學(xué)中焦主運(yùn)化的觀點(diǎn)不謀而合?！堆C論》曰：“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化”，脾胃運(yùn)化得當(dāng)，主要得益于肝之疏泄有度?！鹅`樞·本臟》云：“肝脆則善病消癉易傷”，指出肝之功能失常,可引起臟腑功能紊亂、代謝異常。因此，肝郁則失于疏泄，脾升胃降不暢，痰瘀膏脂內(nèi)囤于中州，最終發(fā)為腹型肥胖。

基于腹型肥胖肝失疏泄的機(jī)制，在傳統(tǒng)腹部推拿手法基礎(chǔ)上引入“俞募配穴”理論，可針對(duì)肝郁型腹型肥胖進(jìn)行論治?！端貑枴そ鹳F真言論》云：“言人身之陰陽(yáng)，則背為陽(yáng)，腹為陰；言人身之藏腑中陰陽(yáng)，則藏者為陰，腑者為陽(yáng)”，說(shuō)明內(nèi)在的臟腑陰陽(yáng)平衡可以使外在的腹背陰陽(yáng)平衡，身體中正，不隆腹，不駝背。肝居中州，體陰用陽(yáng)，若失疏泄，肝氣不舒，肝之陰陽(yáng)失衡，導(dǎo)致臟腑陰陽(yáng)失衡[12]，繼而外在的腹陰與背陽(yáng)失衡，陰陽(yáng)失于互根，導(dǎo)致背陽(yáng)不守，腹陰兢惶，陰聚于內(nèi)，隆起而肥。因此，肝之俞募穴配合，俞穴舒肝氣，募穴滋肝陰，“從陰引陽(yáng)，從陽(yáng)引陰”，肝氣舒，肝陰足，疏泄有度，內(nèi)外調(diào)達(dá)，正如《難經(jīng)本義》所述“陰陽(yáng)經(jīng)絡(luò)，氣相交貫，臟腑腹背，氣相通應(yīng)”，腹背陰陽(yáng)歸于平衡，腹部不隆，腹部脂肪堆積得到改善。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后的體重、BMI、WC較治療前均有明顯改善(P<0.05)，說(shuō)明兩組治療方法有效；觀察組在治療后的WC改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明本法在腹型肥胖WC的改善上更具針對(duì)性?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“俞募配穴”起效機(jī)制主要為俞穴與背部脊神經(jīng)節(jié)段分布相當(dāng)，募穴與相對(duì)應(yīng)臟腑區(qū)域相當(dāng)，可以更好地改善本臟本經(jīng)之病[13-14]。以肝郁型腹型肥胖中醫(yī)證候評(píng)分結(jié)合BMI、WC進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，觀察組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。在腹部脂肪檢測(cè)及UVI方面，治療后兩組S1、S2、V1、V2及觀察組UVI較治療前均有明顯改善(P<0.05)，其中觀察組治療后的S1、S2、V1、V2改善程度均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，表明觀察組對(duì)腹部?jī)?nèi)臟脂肪的改善程度優(yōu)于對(duì)照組。腹型肥胖人群腹部?jī)?nèi)臟脂肪大量堆積，過(guò)剩的營(yíng)養(yǎng)和能量引起代謝組織細(xì)胞應(yīng)答反應(yīng)，導(dǎo)致慢性低度炎癥[15-17]，炎癥細(xì)胞因子和免疫細(xì)胞持續(xù)浸潤(rùn)且不容易消除。中性粒細(xì)胞體現(xiàn)出吞噬和釋放炎性細(xì)胞因子的先天性免疫特點(diǎn)；單核細(xì)胞作為潛在的炎癥標(biāo)志物，可以反映巨噬細(xì)胞的活躍性；淋巴細(xì)胞是獲得性免疫應(yīng)答的標(biāo)志。在低度炎癥狀態(tài)的外周血液中，前兩者可以表現(xiàn)出升高趨勢(shì)，淋巴細(xì)胞更多地回到淋巴組織而表現(xiàn)出下降趨勢(shì)。因此，NLR、MLR可以更好地反映出機(jī)體免疫反應(yīng)程度。兩者作為易于獲得的指標(biāo)，敏感度高，特異度低，適合用作慢性低度炎癥強(qiáng)度的監(jiān)測(cè)指標(biāo)[18]。本研究中，觀察組治療后的NLR、MLR改善程度均優(yōu)于治療前(P<0.05)。對(duì)照組治療后的NLR、MLR與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)合腹部脂肪檢測(cè)及UVI的結(jié)果推斷，腹部?jī)?nèi)臟脂肪的下降，可以明顯改善機(jī)體低度炎癥狀態(tài)，降低腹型肥胖的風(fēng)險(xiǎn)?！坝崮寂溲ā崩碚擉w現(xiàn)出中醫(yī)經(jīng)典的陰陽(yáng)互根互用特點(diǎn)，NLR、MLR方向相反、動(dòng)態(tài)平衡，也反映出機(jī)體先天性免疫和獲得性免疫之間的緊密關(guān)系，而其是否可作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)“陰陽(yáng)”的一種表達(dá)方法，后續(xù)可進(jìn)一步開展深入探討。

既往文獻(xiàn)有證據(jù)支持腹型肥胖作為針灸療法的有效病種[19-20]，其作用機(jī)制可能包括調(diào)節(jié)胃腸道的蠕動(dòng)，加速排空，改變腸道對(duì)水分的吸收，對(duì)大腦中樞具有一定的調(diào)節(jié)作用，降低食欲，減少攝入。本研究以針灸治療作為兩組觀察對(duì)象的基礎(chǔ)治療，參照《針灸學(xué)》教材制定治療方案，以確保治療有效。本研究中，全部觀察對(duì)象均未出現(xiàn)癥狀加重、暈針等不良反應(yīng)，治療過(guò)程中血壓、心率等生命體征均平穩(wěn)。