全程個案管理模式在乳腺癌保乳日間手術中的應用研究*

余 慧,查慶華,張世瑜,胡琰霞,金 艷,沈逸瀟,王蘇醒,方 瓊△

(1.上海交通大學護理學院，上海 200025；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院護理部，上海 200025)

2020年，乳腺癌位居中國女性癌癥發(fā)病數(shù)第一，死亡順位第四，受到越來越多的關注[1-2]。乳腺癌保乳手術的時間短、切口小、術后出血少、疼痛感較輕、恢復快[3]，不僅保留了乳腺的功能和外形，更極大地改善了患者的生活質量[4]，故保乳率日益提升[5]。我國日間手術合作聯(lián)盟(CASA)將日間手術定義為患者在24 h內入、出院完成的手術或者操作(門診手術除外)，住院時間最長不超過48 h[6]。乳腺癌日間手術流程的安全性與可行性已得到驗證[7-8]。乳腺癌個案管理模式是由專科護士為主導，在入院確診期、圍手術期，以及術后1、3、6個月實施定期專業(yè)指導與患者隨時咨詢相結合的“一對一”個案管理服務[9]。本研究利用日間手術流程的高效性，將個案管理模式延伸至保乳術患者的門診檢查、入院、手術、出院直至院外康復的全流程中，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院門診2020年8月至2021年1月收治的乳腺癌保乳術患者108例作為研究對象，隨機分為日間組、對照組，每組54例。除年齡與工作狀態(tài)外，其他一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。納入標準：(1)確診早期乳腺癌的女性，且知曉疾病診斷；(2)臨床診斷腋窩淋巴結陰性；(3)符合保乳手術指征；(4)可行日間手術；(5)具備正常的書面讀寫和語言溝通能力；(6)自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：有認知、睡眠或精神障礙者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準[(2019)臨倫審第(254)號]。

1.2 方法

1.2.1干預方案的構建

開通門診診斷與檢查的綠色通道，實現(xiàn)多部門通力協(xié)作。2020年4—7月，作者對保乳住院流程各環(huán)節(jié)涉及的部門與業(yè)務活動進行梳理，對醫(yī)務人員、保乳手術患者和家屬分別進行訪談，尋找開展保乳日間可能出現(xiàn)的阻礙因素。通過查閱文獻，參照醫(yī)院乳腺癌保乳手術流程、乳腺良性疾病日間手術流程和乳腺癌個案管理模式，結合保乳日間手術全流程管理團隊(乳腺外科聯(lián)合超聲科、放射科、病理科、手術室和財務科)的意見初步構建方案。課題組邀請12位乳腺癌相關領域的專家，運用頭腦風暴法就方案的流程設置和涉及的業(yè)務內容開展了專家論證會，根據(jù)專家意見結果進行修改，最終擬定《乳腺癌保乳日間手術全程個案管理模式》正式方案。

1.2.2研究設計

1.2.2.1日間組干預方法

門診階段流程：(1)專科護士預約門診檢查套餐，詳細指導流程，并通過微信發(fā)送檢查和穿刺宣教，即時線上解答咨詢信息，獲知患者的診療動態(tài)；(2)?？谱o士根據(jù)醫(yī)生手術日預約床位，及時匯總報告并發(fā)送至主診醫(yī)生，微信通知患者入院時間與流程，組織入院前多學科會診；(3)?？谱o士將會診結果反饋給患者后通知辦理入院，帶入病房與責任護士、床位醫(yī)生、主診醫(yī)生交接。住院階段48 h日間手術流程：第1天責任護士抽空腹血，主診醫(yī)生行術前談話，麻醉醫(yī)師行麻醉評估，手術室護士行術前訪視；第2天進行手術和術后觀察；第3天辦理出院。責任護士負責患者的出入院、圍手術期宣教，告知門診換藥、拆線和復診事宜，發(fā)放?？谱o士名片；?？谱o士提供即時線上咨詢服務，出院后全程管理同對照組。

表1 兩組基本資料與疾病信息比較

1.2.2.2對照組干預方法

門診預約登記住院后等待床位管理人員通知入院流程。入院后，患者完成化驗、檢查和腫塊穿刺；主診醫(yī)生確認報告和病理結果后開始手術流程；責任護士負責出入院、圍手術期、康復宣教和術后常規(guī)監(jiān)測，發(fā)放專科護士名片。出院后專科護士協(xié)助患者進行傷口管理、引流管管理、病理追溯、后續(xù)綜合治療的全程管理，并提供與乳腺癌相關的信息支持。

1.2.3評價指標

1.2.3.1流程耗時

兩組流程耗時的關鍵環(huán)節(jié)包括：等待入院、辦理入院、等待手術、麻醉、手術、麻醉復蘇、術后觀察及全流程。根據(jù)住院信息系統(tǒng)查詢門診就診、出入院和檢查的時間，通過護理信息系統(tǒng)查詢手術全過程時間。

1.2.3.2診療費用

在門急診信息管理系統(tǒng)查詢門診費用清單，日間組費用包括檢查費、手術費和耗材費，對照組僅有檢查費。在住院信息系統(tǒng)查詢兩組的住院相關費用，包括治療費、護理費、檢查費、手術費、藥費、耗材費、其他費用。

1.2.3.3術前焦慮程度

采用焦慮自評量表(SAS)評估焦慮程度，SAS包含20個條目，采用4級評分，可評定患者最近1周焦慮癥狀出現(xiàn)的頻度。所有條目得分相加的粗分乘以1.25，四舍五入取整數(shù)作為標準分。標準分≥50分即存在焦慮癥狀，其中，50～<60分為輕度焦慮，60～<70分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。SAS具有較好的信效度[10]。

1.2.3.4信息接收程度

采用生活質量信息接收評價量表(QLQ-INFO25)評價兩組患者對接收信息的感知程度。QLQ-INFO25包含25個條目。依據(jù)歐洲癌癥研究與治療組織(EORTC)手冊，分別將4個維度(疾病信息、醫(yī)療檢測信息、治療信息、其他服務信息)和8個單項條目的原始得分，通過極差化方法線性轉換成0～100分，作為標準分。經驗證各維度的內部一致性和重測信度均較好[11]。量表總分和各維度得分越高，表示患者接收的信息越多。

1.2.4資料收集方法

患者知情同意后，作者于手術日術前發(fā)放SAS，于出院前發(fā)放QLQ-INFO25，由患者自行填寫，問卷當場回收。兩組問卷有效回收率均為100%。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 兩組全流程各環(huán)節(jié)耗時比較

日間組在等待手術、術后觀察和全流程的耗時少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組全流程各環(huán)節(jié)耗時比較(min)

2.2 兩組診療費用比較

與對照組比較，日間組的住院費用較低，而檢查費、耗材費和門診費用較高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組的全流程費用比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組全流程費用比較(元)

2.3 兩組術前焦慮得分比較

日間組術前SAS評分為(52.15±2.89)分，明顯低于對照組的(57.96±4.07)分(P<0.001)，兩組均屬為輕度焦慮。

2.4 兩組信息接收得分比較

日間組的QLQ-INFO25評分和治療信息維度得分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組QLQ-INFO25評分比較(分)

3 討 論

基于日間流程的全程個案管理模式提高了保乳手術的流程效率。日間流程作為一種“短、頻、快”的新型醫(yī)療服務模式，可為保乳術患者簡化就醫(yī)流程，縮短手術等待時間，使醫(yī)患供需不足、衛(wèi)生資源緊張等問題得到適度緩解，而全程個案管理模式可以為初步確診的門診患者提供必要的檢查宣教、流程指引及全程診療協(xié)助，幫助患者盡早接受手術治療，提高保乳手術的流程效率。本研究結果顯示，兩組的等待入院時間無明顯差異，而日間組在此期間已完成術前檢查與報告篩查，入院即進入手術流程；對照組在入院后開始檢查、等待報告，因此等待手術時間被顯著拉長。雖然日間組的術后觀察時間相對較短，但兩組出院后均未出現(xiàn)并發(fā)癥或意外再入院情況，表明保乳日間手術流程的醫(yī)療療效、安全性與常規(guī)住院相當。黃健東等[12]已論證，乳房切除術和腋清患者行日間手術后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，安全可行。

全程個案管理模式充分發(fā)揮門診術前篩查職能，降低住院費用。患者需要在門診階段完成術前檢查套餐，包括心電圖、胸部計算機斷層掃描(CT)、乳腺超聲、腹部超聲、乳腺磁共振成像(MRI)、鉬靶、腫塊穿刺活檢、核酸檢測等，上海醫(yī)保的門診支付比例高于住院醫(yī)保，會提高檢查費、耗材費和門診費用比例，而日間組的住院費用和全流程費用更低。這與相關報道中日間手術組的總醫(yī)療費用相對于常規(guī)手術組較低一致[13]。在門診盡早完成術前篩查會使患者的工作和生活相對更便捷。從患者基本信息中可見，年輕、在職的患者對配備一對一個案管理專科護士的日間流程接受度更高，可能對門診支付比例小幅上升不太介意。

全程個案管理模式一定程度上減輕了患者的術前焦慮。研究表明，對治療、疾病、檢查、康復等方面信息的缺乏可能進一步加重患者焦慮、恐懼程度，而針對性的信息支持能夠有效緩解這類負性情緒,提高患者應對癌癥的信心與能力[14]。在對照組的質性資料中發(fā)現(xiàn)，大部分患者在等待入院期間感到焦慮與焦急，在術前對未知的檢查結果感到恐懼，對手術的療效和預后表示擔憂。反觀日間組，患者自就診起已獲得專業(yè)、準確、便捷的咨詢途徑，直至出院后?？谱o士仍然持續(xù)對患者的術后病理追溯、并發(fā)癥防治、后續(xù)治療與隨訪進行一對一全程管理，與全流程相關的信息需求均被盡可能地滿足。本研究結果顯示，日間組SAS評分低于對照組，這也提示應用全程個案管理模式的日間手術流程在減輕患者術前焦慮方面具有一定優(yōu)勢。

全程個案管理模式提高了患者的信息接收水平。隨著手術流轉加快，醫(yī)生工作負荷增加，醫(yī)患溝通時間不斷受到擠壓，可能造成患者信息接收不足。此外，不同年齡、文化程度、個體需求和家庭背景也會影響個體的信息接收程度[15]。日間組QLQ-INFO25評分較高，表明實施全程個案管理模式能夠有效發(fā)揮?？谱o士的角色功能，增加護患溝通，通過面對面宣教、微信咨詢、電話隨訪等形式為乳腺癌患者和家屬提供個體化的信息與支持服務。尤其在醫(yī)療性治療相關信息、治療的預期獲益、治療對社交和家庭生活的影響、疾病的發(fā)展程度、其他來自醫(yī)院以外的幫助及不同的治療場所等方面的信息，具有顯著的支持效果。

基于日間手術流程的全程個案管理模式為保乳手術患者開辟了精準化、高效化診療的綠色通道，縮短了住院時間，減少了住院費用。以專科護士為主導，從門診開始為患者實施全程化個案管理，可以降低術前焦慮水平，增加患者對信息的接收量，具有較高的臨床應用價值。該模式不僅能為患者提供全方位個體化的優(yōu)質服務，改善診療全程體驗，還驗證了乳腺癌保乳日間手術流程的專業(yè)性、有效性和安全性。此后的研究可以考慮進一步優(yōu)化該模式，在不同的專科領域進行推廣應用，為臨床提供更多證據(jù)參考。